Деловой план медицинской организации как механизм стратегического клинического управления (А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, С.Л. Вардосанидзе, Е.П. Яковлев, Г.М. Вялкова, Н.В. Эккерт, "Главврач", N 12, декабрь 2007 г.)

Деловой план медицинской организации как механизм
стратегического клинического управления

Недостаточная координация действий иерархических уровней управления системой здравоохранения, финансовые ограничения, неадекватность объемов и структуры медицинской помощи ресурсному обеспечению являются причинами низкой эффективности клинической практики как с медицинской, так и с экономической точек зрения. Ориентация на функциональные аспекты клинической работы, такие как планирование, организация, мотивация и контроль представляет собой наиболее эффективный путь удовлетворения основных потребностей населения в медицинском обслуживании.

1. Стратегическое клиническое управление

Стратегическое клиническое управление должно быть ориентировано на конечные результаты, отражающие основные потребности населения в медицинском обслуживании, и на разработку эффективных способов их достижения.

Стратегическое клиническое управление - это не только программа развития медицинского учреждения, но и особое качество клинического управления и принятия управленческих решений. Структурно стратегическое клиническое управление представляет собой систему, состоящую из пяти элементов, тесно взаимосвязанных между собой:

- определение цели;

- анализ среды;

- выбор стратегии;

- реализация стратегии;

- контроль за реализацией стратегии.

Система стратегического клинического управления включает в себя:

- стратегическое планирование;

- оперативное управление;

- управление качеством;

- анализ результатов.

В настоящее время система стратегического клинического управления разрабатывается на федеральном и региональном уровнях при помощи установления стандартов и нормативов, обязательных для всех. Это:

- стандарты диагностики и лечения пациентов;

- формуляры лекарственных средств;

- стандарты изделий медицинского назначения и медицинской техники;

- стандарты оснащения медицинских учреждений оборудованием;

- стандарты качества лекарственных средств;

- санитарно-эпидемиологические правила и нормы;

- нормативы объемов медицинской помощи;

- подушевые нормативы финансирования;

- тарифы за пролеченного пациента;

- нормативы минимальной бюджетной обеспеченности;

- порядок использования бюджетных средств и средств ОМС и т.п.

На уровне медицинского учреждения выражением системы стратегического клинического управления является стратегическое планирование. Стратегическое планирование - это набор действий и решений, которые ведут к разработке стратегии, предназначенной для эффективного достижения целей организации.

Стратегическое клиническое планирование - процесс создания плана достижения конечных результатов лечебно-диагностического процесса, отвечающего запросам своих создателей, т.е. это выбор конечных клинических результатов и путей их достижения. Алгоритм стратегического планирования включает следующие аспекты: целевой (что необходимо сделать?), технологический (как делать?), ресурсный (какие ресурсы необходимы?), временной, кадровый, организационный.

Стратегическое управление приобретает смысл только тогда, когда оно реализуется. Основными компонентами реализации стратегического планирования (формального планирования) являются:

1) тактика - краткосрочная стратегия для достижения цели, разрабатываемая обычно на уровне руководителей среднего звена;

2) политика - общее руководство действиями и принятием решений, облегчающими достижение целей;

3) процедуры - предписания относительно того, какие действия предпринять в конкретной ситуации;

4) правила - точное определение того, что следует делать в конкретной уникальной (единственной) ситуации.

В настоящее время стратегическое клиническое планирование преимущественно сводится к реструктуризации лечебно-профилактической помощи, ресурсосберегающим технологиям и финансовой стабильности без учета реальных потребностей населения в медицинских услугах. Не имея информации о биологическом и социальном статусе населения, условиях проживания, образе жизни и состоянии здоровья, о потребности определенных слоев населения в конкретных видах медицинской помощи, можно до бесконечности изменять организационную структуру медицинского учреждения без всяких шансов на успех.

Одним из инструментов стратегического клинического планирования является Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (ПГГ). В идеале территориальным органом управления на основе ПГГ с учетом всех источников финансирования должен разрабатываться и утверждаться органами местного самоуправления муниципальный заказ на обеспечение населения территории бесплатной медицинской помощью.

Муниципальный заказ - это комплексный план, составленный и выраженный в форме финансовых и объемных показателей деятельности муниципальной системы здравоохранения в целом и каждого его медицинского учреждения на очередной отчетный год, сформированный на основе анализа объема и структуры потребности населения территории в медицинской помощи и финансовых средствах, но не ниже уровня минимальных социальных государственных стандартов.

