Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24 декабря 2012 г. N 18АП-12619/12

г. Челябинск

24 декабря 2012 г.

Дело N А76-13516/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 18 декабря 2012 года.

Полный текст постановления изготовлен 24 декабря 2012 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ширяевой Е.В.,

судей Мальцевой Т.В., Баканова В.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Касьяновой Ю.В., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу муниципального учреждения здравоохранения "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" на решение Арбитражного суда Челябинской области от 24.10.2012 по делу N А76-13516/2012 (судья Конкин М.В.)

В судебном заседании приняли участие представители:

МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" -Карамышева Т.В. (паспорт, доверенность б/н от 17.12.2012); Колесникова О. Б. (паспорт, доверенность б/н от 17.12.2012);

общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания Астра-Металл" - Лисьева Н. П. (паспорт, доверенность N 132/11 от 18.10.2011); Панова О. Н. (паспорт, доверенность N 123/12 от 27.09.2012).

Муниципальное учреждение здравоохранения "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" (далее - МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска", истец) обратилось в Арбитражный суд Челябинской области к Страховой медицинской компании "Астра-Металл" (далее - СМК "Астра-Металл", ответчик) с исковым заявлением о взыскании 92 118 руб. 80 коп. задолженности по договору от 01.03.2011 N 11-11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 3 003 руб. 59 коп. неустойки, а также 20 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя.

Определением суда первой инстанции от 22.08.2012 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - ЧОФОМС, третье лицо; т. 2, л.д. 81-85).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 24.10.2012 в удовлетворении исковых требований отказано (т. 3, л.д. 21-33).

МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" с принятым судебным актом не согласилось, обратившись с апелляционной жалобой в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение отменить, исковые требования удовлетворить.

По мнению подателя жалобы, СМК "Астра-Металл" при наличии уведомлений ЧОФОМС о правомерности применения к медицинской организации кода дефекта 4.1 страховая организация не имела права применять штрафные санкции по коду 4.6.1. Кроме того, письма ЧОФОМС об исправлении опечаток являются официальными документами, оформленными и удостоверенными в установленном порядке, то есть имеющими юридическую силу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в судебное заседание представитель третьего лица не явился.

От ЧОФОМС поступило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие представителя (рег. N 35403 от 14.12.2012).

С учетом мнений представителей МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска", СМК "Астра-Металл" и в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие неявившихся лиц.

В судебном заседании 18.12.2012 представители истца доводы апелляционной жалобы поддержали в полном объеме, представители ответчика с доводами жалобы не согласились, просили решение суда первой инстанции от 24.10.2012 оставить без изменения.

От СМК "Астра-Металл" в материалы дела поступили: отзыв на апелляционную жалобу, в котором ответчик возражает против удовлетворения апелляционной жалобы, ссылаясь на обоснованность обжалованного решения суда первой инстанции, а также ходатайство о приобщении к материалам дела писем от 28.09.2012 N 4936/01, от 22.10.2012 N 7187/30-2.

Протокольным определением суда апелляционной инстанции от 18.12.2012 на основании части 2 статьи 268 Арбитражного кодекса Российской Федерации с учетом мнений представителей истца удовлетворено ходатайство ответчика о приобщении к материалам дела вышеуказанных писем.

Законность и обоснованность судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в обжалуемой части в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует и судом первой инстанции установлено, что 01.03.2011 между ООО СМК "Астра-Металл" (страховая медицинская организация) и МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" (медицинская организация) заключен договор N 11-11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т.1, л.д. 26-28; т.2, л.д. 4-8).

В силу пункта 2.1 договора страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательно медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (пункт 2.3 договора).

Страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 3.2 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

18.04.2011 между истцом и ответчиком заключено дополнительное соглашение N 1, по условиям которого уплата штрафов, а также сумм, не подлежащих оплате, должна производится путём удержания страховой медицинской организацией соответствующих сумм из объёма средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи в соответствии с договором и дополнительным соглашением к нему (пункт 2; т.1, л.д. 31; т.2, л.д. 12)

Основания, виды и размер ответственности медицинской организации за нарушение договорных обязательств согласованы сторонами в приложении N 1 к дополнительному соглашению от 18.04.2011 N 1 (т.2, л.д. 13-23).

Из материалов дела следует, что 08.02.2012 страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной медицинской организацией за период с 10.12.2011 по 16.12.2011, по итогам которой составлены акты медико-экономической экспертизы (т.3, л.д. 7-8) и сводный акт от 08.02.2012 N 811 (т.3, л.д. 9).

В соответствии с вышеуказанными актами СМК "Астра-Металл" установлены нарушения МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г.Магнитогорска" договорных обязательств, в связи с чем, на истца наложен штраф в размере 92 118 руб. 80 коп. (т. 3, л.д. 9).

