Внедрение общей врачебной практики - инновационный процесс в муниципальном здравоохранении (Б.В. Агафонов, В.П. Чуднов, "Главврач", N 11, ноябрь 2007 г.)

Внедрение общей врачебной практики - инновационный процесс в
муниципальном здравоохранении

Стратегическая важность первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) делает ее одним из приоритетных направлений реформирования системы здравоохранения. Речь идет о внедрении новой организационной системы ПМСП, позволяющей повысить ее эффективность и соответствующей закономерностям развития этой системы на данном этапе. Эта реформа должна рассматриваться как инновационный процесс, в ходе которого организация общей врачебной практики (ОВП) вызревает от идеи до конкретного результата и не заканчивается внедрением. По мере распространения ОВП она совершенствуется, делается более эффективной, приобретает новые качества.

Фундаментальными свойствами проводимых преобразований являются:

1) качественный характер изменений ПМСП. ОВП призвана оказать наибольшее влияние на результаты ее функционирования. В то же время эти изменения затрагивают механизмы взаимоотношений медперсонала с системой здравоохранения и поэтому являются достаточно сложными;

2) целенаправленность изменений. Реформа направлена на достижение конкретного результата, который оправдывает ее проведение. Она преследует цель повышения эффективности ПМСП.

Изменение способа оказания ПМСП требует адекватных изменений методов управления, которое играет системообразующую роль в функционировании ПМСП. Управленческие нововведения представляют собой единый процесс, состоящий из этапов разработки, внедрения и реализации. Согласованность этих этапов оказывает существенное влияние на конечный результат.

Внедрение ОВП должно быть согласовано с процессом функционирования участковой службы. При организации ОВП необходимо обеспечить баланс старого и нового, при котором внедряемые ОВП не будут отрицательно влиять на достижение целей ПМСП. Реформирование ПМСП имеет сложную структуру и затрагивает различные компоненты административной деятельности, которые должны тщательно анализироваться и учитываться в процессе управления инновациями в органах управления. Поддержка со стороны руководителей муниципальных образований имеет решающее значение. Процесс подготовки и реализации нововведений должен быть внутренне согласован. Необходимо определить единые для всех задачи, общий для всех лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и их структурных подразделений план реформирования ПМСП.

Результативность внедрения ОВП пропорциональна заинтересованности и участию руководящего звена учреждения в инновационном процессе. Позиция руководства ЛПУ может как увеличивать полезный эффект проводимых изменений, так и свести на нет усилия по внедрению новшеств. Чрезвычайно важна поддержка педиатров, терапевтов, акушеров-гинекологов и, конечно, узких специалистов. Руководящий персонал муниципального органа управления здравоохранением должен быть достаточно компетентным, чтобы понимать и поощрять внедрение ОВП. Эффективность этой реформы зависит от финансовых, организационных, информационных, психологических факторов. Базовым условием осуществления управления реформированием является его организационное закрепление за конкретной группой исполнителей.

Успешность исполнения указанной функции достигается при соблюдении следующих условий:

- назначение ответственных за исполнением мероприятий программы реформирования в ЛПУ и органах управления позволяет сконцентрировать усилия специалистов и ресурсы для решения управленческих проблем и задач конкретного типа;

- создание специального органа управления по разработке и реализации реформы означает, что соответствующая функция включена в существующую систему управления здравоохранением и общую систему муниципального управления. Следовательно, на исполнение данной функции распространяются формальные и неформальные правила организации системы административно-распорядительной деятельности местного органа власти;

- образование специального органа управления реформой ПМСП обеспечивает централизацию управленческих усилий;

- официальное утверждение ответственных за управлением мероприятиями реформы обеспечивает стабильность функционирования органа управления реформой в условиях бюрократической организации. Для этого необходимо подготовить соответствующие документы, регламентирующие статус и функции органа управления реформой, который должен занимать соответствующее положение в организационной структуре муниципального управления здравоохранением. В системе муниципального управления целесообразно организовать Координационный совет (комиссию) по управлению реформой ПМСП, представляющий собой целевую группу компетентных работников, ответственных за определение задач организационных изменений и разработку программы и планов по реализации реформы. Для выполнения возложенных на Координационный совет функций ему должны быть делегированы специальные полномочия. Подготовка и реализация реформы ПМСП требует концентрации ресурсов муниципального здравоохранения и затрагивает работу практически всех ЛПУ.

Координационный совет функционирует эффективно, если обладает рядом полномочий: правом самостоятельно готовить решения в пределах компетенции; координировать работу ЛПУ и структурных подразделений в процессе реформы; контролировать исполнение принятых решений.