2. Деловой план медицинской организации

Выражением стратегического клинического управления на уровне медицинского учреждения должен стать деловой план (ДП) ЛПУ, который принципиально отличается от бизнес-плана в организациях здравоохранения коллективной и частной форм собственности тем, что с помощью ДП необходимо сбалансировать клиническую и экономическую составляющие лечебно-диагностического процесса на фоне нестабильного финансирования здравоохранения. ДП медицинского учреждения должен базироваться на ПГГ, которая, как известно, не сбалансирована по объемным и финансовым показателям. Поэтому ДП медицинского учреждения должен явиться базовой основой краткосрочного муниципального контракта на обеспечение населения бесплатной медицинской помощью между главным врачом ЛПУ и органами местного самоуправления.

При отсутствии муниципального заказа и муниципального контракта ДП медицинского учреждения будет иметь смысл только в случае финансового благополучия ЛПУ учреждения, т.е. когда местные власти по-настоящему заинтересованы в хорошем уровне здравоохранения на своей территории.

В других случаях это будет простой подгонкой объемов медицинской помощи под имеющиеся, как правило, скудные финансовые средства. Обычно такие объемы медицинской помощи в рамках ПГГ для муниципального здравоохранения формируют региональные органы управления здравоохранением.

Еще раз необходимо отметить, что нельзя путать ДП бесприбыльного муниципального медицинского учреждения с бизнес-планированием финансово процветающей частной организации, в т.ч. медицинской, миссия которой состоит в получении прибыли за счет высокого уровня медицинской помощи и рационального использования ресурсов.

В экономически развитых странах очень важное практическое значение в деятельности медицинских организаций принадлежит бизнес-планированию. Обоснованно разработанный бизнес-план помогает медицинской организации развиваться, укреплять свои позиции на рынке медицинских услуг, строить прогнозы на перспективу. бизнес-план медицинской организации моделирует ее деятельность на пути продвижения к цели (получение прибыли), которая базируется на принципах рыночной экономики, а именно на:

- конкурентной борьбе за выживание;

- маркетинге;

- коммерческом риске;

- рентабельности (разнице между прибылью и себестоимостью товара);

- качественном обслуживании потребителей медицинских услуг.

Последний пункт является самым важным в бизнес-планировании медицинской организации, и по своей значимости для миссии он гораздо выше рентабельности, т.е. прибыли.

Японские экономисты говорят, что если главной целью организации считать получение прибыли, это все равно, что ехать на автомобиле вперед, смотря при этом в зеркало заднего вида. Несомненно, прибыль является существенной целью. Но прибыль является полностью внутренней проблемой организации. Являясь открытой системой, организация выживет только при условии удовлетворения потребностей, находящихся вне ее самой (потребностей клиента). Таким образом, общая цель организации находится не внутри нее, а во внешней среде. И главным элементом внешней среды для организации в данном случае является потребитель.

Чтобы выбрать соответствующую миссию организации, ее руководство должно ответить на два вопроса:

1) Кто наши клиенты?

2) Какие потребности наших клиентов мы можем удовлетворить?

Генри Форд, знавший толк в получении прибыли, определил миссию фирмы "Форд Моторс" как производство дешевых и качественных автомобилей. Он считал, что в этом случае прибыль едва ли пройдет мимо его фирмы.

И для частной медицинской организации миссией является не получение прибыли, а предоставление качественной и недорогой медицинской помощи (в результате чего, собственно, и можно получить прибыль).

Вернемся, однако, к бизнес-планированию. Бизнес-план - это четко структурированный документ, содержащий все основные аспекты деятельности организации и анализирующий проблемы, с которыми она может встретиться на пути к достижению целей, а также определяющий механизмы решения этих проблем.

Бизнес-план - это общепринятая в мире форма ознакомления потенциального инвестора с возможным партнером.

Бизнес-план включает в себя:

- цели проекта;

- оценку фактических экономических и других показателей;

- анализ рынка;

- информацию о клиентах;

- определение конкурентной стратегии;

- анализ ресурсов;

- анализ технологий и т.д.

Можно без преувеличения сказать, что основное предназначение бизнес-плана медицинской организации - это привлечение капитала в частную больницу всеми законными способами.

Российским учреждениям здравоохранения организационно-правовая форма не позволяет вести самостоятельную финансово-хозяйственную деятельность, поэтому в деловом плане ЛПУ будут отсутствовать мероприятия по развитию прибыльной коммерческой деятельности, присущие бизнес-плану.