Не согласившись с суммой штрафа и основаниями, по которым страховая медицинская организация применила штрафные санкции, 21.02.2012 истец в адрес ЧОФОМС направил претензию с обоснованием несогласия с выявленными нарушениями и требованием отменить результаты медико-экономической экспертизы, проведённой 08.02.2012 (т.1, л.д. 14-15).

В соответствии с протоколом от 26.03.2012 N 4 рассмотрение претензии МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" было отложено ЧОФОМС в связи с отсутствием одной из заинтересованных сторон (т.2, л.д. 104-111).

26.04.2012 по результатам рассмотрения претензии истца составлен протокол N 5, содержащий вывод по поводу переквалификации кода дефекта 4.6.1 в 4.1 в пользу СМК "Астра-Металл". Претензия МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" к акту медико-экономической экспертизы по поводу информированного согласия разобрана докомиссионно в пользу медицинской организации (т.1, л.д. 57-61, 147-152).

В соответствии с указанным протоколом и составленными ранее актами медико-экономической экспертизы, ответчик уменьшил финансирование истца на 92 118 руб. 80 коп.

Впоследствии ЧОФОМС сообщил ответчику, что в протоколе от 26.04.2012 N 5 имеет место опечатка и претензия медицинской организации разобрана не в пользу страховой медицинской организации, а в пользу МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" (т.1, л.д. 153, 155).

Не согласившись с проведённым ответчиком уменьшением финансирования и полагая, что претензия разобрана в пользу истца, последний обратился в Арбитражный суд Челябинской области с рассматриваемым исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии ненормативного правового акта, отменяющего или изменяющего результаты проведённой ответчиком медико-экономической экспертизы на момент рассмотрения настоящего спора, в связи с чем признал акты медико-экономической экспертизы от 08.02.2012 и сводный акт от 08.02.2012 N 811 действующими.

Выводы суда правильны, основаны на представленных по делу доказательствах и надлежащем применении норм материального и процессуального права.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ; в редакции, действовавшей в период подачи и рассмотрения претензии) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля; т.2, л.д. 58-66).

Руководителем ЧОФОМС издан приказ от 29.03.2012 N 332, которым утверждён Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведённого контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Челябинской области (далее - Порядок рассмотрения претензий; т.2, л.д. 95-99).

Пунктом 3 данного Порядка рассмотрения претензий установлено, что реэкспертиза проводится по претензиям медицинских организаций, возникших по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 7 Порядка рассмотрения претензий решение ЧОФОМС по претензии, поступившей от медицинской организации, оформляется в виде акта реэкспертизы (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) и является окончательным.

Пунктом 75 Порядка проведения контроля и пунктом 8 Порядка рассмотрения претензий установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Из выводов, содержащихся в протоколе от 26.04.2012 N 5 следует, что претензия МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" рассмотрена ЧОФОМС в пользу СМК "Астра-Металл", то есть страховой медицинской организацией правильно квалифицированы выявленные в ходе проведения медико-экономической экспертизы нарушения, и основания для их переквалификации не имеется (т.1, л.д.147-152)

С учетом вышеуказанного протокола, ответчик применил к истцу штрафные санкции, уменьшив финансирование на 92 118 руб. 80 коп.

Вместе с тем, 18.06.2012 в письме N 03-1521 ЧОФОМС сообщил ответчику, что в протоколе от 26.04.2012 N 5 допущена опечатка и претензия медицинской организации разобрана не в пользу страховой медицинской организации, а в пользу МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" (т.1, л.д. 153, 155).

Однако данное письмо не содержит подписей всех членов комиссии.

Поскольку предусмотренный действующим законодательством ненормативный правовой акт, отменяющий или изменяющий результаты проведённой ответчиком медико-экономической экспертизы, на момент рассмотрения настоящего спора отсутствует, а акты медико-экономической экспертизы от 08.02.2012 и сводный акт N 811 от 08.02.2012 являются действующими, то у суда первой инстанции не имелось оснований для удовлетворения исковых требований истца.

Своим правом на заявление ходатайства о проведении судебной медико-экономической экспертизы в соответствии со ст. 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец ни в суде первой инстанции, ни в суде апелляционной инстанции не воспользовался, в связи с чем доводы и возражения МУЗ "Детская городская поликлиника N 8 г. Магнитогорска" оцениваются судом в порядке ст. 9,65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Так как в удовлетворении требований о взыскании основного долга Арбитражным судом Челябинской области отказано, основания для взыскания неустойки, а также судебных расходов на оплату услуг представителя в пользу истца отсутствуют.

С учетом изложенного решение суда следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 24.10.2012 по делу N А76-13516/2012 оставить без изменения, апелляционную жалобу муниципального учреждения здравоохранения "Детская городская поликлиника N8 г. Магнитогорска" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Федеральный арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Е.В. Ширяева

Судьи

Т.В. Мальцева В.В. Баканов