Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является одной из сложных организационных систем в здравоохранении, вследствие чего управление не может не быть одной из ее интегральных частей, без которой невозможно функционирование системы в целом.
Управление включает планирование, руководство и контроль, организацию и принятие решений. Кроме того, сюда входит порядок использования ресурсов, изучение мотивации людей, являющихся субъектами практической деятельности системы. Реформы и нововведения в здравоохранении являются обычным явлением, их не следует опасаться при условии, что они проводятся с учетом возможности достижения поставленных целей при данном уровне имеющихся ресурсов. Проведение реформы затрагивает как функционально-практическую, так и административную сферу, при этом знание принципов руководства и управления приобретает особую важность.
Изменение способа оказания ПМСП путем внедрения общих врачебных практик (ОВП) требует адекватных изменений методов управления. Вследствие этого, приступая к реформированию ПМСП в Ступинском районе, особое внимание уделяли определению целей и приоритетов, разработке краткосрочных и долгосрочных планов, выполнению стратегической задачи реформы - созданию службы общей врачебной (семейной) практики в структуре здравоохранения района. При этом стратегическим аспектом процесса управления реформой явилась разработка концепции организации службы ОВП с учетом системного подхода как комплексного решения взаимосвязанных задач планирования, внедрения, мониторинга.
Стратегический аспект процесса управления реформой
ПСМП, внедрение ОВП
1. Планирование:
определение целей и задач;
анализ состояния ПМСП;
оценка состояния ЛПУ;
оценка материальных, кадровых и нормативно-правовых возможностей;
краткосрочное прогнозирование (мероприятия подготовительного этапа, разработка целевой районной программы);
долгосрочное прогнозирование (мероприятия заключительного этапа, разработка стратегического плана реформирования ПМСП);
управление процессом внедрения разработанной программы.
2. Внедрение:
на уровне органов управления:
разделение текущих и перспективных целей и задач (поэтапный план внедрения);
разработка установочных приказов управления здравоохранения;
материально-техническое и финансовое обеспечение;
профессиональная подготовка кадров;
изменение организационно-штатной структуры ЛПУ;
определение источника и порядка финансирования;
лицензирование и аккредитация ОВП;
на уровне ЛПУ:
мотивация (четкое определение целей и планов реформы; четкое знание каждым работником круга своих обязанностей; адекватное материальное обеспечение;
воспитание чувства личной ответственности у каждого сотрудника; своевременное изменение организационно-штатной структуры;
лицензирование вида медицинской деятельности (ОВП);
разделение полномочий и ответственности;
обеспечение координации деятельности между руководством, узкими специалистами и создание отношений взаимной поддержки между сотрудниками;
воспитание понимания необходимости изменений и способности приспосабливания к новым условиям;
адекватная заработная плата в соответствии с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи;
освоение новой статистической, учетно-отчетной документации и программного обеспечения;
непрерывная профессиональная подготовка и освоение практических навыков.
3. Мониторинг:
оценка эффективности (анализ статистической документации, анкет, опросов, замеров общественного мнения и др.);
анализ результатов, извлечение уроков, выводы;
корректировка стратегического плана;
перераспределение задач, ресурсов в соответствии с извлеченными уроками.
Стратегия в теории управления предполагает разработку плана (программы) деятельности, направленной на достижение целей реформы - организации ОВП в структуре муниципального здравоохранения. При этом следует учитывать социальную значимость и медико-социальные последствия реформы, системный характер проводимых мероприятий, влияние на все уровни оказания медицинской помощи, масштабность вовлечения материальных, кадровых и других ресурсов, этапность реализации, особенности в организации ПМСП городскому и сельскому населению, уровень понимания и поддержки реформы органами местного самоуправления, взаимодействующими службами и ведомствами, медицинскими работниками, населением в целом.
Таким образом, стратегический аспект управления реформой заключается в определении целей и задач, стоящих перед здравоохранением, с учетом внешних и внутренних факторов. Кроме того, должна учитываться тактика практических действий, данные оценки результатов работы и необходимость внесения изменений в тактику и распределение ресурсов. Это предполагает использование ряда методов и приемов административной деятельности, которые зависят от задач, стоящих перед медицинским учреждениями.