ДП медицинского учреждения должен отражать цели и задачи, стоящие перед ЛПУ, его стратегические направления (тактику, политику, процедуры и правила) и необходимые для реализации данной стратегии ресурсы. Все решения, нормативные документы и политика медицинского учреждения должны строиться на принципах, изложенных в ДП ЛПУ. Используя план действий в качестве ориентира, главный врач медицинского учреждения может определить, в верном ли направлении движется его учреждение.

Использование ДП медицинского учреждения - это своеобразная карта дорог для достижения сформулированных целей, стратегическое направление, по которому медицинское учреждение предполагает развиваться, а также необходимые для этого ресурсы.

Для принятия стратегического решения медицинское учреждение должно собрать и проанализировать большой объем необходимой информации, самой важной частью которой является:

- "кто наши клиенты?" - образ жизни и условия проживания населения, состояние его здоровья;

- какие потребности населения в медицинских услугах существуют реально;

- оценка имеющихся ресурсов;

- "какие потребности клиентов мы можем удовлетворить?" - наши возможности;

- потребность в дополнительных ресурсах.

ДП указывает на то, что медицинское учреждение стремится достичь, как и когда это будет реализовано и кто будет отвечать за его выполнение. ДП медицинского учреждения должен:

- быть ориентирован на конкретные проблемы в деятельности медицинского учреждения;

- разрабатываться после тщательной оценки существующих и требующихся дополнительно ресурсов;

- ставить конкретные задачи перед исполнителями;

- определять критерии для сравнительной оценки;

- определять временные рамки;

- быть ориентированным на обеспечение удовлетворенности пациента;

- определять планируемые конечные результаты ЛПУ.

Многие положения ДП могут быть адаптированы практически для всех ЛПУ. Ниже приведен примерный перечень вопросов, которые могут быть применены для многих медицинских учреждений.

1. Материально-техническая база ЛПУ:

1.1. какие мероприятия необходимы по капитальному ремонту и приобретению медицинского оборудования, чтобы их эксплуатационно-технический уровень отвечал современным требованиям?

1.2. могут ли быть данные мероприятия осуществлены в установленные сроки на основе имеющихся финансовых средств?

1.3. является ли наше оборудование (мощности) современным и достаточно ли оно обслуживается?

2. Деятельность ЛПУ:

2.1. Какова потребность населения в медицинских услугах?

2.2. Может ли себестоимость наших медицинских услуг быть ниже? Если нет, то почему?

2.3. Кто является нашими поставщиками?

2.4. Достаточно ли наличных ресурсов для реализации наших планов? Если нет, то, какие дополнительные ресурсы необходимы?

2.5. Способен ли существующий медицинский персонал справиться с поставленными задачами, если нет, то:

- поможет ли только профессиональная дополнительная подготовка имеющегося медицинского персонала?

- можно ли привлечь дополнительные медицинские кадры, обладающие необходимой квалификацией?

3. Маркетинг:

3.1. каким образом демографические показатели влияют на деятельность ЛПУ?

3.2. каков уровень платежеспособности населения?

3.3. каково отношение (рейтинг) органов местной власти, населения и промышленных кругов к медицинскому учреждению?

3.4. удовлетворен ли конкурент своим настоящим положением на рынке медицинских услуг?

3.5. какие вероятные шаги предпримет конкурент?

3.6. в чем уязвимость конкурента?

3.7. что может спровоцировать наиболее эффективные ответные меры со стороны конкурента?

3.8. что улучшит качество медицинских услуг?

4. Качество клинического управления:

4.1. обладает ли руководство медицинским учреждением необходимым уровнем компетенции?

4.2. имеется ли эффективная система вознаграждения?

4.3. имеется ли преемственность руководящих кадров?

4.4. эффективна ли система подготовки и повышения квалификации руководящих кадров?

4.5. имеются ли потери ведущих специалистов в последнее время? Если да, то почему?

4.6. каково информационное обеспечение лечебно-диагностического процесса?

4.7. имеется ли необходимость в приобретении новой информационной системы или усовершенствования старой? Сможет ли персонал освоить такую систему при ее внедрении?

4.8. что даст реструктуризация сети ЛПУ в плане повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения?

5. Финансирование:

5.1. какой объем финансовых средств необходим для обеспечения деятельности медицинского учреждения?

5.2. какова доля необоснованных расходов ЛПУ?

5.3. улучшат ли новые формы оплаты труда деятельность ЛПУ?

