Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, прибывшему в РФ в порядке, не требующем получения визы

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства РФ от 23 января 2007 г. N 42 настоящее постановление дополнено приложением

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение
к постановлению Правительства РФ
от 1 ноября 2002 г. N 789

 

                                Заявление
  о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину,
   прибывшему в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения
                                 визы*(1)
_________________________________________________________________________
 (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

 

 Регистрационный     номер_______________________________________________
                           (заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

/---------------------------------------------------\        /------------\
|Разрешение на временное проживание выдано          |        |            |
|Начальник _____________________________________    |        |   Место    |
|          (наименование территориального органа    |        |    для     |
|            Федеральной миграционной службы)       |        | фотографии |
|_____________________ _________ ___________________|        |            |
|(специальное звание)  (подпись) (фамилия, инициалы)|        |            |
|                                                   |        |(35 х 45 мм)|
|"___"__________ 20 __ г. М.П.*(2)                  |М.П.*(2)|            |
\---------------------------------------------------/        \------------/

 

     Прошу выдать мне разрешение на временное  проживание  в   Российской
Федерации.
     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением, _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                           Сведения о заявителе

 

     1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ___________________
_________________________________________________________________________
       (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю
                         фамилию, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
    причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами русского и
                                латинского
_________________________________________________________________________
     алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
_________________________________________________________________________

 

     2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________
_________________________________________________________________________
     3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) __________________________________________
                                     (где, когда и на каком основании
_________________________________________________________________________
                          приобретено, утрачено)
     4. Пол _____________________________________________________________
                            (мужской, женский)
_________________________________________________________________________
     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
                                            (номер и серия документа,
_________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
     6. Адрес места пребывания, телефон _________________________________
_________________________________________________________________________
     7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
проживание в Российской Федерации _______________________________________
                                   (если да, то когда и в какой орган,
_________________________________________________________________________
                       какое было принято решение)
     8. Образование   и   специальность   по    образованию,    профессия
_________________________________________________________________________
     (какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
                           дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
     9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) ____________________
                                                       (номер диплома,
_________________________________________________________________________
                           дата и место выдачи)
     10. Семейное положение _____________________________________________
                      (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
_________________________________________________________________________
       номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

 

     11. Близкие  родственники  (муж  (жена),  родители,  дети,   братья,
сестры):

 

Степень
родства
Фамилия, имя,
отчество
Дата и место
рождения
Гражданство
(подданство)
Страна
проживания
и адрес
Место
работы,
учебы
           
           
           

 

     12. Сведения  о  трудовой  деятельности  за  последние     пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших,   средних,
средних специальных и  профессионально-технических  учебных   заведениях,
военную службу)*(3):

 

Дата (месяц и год)
приема увольнения
Должность с
указанием
организации
Адрес места работы (страна,
город, область, населенный
пункт)
       
       
       
       
       
       

 

     13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) __________________
_________________________________________________________________________
   (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его
                                выдавшего)
     14. Предполагаемая трудовая деятельность на  территории   Российской
Федерации*(4) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     15. Подвергались ли  Вы  административному  выдворению  за   пределы
Российской Федерации либо депортации в течение  5 лет,   предшествовавших
дню подачи заявления ____________________________________________________
                                 (если да, указать когда)
_________________________________________________________________________
     16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором   суда
за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо   преступления,
рецидив которого признан опасным ________________________________________
_________________________________________________________________________
                    (если да, то сколько раз и когда)
     17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за   совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации
либо за ее пределами ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (если да, то указать когда были осуждены и освобождены от наказания)
     18. Привлекались  ли  Вы  к  административной     ответственности за
нарушение законодательства  Российской  Федерации  в  части   обеспечения
режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
_________________________________________________________________________
                    (если да, то сколько раз и когда)
     19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным заболеванием, которое
представляет опасность для окружающих ___________________________________
                                           (если да, то каким именно)

 

Одновременно со мной прошу
предоставить разрешение на
временное проживание членам
моей семьи (супруга (супруг),
несовершеннолетние сын, дочь,
фамилия, имя, отчество, дата и
место рождения, гражданство)
 
Сведения о другом родителе
указанных детей (фамилия, имя,
отчество, дата рождения,
гражданство, место жительства)
 

 

     20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания _________
_________________________________________________________________________

 

     Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Обязуюсь в течение 30 дней представить в ___________________________
                                    (наименование территориального органа
_________________________________________________________________________
                     Федеральной миграционной службы)
сертификат  об  отсутствии  у   меня  заболевания,  вызываемого   вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных
заболеваний, представляющих  опасность для  окружающих, перечень  которых
утвержден Правительством Российской Федерации, а также в течение 1 года с
даты моего въезда в Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление)  о
постановке на учет в налоговом органе.

 

                                    -------------------------------------
                                          (подпись заявителя, ФИО)

 

     Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное   проживание
мне может быть  отказано  либо  ранее  выданное  разрешение    может быть
аннулировано в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 8, 10, 11, 13   и
14  пункта 1  статьи 7  Федерального   закона   "О правовом     положении
иностранных граждан в Российской Федерации".
     Подлинность представленных документов  и  достоверность   изложенных
сведений подтверждаю.

 

 "___"_________________ 20__ г.      ____________________________________
  (дата подачи заявления)                   (подпись заявителя, ФИО)

 

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых   документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
__________________________________
(специальное звание (если имеется)

 

________________________________  _____________ _________________________
   (должность уполномоченного       (подпись)      (фамилия, инициалы)
 должностного лица, принявшего
           документы)

 

     Заявление принято к рассмотрению "___" ______________ 20 __ г.

 

_____________________________

*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

*(2) Проставляется печать территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего заявление.

*(3) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

*(4) Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.