Такими задачами являются:
1. Обеспечение высокого качества медицинского обслуживания.
2. Своевременное и скоординированное проведение реформы, внедрение ОВП.
3. Обеспечение адекватного и эффективного использования людских и материальных ресурсов.
4. Развитие и поддержка деловых отношений в коллективе, основанных на профессионализме и партнерстве.
5. Рациональное использование финансовых средств.
6. Подконтрольность.
7. Маркетинг медицинского обслуживания для повышения степени его доступности.
Концепция реформирования ПМСП на примере Ступинского района предусматривает интеграцию и координацию деятельности медицинских учреждений и взаимодействующих муниципальных служб для достижения стратегической цели - организации службы ОВП в первичном звене здравоохранения.
Конечными результатами должны стать:
1. Увеличение объемов и качества оказания медицинской помощи, ее доступность и непрерывность на догоспитальном этапе.
2. Оптимизация специализированной амбулаторно-поликлинической помощи, сокращение приемов специалистами непрофильных больных, увеличение объемов и улучшение условий оказания специализированных видов амбулаторной помощи.
3. Сокращение уровня госпитализации, реструктуризация стационарной помощи.
4. Улучшение основных демографических показателей.
5. Снижение уровня заболеваемости.
6. Эффективное и рациональное использование финансовых средств.
Одним из главных условий реформирования предполагается максимальное сохранение всех имеющихся материальных и финансовых ресурсов здравоохранения, что подразумевает не разрушение имеющихся ЛПУ, а изменение их функций, методов работы, системы финансирования.
Стратегия концепции основывается на решении задач ближайшей (краткосрочной) перспективы и долгосрочной, завершающей реформу. В соответствии с этим была разработана нормативно-правовая база, составляющая основное смысловое содержание концепции реформы.
1. Мероприятия краткосрочного планирования 2000-2005 гг.. (этапы становления и освоения ОВП).
Районная целевая комплексная программа "Организация службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района 2000-2003 гг.".
Постановление главы района "О поэтапном переходе на организацию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики в Ступинском районе на 2002-2005 гг.".
2. Мероприятия долгосрочного планирования 2005-2010 гг.
Стратегический план "Реформирование первичной медико-санитарной помощи, организация и развитие службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района (2003-2010 гг.)".
3. Мероприятия по развитию медико-санитарной помощи, разработанные в других муниципальных программах.
Концепция развития здравоохранения 2000-2010 гг.
Постановление главы района "О мерах по улучшению материальной базы учреждений сельского здравоохранения".
Концепция долгосрочной политики охраны и укрепления населения Ступинского района "Здоровье-21", целевые районные программы (укрепление здоровья женщин и детей; профилактика болезней сердечно-сосудистой системы и ранняя диагностика онкологических заболеваний; профилактика ВИЧ-инфекции, туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем; профилактика алкоголизма и наркомании; борьба со стрессом, депрессией и профилактика психических заболеваний; улучшение качества жизни и здоровья пожилых людей; здоровый образ жизни - "Здоровье для здоровых").
4. Распорядительно-исполнительные акты управления здравоохранением (приказы и распоряжения начальника Управления здравоохранения):
о координационном совете по реализации целевой районной программы "Организация службы ОВП в структуре здравоохранения Ступинского района";
об организации учебного центра по подготовке врачей общей практики (ВОП);
о порядке лицензирования сельских амбулаторий;
о введении ОВП в штатное расписание сельских амбулаторий;
о порядке финансирования ОВП;
о введении учетно-отчетной документации ВОП;
об утверждении плановых годовых прогнозных показателей по оказанию многопрофильной помощи ВОП;
об утверждении должности районного внештатного специалиста ОВП;
об организации непрерывного обучения ВОП;
организационно-методические указания главных внештатных специалистов района по оказанию неврологической, офтальмологической, педиатрической, хирургической, акушерско-гинекологической помощи врачами общей практики.
5. Мероприятия, разработанные лечебно-профилактическими учреждениями (приказы ЛПУ):
об утверждении плана мероприятий по реализации целевой районной программы;
об организации отделения ОВП;
об утверждении положения об отделении ОВП;
о порядке взаимодействия специалистов с врачами ОВП;
об утверждении порядка приема больных врачами ОВП;
о реструктуризации территориальных участков, обслуживаемых ВОП;
об организации работы городских офисов.