5.4. каковы дополнительные источники финансирования?

5.5. насколько эффективно используются традиционные источники финансирования?

5.6. при каких затратах наступит критический объем медицинских услуг?

Медицинское учреждение, функционирующее в условиях нестабильной внешней среды, достигает наилучших результатов только в том случае, если руководство ЛПУ имеет четкое представление о том, каково настоящее положение учреждения и в каком направлении оно развивается. ДП ЛПУ представляет собой попытку руководства медицинского учреждения предвидеть будущие затраты и соответственно этому управлять своими ресурсами. Понимание того, как рационально производить затраты, получать дополнительные доходы, эффективно управлять использованием ресурсов и принимать адекватное клиническое управленческое решение из множества имеющихся альтернатив окажется полезным не только для сохранения жизнеспособности медицинского учреждения, но и для дальнейшего его развития.

Цели планирования: Организации составляют планы для достижения самых различных целей. Некоторые стремятся контролировать будущее положение организации, выбирая для этого предпочтительные условия для организации "на перспективу", а затем стараются сделать так, чтобы это перспективное будущее для организации наступило. В планировании это называется "начать наступление".

Другие планируют так, чтобы противодействовать определенной деятельности, имеющей место вокруг организации. Результаты этой деятельности могут оказаться для организации катастрофическими, если она не предпримет какие-то защитные действия. Такое планирование считается "защитным", но иногда оно может оказаться необходимым в конкретной ситуации.

Общие цели планирования заключаются в том, чтобы:

- выбрать оптимальную перспективу развития организации;

- противодействовать негативной деятельности вокруг организации;

- дать организации ориентиры для развития;

- дать основу выбора приоритетных целей из множества альтернатив;

- дать основу для определения потребности в ресурсах.

Планирование как инструмент управления. Планирование - это рациональный логический процесс, который предшествует осуществлению запланированного результата. Конечный результат прогнозируется заранее с помощью тщательно продуманной процедуры оценки и анализа полученной информации.

Достижение желаемого конечного результата также зависит от обратной связи между полученными промежуточными результатами и планируемыми показателями (индикаторами), что позволяет пересмотреть прежние планы и внести в них коррективы или же начать составление новых.

Тот период будущего времени, на который производится планирование, называется "горизонтом времени планирования". Можно говорить о том, что горизонт планирования близок или далек. Насколько далеко в будущее можно планировать деятельность медицинского учреждения? При планировании для организации "наилучшего" горизонта не существует. Как правило, большинство организаций стараются планировать свое будущее по крайней мере на три года.

Независимо от временного горизонта, планирования необходимо, чтобы деловой план организации был составлен на текущий и следующий годы. Такие годовые планы медицинского учреждения также следует называть годовыми деловыми планами ЛПУ. Они должны составляться руководством ЛПУ каждый год и использоваться в качестве отправного момента стратегического планирования, создавая в итоге основу для ежегодного финансирования. Годовые деловые планы определяют, какие из целей медицинского учреждения будут достигнуты в данном году, какие для этого потребуются ресурсы и каким образом будут достигнуты намеченные цели и оценены (проанализированы) полученные конечные результаты.

3. Методология формирования делового плана

В любой организации ответственность за планирование ее будущего лежит на высшем должностном лице. В медицинском учреждении им является главный врач. Он должен передавать другим лицам ответственность за выполнение многих конкретных задач планирования, в т.ч. и лечащему врачу.

Привлечение других сотрудников организации к участию в процессе разработки плана является очень важной частью деятельности главного врача. Планирование - это средство наделить полномочиями других работников медицинского учреждения. Привлечение каждого уровня руководства ЛПУ к планированию дает его участникам ощущение собственной значимости, привязывает их к медицинскому учреждению. Группа лиц, принимающая непосредственное участие в планировании, называется обычно рабочей группой.

В группе планирования должны быть представлены все структурные подразделения больницы и может быть даже кто-то извне, чтобы представить интересы лиц, причастных к деятельности медицинского учреждения. Рабочая группа планирования деятельности ЛПУ не должна быть слишком большой, иначе она окажется неэффективной. В большинстве случаев достаточно, чтобы она состояла не более чем из 12-15 человек.