Особое значение имеет принцип формирования состава Совета. Председателем Совета должен быть заместитель главы муниципального образования, курирующий здравоохранение. Постоянными членами Совета назначаются руководители органа управления здравоохранением, руководители ЛПУ, главные специалисты. Это позволяет включить руководящий персонал в процесс планирования изменений. Коллективное обсуждение проекта задач, мероприятий и методов административной деятельности обеспечивает согласование позиций заинтересованных сторон разработчиков и исполнителей программы реформирования.

Результатом обсуждения вопросов повестки дня заседаний Совета является решение по следующим вопросам: цели и задачи мероприятий реформирования; предмет и масштаб изменений; бюджет и временные рамки процесса реформирования.

Для проведения экспертной оценки проектов решений целесообразно привлекать к участию в заседаниях Совета представителей вышестоящих организаций, ученых, а также уже имеющих опыт реформирования специалистов. Периодичность заседаний зависит от уровня управления, интенсивности работы Совета и сложности решаемых проблем.

Определенное место в структуре организации управленческой деятельности по реформированию занимают объекты реформы - ЛПУ и структурные подразделения, оказывающие ПМСП. Выбор объектов реформы не может быть произвольным, он основывается на оценке и анализе фактического состояния и необходимости реформирования. От конкретного объекта реформирования зависит содержание планируемых организационных изменений. К ним относятся цели, задачи, структура, технология, персонал.

Цели и задачи реформы ПМСП на муниципальном уровне закрепляются и регулируются нормативно-правовыми актами и решениями вышестоящих органов. К ним относятся: целевые программы, постановления и распоряжения главы района, приказы Управления здравоохранением, приказы и распоряжения вышестоящих органов управления здравоохранением.

Изменения структуры объектов реформы (ЛПУ, оказывающие ПМСП) и внутренней организации должны соответствовать задачам и условиям лицензирования ОВП. Каждому набору функций (модели) ОВП соответствует определенный тип структуры, которая зависит от объемов помощи, сложности, интенсивности, эффективности деятельности, наличных ресурсов. Предметом управления служит рациональный выбор структуры (модели) ОВП с учетом возможностей здравоохранения и перспектив дальнейшего развития.

Технология деятельности ОВП состоит из способов и методов реализации задач врачей общей практики (ВОП). Эффективность реализации функций ВОП зависит от того, насколько рационально организован процесс исполнения. Изменения объемов помощи, алгоритма выполнения функций составляют содержание нововведений в сфере технологий ОВП. Способы и методы деятельности ВОП требуют постоянной оценки по критериям надежности, доступности, эффективности и экономичности. Чтобы приблизить технологии деятельности ВОП к желаемому состоянию, необходимо определить, насколько оправдан принятый порядок оказания ПМСП, насколько эффективны применяемые методы и способы. Планирование и разработка технологии работы ВОП составляет основу управленческой деятельности органов управления и имеет наибольший полезный эффект.

Медицинский персонал является самым динамичным объектом реформы, его деятельность нельзя заменить никакой технической оснащенностью, никакими управленческими решениями. Темпы и качество проводимых изменений напрямую зависят от компетентности врачей и медицинских сестер, их стремления повышать результативность своего труда. Основным объектом изменений служит механизм профессиональной подготовки и переподготовки кадров, система непрерывного обучения, повышение мотивации и стимулов к работе в новых условиях.

Большое значение, особенно на подготовительном этапе реформы, имеет диагностика инновационного климата в системе здравоохранения. Для проведения диагностики инновационного климата органу управления необходимо применять все доступные средства сбора и анализа эмпирической информации. К ним относятся анализ документов, опрос, эксперимент.

Анализ документов предполагает сбор и обобщение информации, закрепленной в официальных документах, регулирующих деятельность ЛПУ. Отобранные для анализа организационно-распорядительные документы (отчеты, первичная документация, штаты, приказы и т.д.) должны показать уровень организации лечебно-диагностической работы, в т.ч. состояние ПМСП и степень готовности к реформированию, подготовленность персонала, выбор модели ОВП для конкретных ЛПУ, следование установленным нормам и правилам при проведении реформы. Анализ документов дает как количественные, так и качественные сведения о состоянии инновационного климата учреждения.

Опрос дает возможность получить картину индивидуальных и групповых мнений медицинского персонала по поводу перспектив проведения реформы в учреждении. Опрос может проводиться в форме интервью и анкетирования. В первом случае фиксируются устные ответы респондентов на заданные вопросы. Вопросник для интервью составляется таким образом, чтобы можно было получить однозначное высказывание работников об их отношении к проводимым реформам. Во втором случае респонденты дают ответы на вопросы специальной анкеты в соответствии с предложенными вариантами ответов. Все полученные в ходе опроса данные обобщаются и представляются в табличной или графической форме.