Методической базой для разработки районной концепции являются федеральные и территориальные законодательные и нормативные акты, образующие правовое поле реформы ПМСП:
Конституция РФ (ст. 41) от 12.12.1993;
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993;
Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1499-1*(1);
приказ Минздрава России от 26.08.1992 N 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)"*(2);
приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 16.02.1995 N 33 "Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации";
приказ Минздрава России от 27.08.1999 N 337 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации";
приказ Минздрава России от 30.12.1999 N 463 "Об отраслевой программе "Общая врачебная (семейная) практика"";
Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 - общая врачебная практика (семейная медицина) от 2000 г.;
приказ Минздрава России от 20.11.2002 N 350 "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации"*(3), которым утверждаются Положения:
об организации деятельности ВОП (семейного врача) *(4);
об организации деятельности медицинской сестры врача общей практики;
об организации деятельности Центра общей врачебной (семейной) практики;
об организации деятельности отделения общей врачебной (семейной) практики в составе лечебно-профилактического учреждения.
Нормативные документы на уровне Московской области.
1. Концепция развития здравоохранения Московской области до 2010 г.
2. Целевая областная программа "Общая врачебная практика".
3. Приказ Минздрава Московской области от 29.03.2004 N 93/26 "О проведении эксперимента по внедрению новых способов оплаты первичной медико-санитарной помощи в Московской области".
Реализацию краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных целей и задач концепции планируется провести в три этапа, каждый этап требует определенной управленческой деятельности.
Планирование мероприятий первого (подготовительного) этапа "Создание условий для организации службы ОВП - 2000-2003 гг.").
1-й раздел. Организационно-методические мероприятия.
1. Формирование координационного совета по реализации районной целевой программы (положения, полномочия, обязанности).
2. Включение в состав Управления здравоохранения главного внештатного специалиста по ОВП (приказ начальника Управления здравоохранения).
3. Создание рабочих групп в ЛПУ (приказы главных врачей) по внедрению ОВП.
4. Комплексная оценка и анализ состояния ПМСП в районе, медико-экономическое обоснование новой организационной системы, определение потребности ЛПУ района в ОВП.
5. Разработка концепции создания службы ОВП (целевая районная программа, постановление главы района "План поэтапного перехода на организацию ПМСП по принципу общей врачебной практики в 2002-2003 гг.", "Стратегический план развития общей врачебной практики на 2002-2010 гг."
6. Выбор ЛПУ для проведения эксперимента (экспериментальные площадки), разработка моделей для городских и сельских ЛПУ.
7. Расчеты бюджетных затрат и включение их в бюджетные планы финансирования.
2-й раздел. Профессиональная подготовка кадров для работы в системе врача ОВП.
1. Создание учебного центра, совместная с курсом ОВП ФУВ МОНИКИ и кафедрой семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова подготовка специалистов.
2. Создание системы непрерывного обучения специалистов ОВП (усовершенствование, мастер-классы, стажировки и др.).
3. Организация бригадного метода обучения: врач + медсестра.
4. Совершенствование образовательно-профессиональных программ, квалификационных требований к уровню профессиональной подготовки специалистов.
5. Аттестация рабочего места.
3-й раздел. Материально-техническое обеспечение.
1. Приведение материальной базы ЛПУ в соответствие с требованиями приказа Минздрава России N 350.
2. Реализация программы совершенствования материальной базы ЛПУ Ступинского района на 2000-2003 гг.
3. Проведение капитальных ремонтов, реконструкций амбулаторий и поликлиник.
4. Перепрофилирование под отделения и офисы ОВП выделенных помещений.
5. Обеспечение ЛПУ оборудованием для ОВП, средствами для оказания неотложной помощи, компьютеризация.
4-й раздел. Лицензирование ЛПУ, работающих по принципу ОВП.
1. Подготовка к лицензированию отделения ОВП как структурного подразделения городской поликлиники.
2. Подготовка к лицензированию ОВП сельских амбулаторий. Получение статуса юридического лица и регистрация.
3. Приведение в соответствии с требованиями лицензирования нормативно-методической и материально-технической базы для выполнения функции ОВП как вида медицинской деятельности.