При отборе основных членов группы планирования необходимо, чтобы они обладали широким кругозором в вопросах управления организацией. Такая группа должна состоять из главного врача и его заместителей, главного бухгалтера, экономиста, заведующих отделениями, представителей отдела кадров и вспомогательных служб, отдела медицинской статистики и т.д. На разных этапах планирования в обсуждение будущего ЛПУ должны быть подключены лечащие врачи, а также лица, небезразличные к деятельности медицинской организации: представители финансового отдела органов местной власти, территориального органа управления здравоохранением, ТФОМС или его филиалов, СМО, местных промышленных и деловых кругов.

Необходимо помнить прописную истину - достижение общего согласия в рамках процесса планирования является абсолютным условием. Еще раз напомним, что "хорошая идея, которой привержен каждый, может быть осуществлена более успешно, чем великолепная идея, относительно которой нет общего согласия". Это - непререкаемая реальность управления, которая была доказана во многих ситуациях.

Необходимо ли согласие с разработанным ДП каждого работника медицинского учреждения? Абсолютно нет. Необходимо согласие только тех, кто оказывается непосредственно задействованным в процессе планирования, тех, кто является реальным исполнителем задуманного. К таким лицам в первую очередь относятся лечащие врачи. Для врачей важно, чтобы они были информированы о намечающихся изменениях в планах, чтобы была получена их поддержка и приверженность этим планам. Одно из средств для достижения этой цели состоит в том, чтобы вовлечь врачей в какой-либо аспект планирования, например, приглашать к участию в рабочей группе планирования или индивидуально привлекать для выработки какой-либо рекомендации, касающейся изменения в ДП ЛПУ. Чем больше врачей выражают согласие с предлагаемыми планами, тем успешнее они будут реализованы.

Планирование и миссия ЛПУ. Основным смыслом ДП ЛПУ является то, что планирование есть процесс принятия и реализации управленческих решений относительно использования ресурсов для достижения основной цели (миссии) медицинского учреждения. Планирование связано с тем, как рационально определить структуру и функции медицинского учреждения для того, чтобы поставлять на рынки медицинских услуг продукцию высокого качества по невысокой цене.

Деловой план медицинского учреждения - это принятие клинических управленческих решений сегодня относительно той ситуации, которая будет желательна для ЛПУ через год или два.

Когда выработана миссия ЛПУ, она может быть использована для разработки более конкретных положений относительно медицинского учреждения, ее пациентов и предоставляемых медицинских услуг. Эти конкретные положения ДП ЛПУ отражают цели и задачи. Они представляют собой иерархию положений, которые необходимо разработать, исходя из выбора приоритетов и ресурсных возможностей.

Цели медицинского учреждения определяют качество, объемы и структуру медицинской помощи с точки зрения ресурсов, в первую очередь финансов, размера рынка медицинских услуг, а также общественной выгоды и пользы для ЛПУ. Содержание целей ЛПУ в идеале должно оптимально фокусироваться на медицинских услугах и пациентах. При этом не должны быть забыты и медицинские работники. Цели ЛПУ должны быть реальными, достижимыми и конкретными для медицинского учреждения. Они могут включать:

- увеличение финансовых поступлений от платных услуг;

- освоение рынка ценных бумаг;

- создание выгод, привлекательных для инвесторов;

- программы расширения деятельности по прямым договорам с предприятиями;

- получение дополнительного дохода от участия в целевых программах;

- сокращение ненужных затрат;

- уменьшение больничной летальности;

- снижение младенческой смертности;

- программы снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;

- использование экономических регуляторов для повышения качества медицинской помощи и т.п.

Разработка делового плана. Так как ДП ЛПУ ориентирован на конкретные цели и ограничивается определенными временными рамками, то при его разработке необходимо с самого начала продумать каждую задачу, оценить потенциальные затраты и суммарные выгоды с тем, чтобы избежать необходимости значительной коррекции плана в случае его непригодности для конкретной ситуации.

На первом этапе разработки делового плана определяются первоочередные проблемы, которые необходимо решить с его помощью. Затем необходимо провести тщательный анализ наличных и определить необходимость дополнительных ресурсов, таких как кадры, финансы, медицинское оборудование, новые технологии и средства коммуникации.

После тщательной оценки ресурсов необходимо определить индикаторы исходной отметки и конечных результатов планирования, а также разработать график поэтапной реализации плана для того, чтобы рационально использовать существующие ресурсы и определиться со временем и средствами, необходимыми для приобретения дополнительных ресурсов.

