Халатность медицинских работников и преждевременная смерть ветерана Великой Отечественной войны. Библейский менеджмент в здравоохранении: не поступайте так, как не хотите, чтобы поступали с вами (А.А. Старченко, М.Ю. Фуркалюк, И.Н. Курило, П.И. Алешин, С.А. Комарец, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2008 г.)

Халатность медицинских работников и преждевременная
смерть ветерана Великой Отечественной войны.
Библейский менеджмент в здравоохранении:
не поступайте так, как не хотите, чтобы поступали с вами

Кунцевским районным судом г. Москвы 5 апреля 2004 года рассмотрен иск Е. к городской клинической больнице г. Москвы о возмещении ущерба и компенсации морального вреда.

Е. обратилась в суд с иском к городской клинической больнице г. Москвы о возмещении ущерба, компенсации морального вреда и лишения лицензии на медицинскую деятельность, указывая на то, что 25 октября 2001 года ее отец К. ушел из дома и пропал без вести. При нем был паспорт, удостоверение участника войны, на лацкане пиджака два ордена, один из которых - орден Великой Отечественной войны II степени.

К., 1926 года рождения, уроженец Ульяновской области, участник боевых действий ВОВ, инвалид 2-й группы, имел постоянное место жительства в Украине, г. Мариуполь Донецкой области. К. прибыл в Москву 20 октября 2001 года по настоянию дочери, истицы, для проведения диагностики заболевания горла. В онкологическом научном центре (г. Москва) был установлен диагноз - рак гортани. Кроме этого, он в последние десять лет страдал хроническим атеросклеротическим эндартериитом нижних конечностей.

В связи с исчезновением отца истица 26 октября 2001 года обратилась в ОВД, а 29 октября 2001 года он был объявлен в официальный розыск. В результате розыскных мероприятий он был найден 4 ноября 2001 года в реанимационном отделении ГКБ г. Москвы с диагнозом: охлаждение, а 5 ноября 2001 года К. умер.

Со слов заведующего приемным отделением городской клинической больницы (ГКБ) отец истицы был доставлен 1 ноября 2001 года бригадой скорой помощи, оставлен в приемном отделении, и в 23.00 часа этого же дня ушел из больницы.

Утром 2 ноября 2001 года его обнаружила другая бригада скорой помощи у ворот ГКБ без сознания, и он повторно был доставлен в больницу, где скончался.

В газете "Московский комсомолец" от 3 ноября 2001 года опубликованы приметы с фотографией пропавшего отца истицы. Благодаря названой публикации 6 ноября 2001 года ей позвонила фельдшер подстанции городской скорой помощи К., которая 1 ноября 2001 года доставляла К. в больницу. Со слов К., 1 ноября 2001 года в 12.00-13.00 часов К. был обнаружен на Фрунзенской набережной в районе дома N 18 лежащим на тротуаре, в тяжелом состоянии, самостоятельно передвигаться не мог, был в промокшей насквозь одежде. При нем было удостоверение участника ВОВ, и, по утверждению К., на лацкане пиджака было 2 ордена.

Скорой помощью он был доставлен в реанимацию ГКБ с диагнозом: "охлаждение", ушибы мягких тканей лица, отмечен запах алкоголя, хотя пострадавший в течение последних двадцати лет алкоголь практически не употреблял, и ранее у него был установлен рак гортани, при этом отмечался резкий ихорозный запах из полости рта, который, по всей видимости, был и принят за запах алкоголя.

При доставке К. в ГКБ заведующий реанимацией и дежурный врач отказывались его госпитализировать в отделение реанимации, но этот факт от истицы скрыли.

Кроме того, со слов К., дежурный врач отделения реанимации в машине скорой помощи на улице проводил осмотр больного, потрогав руками его ноги, сказал, что он теплый, охлаждения нет, скорее здесь мозговые нарушения. Только после требования старшего врача скорой помощи согласились принять в приемное отделение для госпитализации в какое-нибудь другое отделение.

Фельдшеру К. потребовалось три часа, чтобы настоять на госпитализации К., находившегося при этом в крайне тяжелом состоянии, при условии снятия диагноза "охлаждение". Госпитализирован в отделение больницы он не был, его оставили в условиях приемного отделения, из которого он якобы ушел самостоятельно 1 ноября 2001 года в 23.00 часа. По свидетельству К., отец истицы был в очень тяжелом состоянии и самостоятельно передвигаться не мог.