4. Формирование "лицензионного дела".
5. Организация лицензирования в соответствии с разработанным планом.
6. Получение лицензии.
Планирование мероприятий 2-го этапа (развертывание общей врачебной (семейной) практики как самостоятельной службы в структуре медико-санитарной помощи здравоохранения района - 2002-2005 гг.).
Цели: постепенная реорганизация сельских амбулаторий и терапевтических участков городских поликлиник в ОВП; освоение ЛПУ новых принципов работы.
1-й раздел. Организация службы ОВП в сельской местности.
Организация работы амбулаторий по принципу общей врачебной практики:
постепенная смена моделей ОВП от начальных до развитых форм по мере освоения технологий и объемов оказания медицинской помощи.
Модели ОВП, различающиеся по уровню оказания медицинских услуг:
N 1 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, уменьшение направлений к узким специалистам;
N 2 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также первичная помощь по отоларингологии, офтальмологии;
N 3 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также первичная помощь по отоларингологии, офтальмологии, неврологическая (психиатрическая) помощь;
N 4 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также первичная помощь по отоларингологии, офтальмологии, неврологическая (психиатрическая) помощь, первичная хирургическая помощь;
N 5 - расширенная квалифицированная терапевтическая или педиатрическая помощь, а также первичная помощь по отоларингологии, офтальмологии, неврологическая (психиатрическая) помощь, первичная хирургическая помощь, акушерско-гинекологическая помощь.
Семейный принцип обслуживания населения:
формирование смешанных (детских и взрослых) территориальных участков обслуживания;
заключение трудовых договоров (контрактов) с медицинским персоналом. Дополнительная (премиальная) оплата труда на основании выполнения прогнозных показателей объема оказания медицинской помощи муниципального заказа;
организация центров семейной медицины (четырех) с дневными стационарами;
дооснащение амбулаторий оборудованием - компьютерами, АРМ, автотранспортом и средствами связи;
дополнительная подготовка врачей и среднего медицинского персонала.
2-й раздел. Организация службы ОВП в городе.
Формирование городской сети ОВП: освоение новых методов работы отделения ОВП в составе поликлиник, городских офисов ОВП; реструктуризация участковой службы, объединение терапевтического и педиатрического участков в один; совместная работа врачей ОВП-педиатров и врачей ОВП-терапевтов по обслуживанию семьи; постепенное замещение участковых терапевтической и педиатрической служб службой ОВП (семейных врачей).
Продолжение развертывания офисов в соответствии с программой.
Доукомплектование специалистами ОВП отделений поликлиники, дооснащение оборудованием и техникой.
Освоение детской и взрослой поликлиниками функций консультативно-диагностических центров, взаимодействие со службой ВОП.
Планирование мероприятий 3-го этапа (завершающий этап реформы, оказание ПМСП службой ОВП в полном объеме - 2003-2010 гг.)
1-й раздел. Оказание ПМСП службой семейного врача в сельских ЛПУ.
Семейный принцип обслуживания с приданием врачу ОВП статуса семейного врача.
Обслуживание смешанного участка (дети + взрослые) или свободное прикрепление семьи к врачу.
Оказание многопрофильной помощи в полном объеме в соответствии с квалификационными требованиями.
Оказание круглосуточной неотложной и скорой помощи прикрепленному населению.
2-й раздел. Оказание ПМСП службой семейного врача городских учреждений.
Завершение интеграции терапевтической и педиатрической участковых служб в единую службу семейных врачей.
Функционирование развитой сети городских офисов ОВП: доступная, приближенная и качественная помощь семье, реализация индивидуальных и семейных программ профилактики.
Широкое использование стационарозамещающих технологий: дневные стационары, стационары на дому.
Работа городских взрослой и детской поликлиник как консультативно-диагностических центров, центров восстановительного лечения, реабилитации и профилактики.
