| Приложение к Форме 1011DT (2002) |
|/-------------------------------------\наименование |
|| |иностранной |
|| |организации |
|\-------------------------------------/ |
|/-----------------\ /-----------------\ |
|| | | | | | | | |Дата (из раздела 4) |
|\-----------------/ \-----------------/ |Лист N
\-----------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Сведения о доходе |
|-----------------------------------------------------------------------|
|--\ /---------------------------------------\ /-----\ |
|1.|Вид дохода | | Номер| | | |
|--/ \---------------------------------------/ \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /------------------------------------\ |
| Наименование | | |
|Лицо, \------------------------------------/ |
|выплачивающее /------------------------------------\ |
|доход Полный адрес | | |
| \------------------------------------/ |
| /-------------------\ /-----------------\ |
| ИНН | | | | | | | | | | | КПП| | | | | | | | | | |
| \-------------------/ \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--------------------\ /-----------------\ |
| Договор Номер | | Дата| | | | | | | |
| \--------------------/ \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до |/-----------------------\ | |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) |\-----------------------/ | Код валюты |
| |Дата /-----------\ | |
| |начисления | | | | | | | | |
| |дохода \-----------/ | /--------\ |
|-----------------------+------------------------------| | | | | |
| Сумма удержанного |/-----------------------\ | \--------/ |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |\-----------------------/ | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога, |/-----------------------\ /-----\ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |\-----------------------/ \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|--\ /---------------------------------------\ /-----\ |
|2.|Вид дохода | | Номер| | | |
|--/ \---------------------------------------/ \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /------------------------------------\ |
| Наименование | | |
|Лицо, \------------------------------------/ |
|выплачивающее /------------------------------------\ |
|доход Полный адрес | | |
| \------------------------------------/ |
| /-------------------\ /-----------------\ |
| ИНН | | | | | | | | | | | КПП| | | | | | | | | | |
| \-------------------/ \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--------------------\ /-----------------\ |
| Договор Номер | | Дата| | | | | | | |
| \--------------------/ \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до |/-----------------------\ | |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) |\-----------------------/ | Код валюты |
| |Дата /-----------\ | |
| |начисления | | | | | | | | |
| |дохода \-----------/ | /--------\ |
|-----------------------+------------------------------| | | | | |
| Сумма удержанного |/-----------------------\ | \--------/ |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |\-----------------------/ | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога, |/-----------------------\ /-----\ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |\-----------------------/ \-----/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
Форма 1011DT (2002) Стр.2
/-----------------------------------------------------------------------\
| | /---------------------------------------\ /-----\ |
|3.|Вид дохода | | Номер| | | |
|--/ \---------------------------------------/ \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /------------------------------------\ |
| Наименование | | |
|Лицо, \------------------------------------/ |
|выплачивающее /------------------------------------\ |
|доход Полный адрес | | |
| \------------------------------------/ |
| /-------------------\ /-----------------\ |
| ИНН | | | | | | | | | | | КПП| | | | | | | | | | |
| \-------------------/ \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--------------------\ /-----------------\ |
| Договор Номер | | Дата| | | | | | | |
| \--------------------/ \-----------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до |/-----------------------\ | |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) |\-----------------------/ | Код валюты |
| |Дата /-----------\ | |
| |начисления | | | | | | | | |
| |дохода \-----------/ | /--------\ |
|-----------------------+------------------------------| | | | | |
| Сумма удержанного |/-----------------------\ | \--------/ |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |\-----------------------/ | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога, |/-----------------------\ /-----\ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |\-----------------------/ \-----/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
Заявляю, что: - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось фактическое право на получение этих доходов. |
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
/---------------\ /-----------------------------------\ | |Печать | |Должность | | \-----------------------------------/ | | /-----------------------------------\ | | | |Имя | | \-----------------------------------/ | | /-----------------------------------\ | | | |Подпись | | \-----------------------------------/ | | /-----------------\ | | | | | | | | |Дата \---------------/ \-----------------/ |