Планка целей ЛПУ всегда должна устанавливаться на высоком, но вместе с тем реально достижимом уровне. Следующим шагом в планировании является разбивка целей на отдельные задачи, которые тут же поручаются конкретному исполнителю или группе исполнителей и для которых определяются временные пределы и четкие ориентиры (индикаторы). Четко определенные индикаторы исходной отметки и конечной цели планирования являются надежной основой качественного контроля реализации плана и его успеха.

Периодически необходимо обсуждать с отдельными исполнителями вопросы реализации плана, которые вызывают беспокойство главного врача. Данная процедура означает, что любые затруднения выполнения ДП ЛПУ будут быстро рассмотрены и исполнителям будут ясны стоящие перед ними задачи. Кроме того, необходимо регулярно проводить совещания по вопросам реализации ДП, на которых при необходимости можно изменить роли отдельных исполнителей.

Для того, чтобы определить, каковы конечный результат реализации ДП медицинского учреждения и затраты на его осуществление, необходимо произвести оценку произведенных действий. При оценке конечных результатов реализации ДП ЛПУ анализируются следующие показатели:

1) Эффективность. Позволил ли данный деловой план достичь желаемого эффекта? Если нет, то почему? Что можно сделать в следующий раз, чтобы не допустить подобную ситуацию?

2) Рентабельность. Превышают ли доходы произведенные затраты?

3) Соблюдены ли временные рамки?

4) Степень удовлетворенности пациентов;

5) Степень удовлетворения медицинского персонала;

6) Эффективно ли были использованы ресурсы?

Необходимость делового плана ЛПУ. Медицинское учреждение, функционирующее в постоянно меняющихся условиях внешней среды, добивается наилучших результатов при условии, что главный врач реально представляет, каково настоящее положение ЛПУ и в каком направлении оно развивается. ДП медицинского учреждения представляет собой осмысленную деятельность руководства, дающую возможность предвидеть свои будущие потребности и соответственно этому должным образом спланировать свои ресурсы.

При сборе и анализе информационных данных, необходимых для разработки ДП, руководство ЛПУ узнает его истинное положение. Именно эта оценка ЛПУ является одним из самых ценных аспектов планирования. Необходимо понимать, как получать доходы, производить затраты и правильно использовать ресурсы. Разработка ДП помогает руководству оценить, какова роль активов медицинского учреждения в функционировании ЛПУ. В ДП должна быть указана потребность населения в объеме и структуре медицинской помощи, а также необходимые для этого мощности ЛПУ и финансовые механизмы, дающие возможность оказывать запланированные объемы медицинских услуг.

Деловой план медицинского учреждения определяет возможность реально достигнуть динамического равновесия между клинической и экономической составляющими лечебно-диагностического процесса.

Ключевые моменты, которые позволяет контролировать ДП ЛПУ, включают предоставление медицинских услуг, распределение ресурсов, получение дохода и исполнение бюджета.

Деловой план медицинского учреждения - это заранее намеченная система мероприятий по достижению основной цели ЛПУ, сбалансированная по ресурсам и объемам медицинских услуг, взаимосвязанная перечнем медицинских, организационных и экономических технологий, предусматривающая последовательность и сроки выполнения работ, а также - конкретных исполнителей и систему контроля.

Процедура разработки ДП медицинского учреждения представляет трехэтапный процесс.

На первом этапе определяются цели и задачи, выделяются ключевые проблемы, в отношении которых необходимо принять решения. ДП ЛПУ должен содержать стратегические цели и приоритеты деятельности медицинского учреждения. Особняком стоит основная стратегическая цель - миссия медицинского учреждения на отчетный период времени. Для каждой стратегической цели медицинского учреждения указываются:

- конечные результаты;

- индикаторы достижения цели:

- мероприятия;

- ресурсы;

- технологии;

- сроки;

- исполнители.

В процессе выработки целей производится:

- оценка практической возможности их реализации;

- финансово-экономическое обоснование необходимых ресурсов;

- источники поступления финансовых ресурсов.

Для многих предназначение (миссия) медицинского учреждения представляется очевидным - ЛПУ существует для того, чтобы оказывать медико-профилактическую помощь пациентам. Разумеется, это правильно. Но этого совершенно недостаточно для определения практических задач и перспектив управления.