К тому времени прошло семь дней с момента его ухода из дома, вследствие наличия онкологического диагноза и сопутствующей при этом интоксикации, а также хронического эндартериита нижних конечностей и, учитывая его возраст, он был крайне ослаблен и, по всей видимости, ничего не ел в течение этого периода, так как он ушел без денег. Истица считает, что вообще была очень поверхностная диагностика, ответчиком не установлена степень тяжести соматического состояния пострадавшего, и медицинская помощь 1 ноября 2001 года не оказывалась, так как больной был оставлен в условиях приемного отделения, где невозможно оказать специализированную и квалифицированную медицинскую помощь. Кроме того, 1 ноября 2001 года больной был оставлен в приемном отделении без надлежащего контроля, вследствие чего пострадавший якобы самостоятельно покинул приемное отделение, и был впоследствии обнаружен у ворот этой же больницы в состоянии переохлаждения, что и привело к преждевременному смертельному исходу. Также истица считает, что неадекватно был проведен комплекс реанимационных мероприятий в период со 2 по 5 ноября 2001 года в отделении реанимации больницы. Следовательно, из-за халатных действий врачей ГКБ г. Москвы, что выразилось в их ненадлежащем исполнении своих обязанностей, наступила преждевременная смерть отца истицы.

Истица обратилась 21 ноября 2001 года с заявлением Кунцевскому межрайонному прокурору ЗАО г. Москвы о проведении соответствующего расследования причин и обстоятельств преждевременной смерти ее отца.

На основании этого заявления Кунцевской межрайонной прокуратурой 10 декабря 2001 года письмом N 07-01 было дано поручение Комитету Здравоохранения г. Москвы о расследовании обстоятельств смерти К. в ГКБ г. Москвы.

Спустя два месяца Комитетом Здравоохранения г. Москвы письмом N 31-11-1115-К от 6 февраля 2002 года истице был дан формальный ответ.

Истица считает, что в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей и вины медицинского персонала ГКБ ей был причинен моральный вред и материальный ущерб, в связи с преждевременной смертью ее отца.

Сторона истицы считает, что ответчик своими действиями нарушил ряд положений действующего законодательства России:

1) требования ст. 4 и 7 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", предполагающих оказание услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья и жизни;

2) требования п. 1 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, гарантирующей право пациента на гуманное отношение медицинского персонала. Вопреки этому положению ответчиком не оказывалась медицинская помощь по поводу рака гортани, заболеваний центральной нервной системы и нарушений периферического кровообращения в нижних конечностях (вместо этого ответчик фактически выгнал К. из приемного отделения);

3) требования п. 5 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, гарантирующего облегчение боли пациенту, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами, чего не было сделано;

4) ст. 58 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья, предписывающей лечащему врачу организовать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента - нарушены государственные стандарты оказания медицинской помощи и обычаи профессиональной медицинской практики;

5) ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации - "обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями";

6) приказ Минздрава России от 12 сентября 1997 года N 270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации", где в приложении N 9 указаны "Стандарты объемов медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений по выявлению и оказанию медицинской помощи онкологическим больным"*(1), которые в соответствии с п. 3 предусматривают для городских больниц:

"1. Выявление злокачественных новообразований I - II ст.

4. Экстренная помощь при осложнениях течения онкозаболевания.

5. Симптоматическая терапия больных с IV ст. заболевания, лечение выраженного болевого синдрома";

7) Методические указания Минздрава России от 16 июля 2001 года N 2001/128 "Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований", которые предусматривают:

"На уровне городских поликлиник и больниц (ЦРБ, ОКБ, ККБ, РКБ) основные задачи включают:

1. Организацию ранней диагностики злокачественных новообразований;

2. Диспансеризацию лиц из группы повышенного риска;

3. Реабилитацию онкологических больных;

4. Оказание медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями по рекомендации онкологических учреждений.

Объем лечения на данном этапе:

1. Санация и лечение лиц группы повышенного риска;

2. Лечение онкологических больных (по рекомендации онкологического учреждения);

3. Реабилитация онкологических больных (по рекомендации онкологического учреждения);

4. Экстренная помощь при осложнениях течения онкологического заболевания;

5. Симптоматическая терапия больных с IV стадией заболевания, лечение выраженного болевого синдрома.