Наибольшее накопление качественной информации происходит при использовании метода эксперимента. Основным условием проведения организационно-диагностического эксперимента является наличие контрольного объекта. Для эксперимента выбирается пилотное ЛПУ, его структурное подразделение или вновь созданная для этих целей структура.

Проведение эксперимента состоит из следующих процедур: создания экспериментальной ситуации, модели ОВП; изменения состояния экспериментального (пилотного) ЛПУ и контрольного сравнения результатов; анализа полученных данных, подготовки выводов и рекомендаций.

Процесс организации управления реформой ПМСП определяется задачами, которые необходимо решить в ходе реформы, и складывается из следующих этапов:

- реформирование организационной среды внедрения ОВП;

- методическое обеспечение;

- мониторинг инновационного процесса.

На первом этапе необходимо сформировать орган управления реформой и подготовить необходимые организационные условия для успешного внедрения ОВП. На этом этапе выполняются следующие мероприятия: создание Координационного совета; подготовка управленческого и медицинского персонала к внедрению ОВП; информационно-аналитическое и материально-техническое обеспечение.

Для выполнения первой операции необходимо подготовить положение о Совете, в котором регламентируются функции, полномочия и организация его работы. Совет считается образованным и приступает к работе с момента издания приказа (постановления, распоряжения) руководителя органа управления. Для выполнения второй операции следует провести обучение медицинского персонала, а третьей - накопить необходимый объем информации, создать материальную и финансовую базу для начала реализации реформы.

На втором этапе выполняются следующие мероприятия:

- разработка программы диагностического исследования (сбор и анализ информации о состоянии ПМСП, инновационного климата в ЛПУ);

- разработка целевой программы внедрения ОВП в систему ПМСП;

- разработка механизма реализации целевой программы.

В программе фиксируется состав мероприятий, ответственные исполнители, порядок ресурсного обеспечения, график реализации реформы. С момента утверждения программы она приобретает обязательный характер и подлежит исполнению.

На третьем этапе требуется организовать текущий контроль за выполнением мероприятий программы. Для этого осуществляется организация обратной связи и оценка результатов внедрения ОВП.

Для выполнения первой операции важно систематически собирать информацию о ходе внедрения ОВП, о том, как реагирует на это коллектив. Ответственные за реализацию программы должностные лица должны быть готовы к конструктивной критике со стороны непосредственных исполнителей и стимулировать оценочные суждения о результативности и эффективности внедрения ОВП, наличии слабых мест в ее реализации.

Для выполнения второй операции необходимо оценить эффективность реформы, чтобы определить, насколько достигнута ее цель. Выделяются условия и факторы, которые отрицательно влияли на реализацию реформы. На основе данных анализа результатов внедрения ОВП вносятся изменения в программу и текущее планирование, а также в управленческие решения с целью повышения их эффективности.

На основе вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

1. Организация управленческой инновации - внедрение ОВП в систему ПМСП - является технологией деятельности органа управления муниципального здравоохранения. Основные свойства этой инновации - ее качественный характер, целенаправленность, новизна способа оказания медицинской помощи. Проведение реформы сталкивается с проблемами объективного и субъективного характера (противоречие старой участковой системы и новой службы ОВП, сложность, комплексность, ограниченность ресурсов, недостаточная профессиональная подготовка медицинского персонала, низкий уровень интеграции теории и практики).

2. Повысить эффективность процесса внедрения ОВП позволяет знание и соблюдение общих принципов (управляемости, системности) и технологических принципов (внедрение ОВП должно быть согласовано с процессом функционирования реформируемой участковой службы, оно требует учета многих аспектов управленческой деятельности, заинтересованности и участия руководства, главных врачей, ведущих специалистов, предполагает достаточное нормативное, методическое, материальное, финансовое и кадровое обеспечение).

3. Базовым условием осуществления функции организации управления реформированием является ее организационное закрепление за конкретной группой компетентных специалистов (Координационным советом, рабочей группой, комиссией).

4. Эффективность управления реформой достигается с помощью специальных методов. Основными из них являются диагностика инновационного климата и интенсификация инновационного процесса. В свою очередь, диагностика проводится с применением методов анализа документов, наблюдения, опроса, эксперимента. Эффективным средством интенсификации инновационного процесса является инновационный эксперимент - выбор модели ОВП по результатам работы экспериментального (пилотного) ЛПУ.

Б.В. Агафонов,

В.П. Чуднов,

ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

"Главврач", N 11, ноябрь 2007 г.