Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 11 февраля 2013 г. N 05АП-11637/12 (ключевые темы: медицинская помощь - обязательное медицинское страхование - страховая медицинская организация - родильный дом - территориальные фонды)

Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 11 февраля 2013 г. N 05АП-11637/12

г. Владивосток

11 февраля 2013 г.

Дело N А51-20434/2012

Резолютивная часть постановления оглашена 06 февраля 2013 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 11 февраля 2013 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего Н.А. Скрипки

судей: С.М. Синицыной, С.Б. Култышева

при ведении протокола секретарем судебного заседания Е.В. Модиной

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "Госмедстрах"

апелляционное производство N 05АП-11637/2012

на решение от 30.11.2012 судьи Н.А. Плехановой

по делу N А51-20434/2012 Арбитражного суда Приморского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Владивостокский родильный дом N 4" (ИНН2540040347, ОГРН 1022502265488)

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая Медицинская Организация "Госмедстрах" (ИНН 2540037633, ОГРН 1022502260087), Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648)

о взыскании 1 761 799 руб. 51 коп.,

при участии:

от истца - Лавриенко Ю.Р. (доверенность со специальными полномочиями от 14.08.2012),

от ответчика: Омельчеко Д.О., (доверенности со специальными полномочиями от 01.02.2013 N 5/13)

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Владивостокский родильный дом N 4" (далее истец, КГБУЗ "Владивостокский родильный дом N4") обратилось в Арбитражный суд Приморского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью Страховая Медицинская Организация "Госмедстрах" (далее ответчик, ООО "СМО "Госмедстрах"), Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее ГУ "ТФОМС Приморского края") о взыскании 1 761 799 рублей 51 копейки основного долга по договору N 13-11 от 22.02.2011.

Решением Арбитражного суда Приморского края от 30.11.2012 с ООО СМО "Госмедстрах" в пользу КГБУЗ "Владивостокский родильный дом N 4" взыскано 1 761 799 руб. 51 коп. основного долга, а также 30 618 рублей расходов по оплате государственной пошлины по иску. В иске к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" отказано.

Не согласившись с решением суда от 30.11.2012, ответчик - общество с ограниченной ответственностью Страховая Медицинская Организация "Госмедстрах" обратился с апелляционной жалобой, в которой просил решение отменить в связи с нарушением норм материального и процессуального права, просил отказать в удовлетворении исковых требований. В обоснование своих доводов ответчик указал, что 01.01.2012 между ним и Государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" не заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год, следовательно, ответчик не является участником в системе обязательного медицинского страхования на 2012 год, поэтому спорный договор прекратил свое действие с 01.01.2012. Заявитель жалобы указал на невыставление истцом счетов за декабрь 2011, что освобождает его от оплаты услуг. Полагает незаконным решение Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае N 3 от 25.01.2012.

В судебное заседание апелляционной инстанции ответчик - ООО СМО "Госмедстрах", извещенный надлежащим образом о времени и месте его проведения, не явился.

Представитель краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Владивостокский родильный дом N 4", представитель Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" не возражали против рассмотрения апелляционной жалобы в отсутствии представителя ООО СМО "Госмедстрах".

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассмотрел апелляционную жалобу в отсутствие ответчика.

Представитель КГБУЗ "Владивостокский родильный дом N 4" на доводы апелляционной жалобы возразила. Решение Арбитражного суда Приморского края от 30.11.2012 счёл законным и обоснованным, просил оставить его без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В обоснование изложенных возражений представитель КГБУЗ "Владивостокский родильный дом N 4" в судебном заседании представила письменные возражения на апелляционную жалобу, которые приобщёны судом к материалам дела.

Представитель ГУ "ТФОМС Приморского края" на доводы апелляционной жалобы возразил. Решение Арбитражного суда Приморского края от 30.11.2012 счёл законным и обоснованным, просил оставить его без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. От ГУ "ТФОМС Приморского края" через канцелярию суда поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу, который приобщён к материалам дела.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке статей 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены судебного акта в силу следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом, что между КГБУЗ "Владивостокский родильный дом N 4" (правопреемник муниципального учреждения здравоохранения "Родильный дом N 4" г.Владивостока, медицинская организация) и ООО СМО "Госмедстрах" (страховая организация) 22.02.2011 заключен договор N 13-11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между истцом и ответчиком 25.04.2011 заключено дополнительное соглашение к договору, согласно которому страховая медицинская организация принимает на себя обязательства по оплате работ и услуг в соответствии с договором, в части внедрения стандартов медицинской помощи и/или повышения доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (далее - внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи), а истец использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.

Согласно пункту 2.1. указанного договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного страхования, с учетом, в том числе тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до последнего числа месяца, следующего за отчетным.

В соответствии с пунктом 2.8. договора и дополнительного соглашения ответчик перечисляет средства на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи в срок не позднее 2 рабочих дней со дня их получения от территориального фонда на лицевой счет истца.

Пункт 2.9. договора, введенный дополнительным соглашением сторон от 15.08.2011, предусматривает, что страховая медицинская организация перечисляет средства на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы модернизации за счет средств бюджета Федерального фонда по дополнительным тарифам в установленные законодательством сроки.

