Проблема ВИЧ/СПИД: новые требования к организации работы и усилению ее кадрового компонента (Д.В. Пивень, Г.В. Ленок, "Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2007 г.)

Проблема ВИЧ/СПИД: новые требования к организации работы
и усилению ее кадрового компонента

В последние годы вектор интересов в деятельности организаторов здравоохранения направлен на традиционно больные вопросы отрасли: определение оптимального соотношения объемов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи; повышение эффективности использования ресурсов; совершенствование организации деятельности первичного звена и т.п. Все это, безусловно, нужно, но, к сожалению, за пределами внимания специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения остается еще масса вопросов.

Например, с одной стороны, принципы организации работы абсолютного большинства медицинских служб не пересматривались с советских времен и, мягко говоря, устарели. В тоже время, с другой стороны, появились новые многокомпонентные службы, затрагивающие интересы каждого специалиста отрасли, призванные обеспечить координацию деятельности по "своему" направлению самых разных медицинских структур, но при этом, испытывающие значительные проблемы в обеспечении эффективного управления и как следствие этого в достижении качественных результатов.

Ярким примером в этом отношении как раз и является служба ВИЧ/СПИД. На наш взгляд относить к компонентам указанной службы только соответствующие центры значит совершенно неоправданно сужать ее роль и масштабы. Предвидим возражения, что уж такой проблемой как ВИЧ/СПИД в нашей стране кроме центров ВИЧ/СПИД занимается достаточно много учреждений и организаций. Это и Роспотребнадзор, и инфекционные больницы, отделения, кабинеты, и госпитальные эпидемиологи, и образовательные медицинские учреждения, и многочисленные международные и общественные организации. Так же во многих субъектах федерации при региональных администрациях созданы соответствующие координационные советы. Кроме того, в стране на протяжении многих лет реализуются федеральная, региональные и муниципальные целевые медицинские программы по ВИЧ/СПИД, а нормативно-правовое регулирование по данной проблеме осуществляется в рамках специального федерального закона. Однако на наш взгляд сохраняющаяся напряженность ситуации с распространением ВИЧ/СПИД позволяет говорить о том, что всего этого явно недостаточно.

В этой связи естественно возникает вопрос о выявлении наиболее уязвимых направлений в организации работы по диагностике, лечению и предупреждению распространения ВИЧ-инфекции.

Прежде всего, не стоит забывать, что наши знания о данной инфекции все-таки пока весьма ограниченны. Нисколько, не умаляя значимости уже имеющейся информации, полученной в ходе активно проводимых научных исследований и анализа практической деятельности, рискнем предположить, что за какие-то 30 лет, в течение которых в мире, а в отечественном здравоохранении еще позднее, стали плотно заниматься ВИЧ/СПИД, на многие вопросы в части диагностики, профилактики и лечения этой инфекции еще предстоит ответить.

Во многом это касается и эпидемиологии ВИЧ/СПИД, где вопросов так же пока еще больше, чем ответов. Ярким примером в данном случае может быть характеристика ситуации с распространением ВИЧ/СПИД в Российской Федерации. Уже на протяжении около 10 лет лидерами по количеству ВИЧ-инфицированных в стране стабильно является ряд регионов: Иркутская область, Москва, С.-Петербург, Калининградская область. Существующие объяснения, почему именно эти, а не другие регионы лидируют в распространении ВИЧ, уже стали стандартными и сводятся в основном к тому, что в свое время вирус попал в среду "инъекционных" наркоманов, а это и обусловило в свою очередь развитие эпидемии в указанных субъектах федерации. Подчеркнем, что никто со счетов данный фактор сбрасывать не собирается. В тоже время возникает ряд вопросов, внятных ответов на которые пока никто не дал: "Почему в других субъектах федерации, граничащих с указанными выше регионами и имеющими во многом схожие, а иногда и еще более худшие социально-экономические условия, количество ВИЧ-инфицированных порой значительно меньше? Почему состав регионов-лидеров по ВИЧ/СПИД в стране практически не изменился за последние 8 лет?". Согласитесь, что административные границы между субъектами федерации РФ пока не перекрыты специальными санитарными кордонами и ВИЧ-инфицированные наркоманы их спокойно пересекают, в том числе и для общения с "коллегами" по употреблению наркотиков. В этой связи вероятно настало время изменить и саму постановку вопроса: "Не почему много ВИЧ/СПИД в тех или иных регионах, а почему удивительно мало там, где имеется схожая социально-экономическая ситуация и другие аналогичные проблемы?". Не исключено, что ответ на этот вопрос даст больше результатов.

