См. данную форму в редакторе MS-Word
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 20 мая 2009 г. N 255н в настоящее приложение внесены изменения
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 4 апреля 2008 г. N 162н
(с изменениями от 3 июня 2008 г., 20 мая 2009 г.)
Форма N 03-ФР
Журнал
учета выдачи направлений на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей и выдачи извещений об исключении из него*
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального учреждения здравоохранения, учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России)
N п/п |
Дата |
Ф.И.О. больного |
Выданный документ (направление или извещение) |
N направления (извещения) |
Код или номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) |
Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение) |
Ф.И.О. секретаря врачебной комиссии, оформившего запись |
Ф.И.О. председателя врачебной комиссии учреждения здравоохранения, выдавшего направление (извещение) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Журнал прошнуровывается, нумеруется, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителей учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, муниципальных учреждений здравоохранения (при их отсутствии - медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ) и учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России.