В качестве примера, иллюстрирующего важность более четкого определения предназначения медицинского учреждения, можно рассмотреть вопрос о распределении ресурсов. Например, у главного врача ЛПУ на приобретение медицинского оборудования в бюджете учреждения запланировано 5 млн рублей. Со стороны двух самых авторитетных заведующих отделениями поступили запросы на приобретение различных видов оборудования. Заведующий хирургическим отделением просит приобрести операционный стол, а заведующий анестезиолого-реанимационным отделением (АРО) - мониторы для интенсивного ухода за новорожденными. В отсутствие четко определенного предназначения медицинского учреждения оба запроса представляются одинаково обоснованными, и решение главного врача, каким бы оно ни было, скорее всего вызовет неудовольствие одного из заведующих, которому отказано в просьбе.

Однако в Уставе ЛПУ его предназначение обозначено как оказание медицинской помощи, в т.ч. хирургической, взрослому населению конкретной территории. В списке соседних ЛПУ территории значатся детская больница с детским хирургическим отделением и АРО, а также родильный дом. Исходя из вышесказанного, оправданным решением будет приобретение операционного стола. Этот простой пример наглядно показывает важность определения общей цели ЛПУ.

Кроме миссии медицинского учреждения на первой стадии стратегического планирования необходимо указать принципы, лежащие в основе управления этим учреждением, определить, насколько оно является самостоятельным в принятии решений.

Необходимо также определиться с основными принципами структуры управления ЛПУ, будет ли заключен главным врачом ЛПУ муниципальный контракт с органами местного самоуправления, который даст определенную самостоятельность руководителю медицинского учреждения.

На втором этапе для принятия ДП учреждение должно собрать и проанализировать информацию о потребностях населения в медицинских услугах и необходимых для этого ресурсах. Схему определения потребности населения в медицинских услугах можно представить в следующем виде:

- статус населения;

- территория проживания;

- образ жизни населения;

- уровень заболеваемости населения;

- уровень качества медицинской помощи;

- собственные ресурсы;

- потребность в дополнительных ресурсах;

- доля необоснованных затрат и т.д.

На третьем этапе разрабатывается письменный документ - собственно ДП медицинского учреждения.

4. Содержание делового плана

Деловой план медицинской организации состоит из 14 разделов:

1. Вводная часть (краткое изложение делового плана).

2. Краткая история медицинского учреждения.

3. Район обслуживания.

4. Характеристика медицинских услуг.

5. Организационная структура ЛПУ.

6. Материально-техническая база.

7. Кадры.

8. Информационное обеспечение.

9. Система клинического управления.

10. План маркетинга.

11. Клинико-экономический анализ.

12. Финансовый план.

13. Оценка рисков.

14. Приложение.

1. Вводная часть. В кратком изложении дается представление о ключевых элементах ДП медицинского учреждения. В нем содержится сущность стратегического планирования. Вводная часть не должна превышать двух страниц. В этом разделе ДП ЛПУ должны быть представлены:

- цели и задачи ЛПУ;

- краткое описание предоставляемых медицинских услуг;

- сроки осуществления проекта;

- планируемые затраты;

- ожидаемая эффективность;

- основная финансовая информация.

Выдержки из финансовых прогнозов являются наиболее значимой информацией. Краткое изложение вводной части - важный раздел ДП, определяющий, будут ли изучены и остальные разделы плана, в т.ч., что очень важно, и инвестором. Поэтому вводная часть должна быть составлена с особой тщательностью.

2. История ЛПУ. Этот раздел плана является строго описательным, без прогнозов и конкретных предложений. В нем отражена история ЛПУ, которая помогает лучше оценить его возможности. Традиции оказания медицинской помощи, заложенные предшественниками, обычно очень живучи в медицинских коллективах.

3. Район обслуживания. В этой части ДП приводятся подробные сведения о "типичном" клиенте (потребителе медицинских услуг), о возможностях других ЛПУ на этом рынке медицинских услуг и информация о местном населении. Анализ района обслуживания может включать обзор следующих данных:

- демографические данные района обслуживания;

- территория проживания;

- экологическая обстановка;

- информация о промышленных предприятиях;

- состояние здоровья населения;

- размер рынка медицинских услуг;

- недостатки медицинских услуг на данном рынке;

- возможности ЛПУ;

- платежеспособность населения;

- информация о местных деловых кругах и т.д.

Результаты данного анализа чрезвычайно важны для ЛПУ с точки зрения определения конъюнктуры рынка медицинских услуг, а также сильных и слабых сторон вашего медицинского учреждения по сравнению с другими ЛПУ на данной территории.

4. Характеристика медицинских услуг. В данном разделе необходимо подробно описать те виды медицинских услуг, которые будут предлагаться потребителю. Следует показать, в чем привлекательность и уникальность этих услуг. К сожалению, до тех пор, пока ЛПУ остаются убыточными, очень трудно надеяться на прямую заинтересованность медицинского учреждения в предоставлении услуг высокого качества.