Решением Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае N 3 от 25.01.2012 с 01.10.2011 произведено увеличение тарифов на медицинские услуги в части заработной платы в 1,065 раза для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Приморского края.

Во исполнение условий договора истец выставил ответчику счета-фактуры всего на сумму 1761799 руб. 51 коп. за медицинские услуги (амбулаторная помощь), которые составлены на основании данных статистики приема пациентов истцом и соответствуют установленным требованиям.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате задолженности послужило основанием для обращения с настоящими исковыми требованиями в суд.

С 01.01.2011 вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Федеральный закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, утративших силу 31.12.2011 и, следовательно, действовавших в спорный период, граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03 октября 2003 года за N 3856/30-3/и (действующими на момент оказания медицинской помощи застрахованным лицам, и утратившими силу в связи с изданием приказа ТФОМС от 19.01.2011 N 14 с 24.02.2011), не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции правильно пришел к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в 2011 году являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Приморского края с ООО СМО "Госмедстрах" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год N 5 от 18.02.2011, в соответствии с условиями которого Фонд обязуется принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении ООО СМО "Госмедстрах" недостающих для оплаты медицинской помощи средств после проведения проверки в течение десяти рабочих дней со дня обращения ООО СМО "Госмедстрах". Такого обращения от ООО СМО "Госмедстрах" в адрес Фонда не поступало.

В соответствии с приказом Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" от 16.01.2012 N 14-П "О финансировании страховых медицинских организаций на декабрь 2011 года" произведено перечисление денежных средств (окончательный расчет за декабрь 2011 года) в ООО СМО "Госмедстрах" в объеме 43 585 591 руб. 92 коп.

Согласно пункту 2.1 договора N 13-11 от 22.02.2011 ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного страхования, с учетом тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, решением Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае N 3 от 25.01.2012 произведено увеличение тарифов с 01.10.2011.

Следовательно, данное увеличение тарифов относится, в том числе и к правоотношениям истца и ответчика, возникшим в рамках договора N 20-11 от 22.02.2011 за период с 01.10.2011 по 31.12.2011, и в силу пункта 2.1 договора подлежит обязательной оплате ответчиком. Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение 2011 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объеме.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, вступившие в силу с 16.03.2011, в редакции до 01.09.2011 (далее Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Кроме того, пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд, за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доводы ответчика о виде договора в данном случае не влияют на обоснованность судебного акта, ответчик принял на себя обязательства оплатить услуги, оказанные застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам. Изложенные выводы также подтверждаются сложившейся судебной практикой (определения Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 09.03.2011 N N ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11).

Довод заявителя жалобы о том, что истец не доказал фактическое оказание услуг застрахованный лицам в спорный период на заявленную сумму отклонен апелляционным судом как необоснованный и неподтвержденный документально.

Ссылки заявителя жалобы на отсутствие обязанности с 2012 года по оплате оказанных медицинских услуг в 2011 году, а также незаконности корректировки их размера несостоятельны, так как они основаны на исключительно на неверном толковании последними указанных выше норм материального права.

Ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчетного периода. Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия, в число которых не может входить отказ от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у учреждений нет.

В случае, если ответчик усомнился в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в установленном договором порядке. Однако ответчик не предъявил учреждению претензий по качеству, объему и срокам оказания медицинской помощи, а отказал в оплате оказанных медицинских услуг по причине перевыполнения объема медицинской помощи.

Решением Согласительной комиссии по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Приморском крае N 3 от 25.01.2012 с 01 октября 2011 года в установленном законом порядке обжаловано не было, поэтому ссылки ответчика его неправомерность являются несостоятельными.

На основании пункта 15 договора от 22.02.2011 N 130-11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в случае прекращения договора стороны обязуются закончить текущие дела и выполнить обязательства по отношению друг к другу, в том числе по взаиморасчетам и отчетности, в порядке, предусмотренном договором. Доказательств того, что ответчик исполнил обязательства в порядке, предусмотренном законодательством об обязательном медицинском страховании и договором, в материалы дела не представлено. Таким образом, обязанность страховой медицинской организации по исполнению принятых на себя обязательств по оплате в рамках договора N 13-11 от 22.02.2011 не прекращается по окончании срока действия договора.

Учитывая все изложенное, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что, рассматривая настоящее заявление, суд первой инстанции полно и всестороннее исследовал все существенные обстоятельства дела и дал им надлежащую оценку, правильно применил нормы материального и процессуального права. Основания для отмены судебного акта не установлены, а доводы заявителя апелляционной жалобы не нашли своего объективного подтверждения.

Поскольку апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит, а при принятии апелляционной жалобы ООО СМО "Госмедстрах" предоставлена отсрочка по уплате госпошлины, судебные расходы по оплате госпошлины за рассмотрение дела в апелляционной инстанции в сумме 2000 рублей в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возлагаются за заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 30.11.2012 по делу N А51-20434/2012 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская Организация "Госмедстрах" в доход федерального бюджета 2000 (две тысячи) рублей государственной пошлины по апелляционной жалобе.

Арбитражному суду Приморского края выдать исполнительный лист.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Н.А. Скрипка

Судьи

С.М. Синицына С.Б. Култышев