Обратим внимание читателя и на других, на наш взгляд тоже проблемных, разделах организации работы по диагностике, лечению и предупреждению распространения ВИЧ-инфекции. Как уже было отмечено выше, в решении этой задачи участвуют достаточно многочисленные силы и средства отечественного здравоохранения. В тоже время не может не вызывать удивления тот факт, что до настоящего времени отсутствует единый отраслевой документ, четко определяющий задачи по проблеме ВИЧ/СПИД с учетом:

- этапности медицинской помощи;

- участия в ее решении врачей практически всех специальностей;

- сложности и многогранности работы по подготовке и повышению квалификации кадров.

Следует отметить, что указанные задачи должны быть, прежде всего, поставлены перед органами управления здравоохранением всех уровней. Основная координирующая роль в работе по предупреждению распространения ВИЧ на уровне субъекта федерации должна принадлежать соответствующему органу управления здравоохранением. Это особенно важно при отсутствии в отрасли прямой властной и финансовой вертикали, ведь координировать необходимо не только деятельность подчиненных государственных региональных учреждений, но и муниципального здравоохранения, а так же федеральных медицинских учреждений, расположенных на территории субъекта РФ. Кроме того, именно на уровне регионального органа управления здравоохранения должны формироваться наиболее эффективные направления взаимодействия по проблеме ВИЧ/СПИД с Роспотребнадзором, Росздравнадзором, образовательными медицинскими учреждениями, ведомственными медицинскими службами, международными и общественными организациями, а так же органами внутренних дел, образования, молодежными организациями. Очевидно, что указанную работу целесообразно подробно отражать в соответствующих планах регионального здравоохранения.

В свою очередь региональные центры СПИД должны являться основными инструментами в реализации сформированной с их активным участием политики в субъекте федерации по предупреждению распространения ВИЧ/СПИД. К сожалению, до настоящего времени во многих регионах распространено мнение о том, что политику по противодействию ВИЧ/СПИД формируют исключительно соответствующие центры. Считаем, что такие подходы, особенно в условиях проводимой сейчас активной работы по совершенствованию разграничения полномочий между субъектами федерации и муниципальными образованиями, не обеспечат повышения эффективности деятельности отрасли по диагностике, лечению и профилактике ВИЧ/СПИД.

Учитывая значимость вопроса, кратко остановимся на теме разграничения полномочий в сфере здравоохранения и возможности при этом повышения эффективности работы по проблеме ВИЧ/СПИД. Как известно в соответствии с изменениями от 22.08.2004 г., внесенными в федеральный законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" финансовое обеспечение мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции не отнесено к полномочиям муниципальных образований. В свою очередь хорошо известно, что указанные мероприятия - весьма широкое понятие, включающее в себя не только диагностику и лечение, но и профилактику, и проведение постоянной кадровой работы по данной проблеме. Так же хорошо известно и то, что основная деятельность по своевременному выявлению ВИЧ/СПИД, а так же по предупреждению распространения данной инфекции осуществляется на уровне муниципального здравоохранения.

Однако, к сожалению, отмеченное выше хорошо известно всем, кроме авторов поправок к закону о предупреждении распространения ВИЧ/СПИД. Кто-то может возразить, что принятие указанных поправок пока не привело к каким-либо драматичным последствиям в части организации помощи при ВИЧ/СПИД, тем более, что в последние два года обеспечение антиретровирусными препаратами пациентов с ВИЧ/СПИД стало еще и одним из направлений приоритетного национального проекта "Здоровье". То, что началось дополнительное обеспечение регионов антиретровирусными препаратами - явление, безусловно, положительное. Но и то, что драматические последствия от поспешно принятых выше поправок уже есть тоже факт. В чем же заключаются эти драматические последствия? Постараемся назвать хотя бы некоторые.

1. Организаторы здравоохранения региональных органов управления сегодня заняты не столько формированием и совершенствованием региональной политики по ВИЧ/СПИД, учитывающей особенности "своего" субъекта федерации, а столько тем как приспособить действующую систему предупреждения распространения при ВИЧ/СПИД к новым требованиям законодательства, не развалив при этом то, что есть, и не потеряв суммарных объемов финансирования мероприятий по ВИЧ/СПИД в регионе.