С 32.00. Злокачественные новообразования гортани - лечение стационарное".

8) приказ Комитета здравоохранения Правительства г. Москвы от 30 декабря 1998 года N 686 "О московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения", который предусматривает:

"1.1. Медицинские стандарты определяют гарантированный перечень диагностических и лечебных процедур, подлежащих выполнению при оказании медицинской помощи, при соответствующем заболевании, а также требования к результатам лечения.

1.2. Медицинский стандарт содержит в себе перечень обязательных и дополнительных исследований, ориентированных на постановку (подтверждение) соответствующего диагноза, контроль за состоянием функций организма в процессе лечения.

1.3. Обязательные исследования - это тот минимальный уровень, ниже которого не должна оказываться помощь пациенту. Дополнительные исследования проводятся по показаниям и зависят от уровня оснащенности ЛПУ.

1.4. Детализация медицинских стандартов позволяет формировать более конкретный перечень медицинских услуг и требований к результатам лечения того или иного заболевания в зависимости от его стадии, тяжести течения, наличия и характера осложнения.

1.5. Перечень лечебных процедур и воздействий представлен в медицинских стандартах наименованием типов групп лекарственных средств и других методов лечебного воздействия, необходимых для достижения позитивных результатов лечения, без указания наименований конкретных лекарственных препаратов и процедур.

1.6. Сроки стационарного лечения, указанные в стандартах, отражают средние сроки, в которые достигается требуемый результат лечения того или иного заболевания при соблюдении медицинской технологии, предусмотренной стандартом.

1.7. Требования к результатам лечения сформулированы в виде обобщенных критериев, характеризующих положительные результаты лечения больного той или иной нозологии.

1.8. Медицинские стандарты не могут служить справочным пособием в оказании медицинской помощи при тех или иных заболеваниях.

1.9. Медицинские стандарты применяются для оценки законченного случая лечения и экспертной оценки результатов деятельности специалистов и структурных подразделений стационаров клинико-экспертными комиссиями.

1.10. Медицинские стандарты изменяются и дополняются по представлениям врачей, медицинских ассоциаций, главных врачей городских ЛПУ, главных специалистов Комитета здравоохранения, страховых организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием на территории г. Москвы, территориальных органов управления здравоохранением".

Для диагностики и лечения заболевания - "С 32 злокачественное новообразование гортани" в приказе КЗ г. Москвы N 686 имеется стандарт 68.240, предусматривающий срок госпитализации в 28 дней.

9) Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 31 июля 1995 года N 448 "О московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения", предусматривающий стационарное лечение злокачественного новообразования гортани.

Таким образом, ответчик не выполнил требований нормативных актов - не предоставил стационарного обследования и лечения онкологическому пациенту.

В счет компенсации морального вреда истица просила взыскать с ответчика 400 000 руб., в счет возмещения материального ущерба - 100 000 руб. и просила лишить ответчика лицензии на медицинскую деятельность. В судебном заседании истица просила суд в счет компенсации морального вреда взыскать с ответчика в ее пользу 400 000 руб., в счет возмещения расходов, связанных с погребением отца взыскать 65 250 руб. и взыскать судебные расходы. От требований в части лишения ответчика лицензии на медицинскую деятельность истица отказалась.

Представители ответчика по доверенностям В. и Ш. в судебное заседание явились, с иском не согласны, ссылаясь на то, что К. поступил в ГКБ 1 ноября 2001 года с диагнозом: ушиб мягких тканей лобной области, алкогольное опьянение. В приемном отделении больной был осмотрен всеми необходимыми специалистами. В соответствии с записью в медицинской карте К. находился в сознании и мог самостоятельно передвигаться. После проведения необходимых консультаций, показаний к госпитализации обнаружено не было. Больной был выписан с улучшением и покинул отделение в 23.00 час. 1 ноября 2001 года.