ПМСП на завершающем этапе:
работа семейного врача проводится в соответствии с утвержденными функциональными обязанностями, видами и объемами ПМСП, режимом работы с учетом круглосуточного оказания неотложной помощи;
семейный принцип обслуживания населения по принципу свободного выбора врача;
ведение семейной диспансеризации, формирование медико-социального паспорта семьи и семейного регистра;
профилактическая работа в семье на основе индивидуальных программ оздоровления, обучение в школах профилактики (диакласс, астма-школа, школа больных артериальной гипертонией и др.);
комплексное обслуживание семьи командой ПМСП с участием социальных работников;
оказание круглосуточной неотложной медицинской помощи в тесном взаимодействии с отделениями и станцией скорой медицинской помощи;
оказание консультативной специализированной медицинской помощи врачами консультативно-диагностических центров с использованием телекоммуникационных технологий;
плановая госпитализация врачами ОВП совместно с врачами-специалистами;
проведение восстановительного лечения и реабилитации врачами ОВП совместно с врачами-специалистами центра восстановительного лечения и реабилитации;
использование учтено-отчетной документации для ОВП, в т.ч. с использование АРМ.
В процессе внедрения ОВП необходимо более детально планировать мероприятия, связанные с особенностями деятельности ВОП. Это:
разработка модели и внедрение механизма взаимодействия ВОП с врачами-специалистами;
разработка механизмов финансирования ОВП;
организация взаимодействия со службой социальной защиты;
внедрение в деятельность ОВП принципов научно обоснованной системы профилактики заболеваний;
разработка мероприятий информационного обеспечения службы ОВП;
оценка результатов работы ВОП.
Разработка модели и внедрение механизмов взаимодействия ВОП и врачей-специалистов. ВОП оказывают многопрофильную медико-социальную помощь в соответствии с квалификационными требованиями, положением о враче общей (семейной) практики, утвержденными приказом Минздрава России N 350. При наличии показаний врач ОВП (СМ) имеет право направить больного к врачу-специалисту. Порядок направления к врачам-специалистам в консультативно-диагностический центр поликлиник определяет Управление здравоохранения, с учетом которого в ЛПУ района издаются приказы. Требуют особой разработки порядок взаимодействия врачей ОВП (СМ) с детской поликлиникой, а также объединение участковых терапевтической и педиатрической служб в групповые семейные практики.
При разработке модели планируется достижение следующих конечных результатов:
врач-специалист консультирует прежде всего врача ОВП (СМ);
консультация больных осуществляется врачами-специалистами преимущественно по направлению врачей ОВП (СМ);
врач-специалист принимает решение о продолжении лечения у врача ОВП (СМ) или проведении лечебно-диагностических мероприятий в объеме квалифицированной медицинской помощи на своем уровне;
в случае продолжения лечения у врача ОВП врач-специалист дает письменное заключение о рекомендуемых лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятиях вплоть до полного излечения больного. При этом врач ОВП (СМ) выполняет рекомендуемые назначения и вносит коррекцию в лечение;
при лечении у врача-специалиста последний обязан внести записи в медицинскую карту пациента и по окончании лечения оформить заключительный эпикриз с указаниями врачу ОВП по дальнейшей тактике ведения пациента;
госпитализация пациентов по экстренным показаниям осуществляется врачом ОВП или врачом-специалистом;
показания для плановой госпитализации в специализированные отделения определяет врач ОВП (СМ) с участием врачей-специалистов;
врачи ОВП (СМ) имеют право принимать участие в стационарном лечении больных;
врачи-специалисты по окончании стационарного лечения должны передать выписные эпикризы с данными обследования, лечения и рекомендациями по дальнейшему ведению пациента врачу ОВП (СМ);
при необходимости долечивания пациента по рекомендации врачей-специалистов врачами ОВП (СМ) проводится лечение в дневном стационаре или организуются стационары на дому;
при необходимости проведения пациентам восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий врачами ОВП (СМ) совместно с врачами-специалистами разрабатываются индивидуальные программы восстановительного лечения и реабилитации;
в отделении ОВП (СМ) городской поликлиники организуется бригадная общеврачебная практика, где основные врачи-специалисты (акушер-гинеколог, хирург, отоларинголог, офтальмолог, врач функциональной диагностики), прошедшие курс ОВП (СМ), работают врачами-консультантами как совместители.
В настоящее время требуется определить механизм взаимодействия врачей ОВП (СМ) с параклиническими службами из-за отсутствия учета параклинических услуг в системе ОМС.