2. В муниципальных образованиях интерес к любым формам ресурсной поддержки медицинской помощи при ВИЧ/СПИД (а так же при туберкулезе, наркологических и дерматовенерологических, т.е. "смежных" заболеваниях) быстро угасает. Это угасание активно стимулируются органами КРУ, контрольно-счетной палаты, прокуратурой, бдительно контролирующими целевое использование бюджетных средств в строгом соответствии с действующим законодательством, какими бы абсурдными с профессиональной медицинской точки зрения ни были его отдельные положения. Ведь сегодня любая муниципальная программа по проблеме ВИЧ/СПИД оказалась вне правового поля и может рассматриваться (и кое-где уже рассматривается) соответствующими органами как нецелевое использование средств муниципального бюджета.

3. Еще менее скоординированным в системе управления медицинской помощью при ВИЧ/СПИД становится один и без того наиболее проблемных вопросов - кадровая работа. В первую очередь это касается постоянное взаимодействия со специалистами первичного звена в части повышения их квалификации по вопросам ВИЧ/СЧПИД.

4. На муниципальном уровне работа по диагностике, лечению, предупреждению распространения ВИЧ/СПИД, равно как и все другие формы, связанной с этим медицинской деятельности может стать лигитимной лишь в том случае, если муниципальному здравоохранению от субъекта федерации будут делегированы соответствующие полномочия с необходимым для их реализации ресурсным обеспечением. Проведение этой работы, направленной (и это следует подчеркнуть) не на улучшение, а только на сохранение существующего положения, требующей значительного времени, а так же больших объемов финансовых средств, которых нет даже в самодостаточных субъектах РФ, уже полным ходом началось на региональном уровне. Жаль только, что эти огромные усилия сконцентрированы не на развитии, а на выживании такой сложной и многокомпонентной службы как служба ВИЧ/СПИД.

5. Ситуация, когда на региональном и муниципальном уровне имеются серьезные проблемы в сфере разделения полномочий в части ВИЧ/СПИД, не только не способствует обеспечению преемственности с медицинскими учреждениями федерального подчинения, работающими по данному направлению, а скорее наоборот усиливает их организационную изоляцию и ослабляет методическую роль.

Очевидно, что весьма неоднозначный и противоречивый поиск оптимального разделения полномочий в части организации оказания медицинской помощи и при ВИЧ/СПИД и при других социально-значимых заболеваниях будет продолжаться в отечественном здравоохранении еще не один год.

Не хочется выглядеть пессимистами, но трудно предположить, что у представителей федеральных органов исполнительной и законодательной власти в ближайшее время появится желание сделать наше законодательство в части разделения полномочий в сфере здравоохранения более гибким. Например, в соответствующем разделе ФЗ-131 (закон о местном самоуправлении) было бы логично записать, что в рамках первичной медико-санитарной помощи, организация работы по выявлению и предупреждению распространения социально-значимых заболеваний с проведением специалистами первичного звена необходимых мероприятий относится к компетенции муниципальной власти. Объяснения этому на наш взгляд достаточно простые.

Во-первых, как показывает формирующаяся в здравоохранении, начиная с 2004 года нормативно-правовая база, с высоты федерального уровня зачастую невидно специфики и особенностей деятельности учреждений здравоохранения субъекта федерации и учреждений здравоохранения муниципальных образований. Во-вторых, в соответствии с действующим законодательством собственные проблемы субъекты федерации и муниципальные образования должны финансировать сами, а не федеральный бюджет, который и без того много дает по национальному проекту "Здоровье", вот пусть сами и разбираются. Все это напрямую касается и вопросов ВИЧ/СПИД.

В этой связи на фоне имеющихся противоречий значительно возрастает роль кадровой работы по вопросам диагностики, лечения и предупреждения распространения ВИЧ/СПИД. Именно кадровая работа в первую очередь может и должна стать сквозным направлением деятельности, обеспечивающим преемственность и этапность медицинской помощи по данной проблеме.

В тоже время для того, чтобы обеспечить эффективную деятельность по подготовке и повышению квалификации медицинских кадров, а также их рациональное использование по ВИЧ/СПИД следует выделять ряд важных особенностей, на которые необходимо обратить внимание.

- Проблема ВИЧ/СПИД касается представителей всех медицинских специальностей и соответственно требуется постоянная массовая их подготовка. Указанная подготовка в свою очередь должна учитывать специфику профессиональной деятельности медицинских работников различных специальностей.

- Сегодня на образовательном поле по проблеме ВИЧ/СПИД работают федеральный, окружные и региональные центры СПИД, медицинские образовательные учреждения (ВУЗы, учреждения последипломного образования) в лице кафедр инфекционных болезней и эпидемиологии, медицинские училища, многочисленные международные и общественные организация. Следует отметить, что деятельность всех указанных структур крайне слабо скоординирована между собой.