Второй раз К. был доставлен в реанимационное отделение ГКБ 2 ноября 2001 года без сознания с диагнозом: переохлаждение, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Ему было назначено соответствующее лечение. По заключению клинико-экспертной комиссии Комитета здравоохранения г. Москвы объем медицинской помощи в реанимационном отделении при повторной госпитализации соответствовал состоянию больного. Известить родственников К. возможности не было, так как при себе больной имел украинское удостоверение участника ВОВ, других сведений о себе не сообщил. Представители ответчика считают, что персонал ГКБ г. Москвы действовал в соответствии с медицинскими нормами и правилами и, исходя из сложившейся практики, нарушений каких-либо правил персонал ГКБ не допустил. Диагностирование К. в полном объеме не могло быть проведено, поскольку больной не предъявлял жалоб и не сообщил о наличии у него хронических заболеваний. Показаний к экстренной, госпитализации выявлено не было. Кроме того, К. добровольно покинул приемное отделение ГКБ, что характерно для его поведения. Он самостоятельно покинул Онкоцентр, ушел из дома истицы, покинул приемное отделение ГКБ. Поэтому причиной переохлаждения и последовавшей за этим смерти К. является не неправильное диагностирование его состояния, а фактический самовольный уход из больницы.

Представители ответчика считают, что медицинский персонал ГКБ никакого вреда К. не причинял, вины ни в форме умысла, ни в форме неосторожности или небрежности ГКБ г. Москвы в наступлении смерти больного К. не имеется, просят суд отказать в удовлетворении иска.

Представитель 3 лица - Комитета здравоохранения г. Москвы в судебное заседание явился, с требованиями истицы согласен не был.

Суд, изучив материалы дела, выслушав стороны, допросив эксперта, специалистов, огласив показания свидетелей, обозрев надзорное производство по заявлению Е., приходит к следующему.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст. 66; 68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению при наличии вины причинителя вреда. Согласно, ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В 12.00-13.00 часов 1 ноября 2001 года К. был доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение ГКБ.

Судом установлено, что до поступления К. в ГКБ имелся диагноз: облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей 3 ст., хроническая артериальная недостаточность, синдром Лериша, церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия I степени с амнестическими нарушениями, вестибулопатией, рак гортани. В приемном отделении 1 ноября 2001 года ему был установлен клинический диагноз: ушиб мягких тканей лобной области, алкогольное опьянение. Данных уровня алкоголя в крови не имелось.

К. был консультирован невропатологом, терапевтом, хирургом, травматологом, ЛОР-врачом, была выполнена рентгенография черепа. В 23.00 часа К. ушел из больницы. 2 ноября 2001 года он был обнаружен случайными прохожими около 8.00 часов лежащим на земле неподалеку от ГКБ. Другим нарядом скорой помощи К. был доставлен в отделение реанимации с диагнозом "общее переохлаждение", где 5 ноября 2001 года умер.

Согласно заключению специалистов 111 центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, данного по поручению Кунцевского межрайонного прокурора г. Москвы диагноз алкогольного опьянения не был подтвержден объективными клиническими данными, а именно, не было проведено обязательное для диагностики алкогольного опьянения лабораторное исследование крови на наличие алкоголя. Наличие запаха изо рта не может служить основанием для установления такого диагноза. Состояние К. в приемном отделении ГКБ 1 ноября 2001 года обусловлено прогрессирующим церебральным атеросклерозом, дисциркуляторной энцефалопатией с амнестическими нарушениями и вестибулопатией. На это указывают данные, описанные в медицинской карте стационарного больного на имя К., - особенности изменения психического статуса (заторможенность, замкнутость, сонливость, неадекватность, не ориентированность, "смазанность" речи), которые являются характерными клиническими проявлениями указанного заболевания, диагностированного у К. с 1999 года. В исследуемом случае пациент с описанными психоорганическими симптомами нуждался в госпитализации и последующем специализированном лечении. В реанимационном отделении ГКБ 2-5 ноября 2001 года К. при повторном поступлении установлен клинический диагноз: "Переохлаждение, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, рак гортани". К. перед госпитализацией 2 ноября 2001 года подвергся охлаждению, которое привело к патологическому состоянию - общее переохлаждение. Смерть К., вероятнее всего, наступила в результате общего переохлаждения и развившихся при этом осложнений. Категорично установить причину смерти К. по представленным документам не представляется возможным.

Судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам Бюро судебно-медицинских экспертиз Комитета здравоохранения г. Москвы, на разрешение которой были поставлены вопросы о том, правильно ли была установлена причина смерти К., соответствовало ли лечение его состоянию; соответствовали ли показания для экстренной госпитализации К. 1 ноября 2001 года на основании медицинских документов.

По результатам исследования было дано заключение о том, что смерть К. наступила от полиорганной недостаточности основных систем жизнеобеспечения, развившейся в результате общего переохлаждения на фоне рака гортани. Общее переохлаждение привело к острому расстройству системного, органного и периферического кровообращения, нарушению в системе гемостаза (диссеминированное внутрисосудистое свертывание - ДВС), нарушению церебральных функций (отек мозга, сопор, оглушенность), функции миокарда (отек стромы миокарда), функции дыхания (пневмония, отек легких), печени и почек (острая почечная недостаточность), нарушению углеводного обмена и других видов метаболизма.

Далее, эксперты указывают на то, что 1 ноября 2001 года в приемном отделении, ГКБ все необходимые диагностические процедуры были выполнены в достаточном объеме. Был выставлен клинический диагноз ушиба мягких тканей лобной области, алкогольного опьянения. Поэтому проведение каких-либо специальных лечебных мероприятий больному не требовалось. При повторном поступлении К. 2 ноября 2001 года в ГКБ ему был установлен диагноз общего переохлаждения. Он был помещен в отделение реанимации, где ему проводилось патогенетическое лечение, направленное на терапию шока, гиповолемии, интоксикации, нарушенного метаболизма. В целом спектр медикаментозных средств был применен правильно, объем интенсивной терапии соответствовал тяжести состояния больного и выраженности синдромных нарушений.

При поступлении К. 1 ноября 2001 года в приемное отделение ГКБ показаний к экстренной госпитализации не было. Однако, судя по общему состоянию больного, отягощенного возрастными заболеваниями и наличием рака гортани, его следовало бы оставить в приемном отделении под наблюдением с тем, чтобы утром следующего дня определить врачебную тактику.

Анализируя представленные доказательства, суд приходит к выводу о том, что вина ГКБ усматривается в том, что больной пожилой человек 1 ноября 2001 года в 23.00 часа, т.е. в ночное время, оказался один в незнакомом городе вне стен медицинского учреждения, что сотрудники ГКБ вовремя не сообщили в отделение милиции о поступлении в больницу К., имевшего при себе украинское удостоверение участника ВОВ.

Суд считает, что в результате халатных действий ГКБ, выразившихся в выше указанном бездействии, последовала преждевременная смерть К.

Суд считает возможным взыскать с ответчика в пользу истицы расходы, связанные с погребением отца. Суд считает разумным взыскать с ответчика в счет возмещения расходов на оплату услуг представителя в разумных пределах: 15 000 рублей.

Кроме этого суд считает возможным в соответствии co ст.cт. 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации взыскать с ГКБ в пользу Е. в счет компенсации морального вреда 4 000 рублей, исходя из требований разумности и справедливости.

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданско-процессуального кодекса Российской Федерации, суд решил:

- взыскать с Городской клинической больницы г. Москвы в пользу Е. в счет возмещения материального ущерба 50250 руб. и расходы по оплате госпошлины пропорционально размеру удовлетворенных требований в размере 1 615 рублей, а всего - 51 865 рублей;

- взыскать с Городской клинической больницы г. Москвы в пользу Е. в счет компенсации морального вреда 4 000 рублей.

Данный судебный случай халатного отношения к выполнению служебных обязанностей не требует особого комментария, ключевые слова которого могут быть следующими: жестокость, мизантропия, стыд.

А.А. Старченко,

заместитель исполнительного директора ЗАО "КапиталЪ

Медицинское страхование", ответственный секретарь Общественного

совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор

медицинских наук, профессор

М.Ю. Фуркалюк,

адвокат в Адвокатском кабинете М.Ю. Фуркалюка,

кандидат химических наук

И.Н. Курило,

юрист, врач-эксперт ООО "СМК "РЕСО-МЕД"

П.И. Алешин,

менеджер ООО "СМК "РЕСО-МЕД"

С.А. Комарец,

врач-эксперт ООО "СМК "РЕСО-МЕД", кандидат медицинских наук

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) В настоящее время отменен.