| Приложение к Форме 1012DT (2002) |
|--------------------------------------\наименование |
| |иностранной |
| |организации |
|--------------------------------------/ |
| /--\ /-----------------\ |
| | | | | | | | | |Дата (из раздела 4) |
| \--/ \-----------------/ |Лист N
\-----------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
|1.| Описание |/---------------------------------------\ /--------\|
|--/ инвестиции|| | | | | ||
| |\---------------------------------------/ \--------/|
|--------------+--------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\|
|должника и его|| ||
|адрес |\------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
| /-----------\ /-------------------\ /-----------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------/ \-------------------/ \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/-----------\|Код /-----\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | ||валюты| | | | |
| |\-----------/| \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды | /-----------\ |Ставка | /---\ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | \-----------/ | | \---/ |
|------------| |-------------| |
|Дивиденды от| /-----------------\|Проценты по | /-----------------\|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компании | \-----------------/|ным ценным | \-----------------/|
| | |бумагам | |
|------------| |-------------| |
|Дивиденды | /-----------------\|Другие | /-----------------\|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/| | \-----------------/|
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
|2.| Описание |/---------------------------------------\ /--------\|
|--/ инвестиции|| | | | | ||
| |\---------------------------------------/ \--------/|
|--------------+--------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\|
|должника и его|| ||
|адрес |\------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
| /-----------\ /-------------------\ /-----------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------/ \-------------------/ \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/-----------\|Код /-----\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | ||валюты | | | | |
| |\-----------/| \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды | /-----------\ |Ставка | /---\ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | \-----------/ | | \---/ |
|------------| |-------------| |
|Дивиденды от| /-----------------\|Проценты по | /-----------------\|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компании | \-----------------/|ным ценным | \-----------------/|
| | |бумагам | |
|------------| |-------------| |
|Дивиденды | /-----------------\|Другие | /-----------------\|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/| | \-----------------/|
\-----------------------------------------------------------------------/
Форма 1012DT(2002) Стр.2
/-----------------------------------------------------------------------\
|3.| Описание |/---------------------------------------\ /--------\|
|--/ инвестиции|| | | | | ||
| |\---------------------------------------/ \--------/|
|--------------+--------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\|
|должника и его|| ||
|адрес |\------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации \--/ \--/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
| /-----------\ /-------------------\ /-----------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------/ \-------------------/ \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |/-----------\|Код /-----\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | ||валюты | | | | |
| |\-----------/| \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды | /-----------\ |Ставка | /---\ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | \-----------/ | | \---/ |
|------------| |-------------| |
|Дивиденды от| /-----------------\|Проценты по | /-----------------\|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компании | \-----------------/|ным ценным | \-----------------/|
| | |бумагам | |
|------------| |-------------| |
|Дивиденды | /-----------------\|Другие | /-----------------\|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | \-----------------/| | \-----------------/|
\-----------------------------------------------------------------------/
Заявляю, что: - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на получение этих доходов; |
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
/---------------\ /-----------------------------------\ | |Печать | |Должность | | \-----------------------------------/ | | /-----------------------------------\ | | | |Имя | | \-----------------------------------/ | | /-----------------------------------\ | | | |Подпись | | \-----------------------------------/ | | /-----------------\ | | | | | | | | |Дата \---------------/ \-----------------/ |