- В системе последипломного образования в рамках циклов общего и тематического усовершенствования врачей на проблему ВИЧ/СПИД выделено только 6 обязательных часов.

- Во многих регионах очевидно недопустимое дистанцирование в работе по подготовке кадров между центрами СПИД и кафедрами образовательных медицинских учреждений, причем нередко это происходит в силу достаточно пассивной позиции последних.

- В субъектах федерации и на муниципальном уровне, как правило, отсутствуют планы кадровой работы по проблеме ВИЧ/СПИД. Таким образом, во многих регионах нет четко оформленного важнейшего элемента государственной политики по проблеме противодействия ВИЧ/СПИД.

- В здравоохранении Российской Федерации пока нет отраслевого документа, определяющего формы, направления и компоненты единой государственной политики по выявлению, лечению и предупреждению распространения ВИЧ/СПИД, не раскрыты сложные механизмы кадровой работы по данной теме, учитывающие этапность, особенности управления и финансирования отечественного здравоохранения в современных условиях. Таким документом вполне мог бы стать соответствующий новый закон, необходимость в разработке которого давно назрела, либо, как минимум отраслевая концепция, утвержденная на уровне Минздравсоцразвития РФ.

В качестве интересного опыта по обеспечению координации кадровой работы по проблеме ВИЧ/СПИД можно привести совещание-семинар "Повышение квалификации медицинских кадров Сибирского Федерального округа по проблеме ВИЧ/СПИД", которое состоялось на базе Иркутского государственного института усовершенствования врачей в мае 2006 года. Данное мероприятие было проведено по согласованию с Минздравсоцразвития РФ в рамках Координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения Сибирского Федерального округа (СФО) при активной поддержке Представительства ВОЗ в России, а именно проекта ВОЗ "Контроль и профилактика ВИЧ/СПИД в РФ. Фаза II".

Основной целью совещания-семинара явилась разработка и обсуждение проектов образовательных программ по ВИЧ/СПИД для врачей различных специальностей (терапевтов, хирургов, педиатров, эпидемиологов др.). В работе указанного мероприятия приняли участие ведущие специалисты центров ВИЧ/СПИД и кафедр инфекционных болезней и эпидемиологии медицинских ВУЗов СФО. Следует отметить, что уже сама подготовка к данному совещанию явилась началом активной работы по координации действий. Так специалистами Иркутского государственного института усовершенствования врачей, Департамента здравоохранения Иркутской области, Иркутского областного центра СПИД, Иркутского государственного медицинского университета были подготовлены стартовые (для обсуждения) варианты образовательных программ по ВИЧ/СПИД, а так же проведено анкетирование по данной проблеме среди центров СПИД и образовательных медицинских учреждений СФО с целью изучения состояния вопроса по повышению квалификации кадров и выработке предложений по наиболее оптимальным вариантам его решения.

Все это обусловило интересное и, теперь уже можно сказать эффективное, обсуждение проблемы повышения квалификации медицинских кадров по ВИЧ/СПИД непосредственно на совещании-семинаре. В результате коллегиального рассмотрения были разработаны учебные программы краткосрочных 3-5 дневных образовательных семинаров для врачей указанных выше специальностей, учитывающие специфику их профессиональной деятельности. В течение 2006-2007 учебного года в соответствии с указанными программами кафедрой инфекционных болезней Иркутского ГИУВа проведен ряд учебных семинаров для врачей терапевтов и педиатров. В итоге на наш взгляд проведение указанных мероприятий не только явилось стимулом в развитии профессионального интереса к проблеме ВИЧ/СПИД у врачей данных специальностей, но и стало важным элементом в формировании соответствующего регионального компонента кадровой политики.

В заключении хотелось бы отметить, что вопросы координации взаимодействия всех заинтересованных структур по проблеме ВИЧ/СПИД, обеспечения этапности медицинской помощи при данной инфекции сегодня требуют не просто пристального внимания со стороны региональных органов управления здравоохранения, а выработки принципиально новых организационных подходов, прежде всего, учитывающих динамично меняющуюся ситуацию с распространением ВИЧ/СПИД, новые организационно-правовые условия деятельности отрасли, а так же приоритет кадровой работы с самым широким кругом специалистов.

Д.В. Пивень,

д.м.н.,

зав. кафедрой общественного здоровья

и здравоохранения Иркутского ГИУВа

Г.В. Ленок,

к.м.н.,

зав. кафедрой инфекционных болезней

Иркутского ГИУВа

"Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2007 г.