5. Организационная структура ЛПУ. При планировании организационной структуры ЛПУ недопустим механистический подход, когда структура медицинского учреждения формируется на основе рекомендательных (но не обязательных к исполнению) нормативов в зависимости от численности обслуживаемого населения. При рассмотрении организационной структуры необходимо ориентироваться одновременно на потребности населения в медицинской помощи и имеющиеся ресурсы. Основополагающим принципом является ориентация на ресурсосберегающие технологии. Необходимо также стремиться к достижению равновесия между объемами медицинской помощи и финансовыми средствами.

6. Материально-техническая база ЛПУ. Здесь следует указать потребность медицинского учреждения в производственных площадях и медицинском оборудовании. Необходимо проанализировать показатели использования основных фондов ЛПУ (фондовооруженность, годовой прирост основных фондов, степень обновления основных фондов, степень износа).

Данный раздел делового плана требует ответа на два вопроса:

- какое медицинское оборудование и какие капитальные ремонты необходимы ЛПУ?

- какими финансовыми ресурсами для этого располагает медицинское учреждение?

Нередко главному врачу ЛПУ приходится принимать трудные решения в вопросах первоочередности приобретения оборудования. Возможность принимать решения по распределению средств дает главному врачу ЛПУ определенную власть, но в то же время он подвергается давлению с разных сторон.

Безусловно, в период экономических трудностей и дефицита ресурсов в здравоохранении многие запросы так и останутся неудовлетворенными. В качестве первого шага на пути к принятию правильных решений по распределению финансовых средств на приобретение оборудования необходимо определить факторы, влияющие на процесс принятия решения.

В упрощенном виде процесс принятия решения по распределению финансовых средств на приобретение оборудования можно представить в виде трех факторов: острота потребности, отдача от инвестиций, политическое давление / давление коллег.

Фактор 1-й - острота потребности - соответствует уровню спроса на определенные виды ресурсов. В большинстве случаев решение о распределении финансовых средств принимается исключительно на основании остроты потребности без учета остальных факторов. Например, медицинское учреждение автоматически закупает рентгеновскую пленку по мере того, как ее запасы уменьшаются. Если будет принято решение о пополнении запасов рентгеновской пленки, нельзя заранее сказать, оправдано ли такое решение с учетом неодинаковой стоимости различных спросов, из которых некоторые окажутся неудовлетворенными.

Фактор 2-й - отдача от инвестиций - означает выгоды, которые могут быть реализованы благодаря принятию решения о расходовании финансовых средств. Если финансовые средства будут выделены на определенную цель, необходимо определить, какова будет выгода пациентам и ЛПУ. Например, мы должны оценить, какое количество пациентов получат медицинские услуги более высокого качества при покупке компьютерного томографа. Лучше всего ответ на подобные вопросы даст анализ эффективности (затраты / результат).

В соответствии с анализом эффективности вначале оценивают имеющиеся ресурсы. Затем их распределяют таким образом, чтобы получить наибольшую эффективность с точки зрения повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения.

Когда ресурсов не хватает, всегда приходится выбирать. Купив медицинское оборудование более высокого качества, вы тем самым обрекаете себя на то, что у вас останется меньше финансовых средств на оплату труда или закупку медикаментов.

Финансовые средства должны выделяться на закупку оборудования, которое принесет наибольшую выгоду. В подавляющем большинстве случаев финансовые средства на приобретение оборудования в значительной степени ограничены. Независимо от того, велики или малы эти средства, они должны быть израсходованы наиболее эффективным способом.

Лучше всего начинать данную работу с оценки реальной потребности в оборудовании. Если ЛПУ хорошо обеспечено основным медицинским оборудованием, то выгоды от затрат на приобретение дорогостоящего оборудования будут значительными. Но если в ЛПУ не хватает элементарного оборудования, то выгоднее финансовые средства израсходовать в первую очередь на приобретение этого оборудования. Если в больнице не хватает, например, хирургического инструментария и наркозно-дыхательной аппаратуры, то приобретение компьютерного томографа мало что даст для улучшения хирургической помощи.

При определении степени первоочередности приобретения оборудования необходимо придерживаться общих принципов, перечисленных в порядке убывания их важности:

- отсутствие указанного медицинского оборудования угрожает жизни пациента;

- наличие указанного оборудования повышает качество ухода, диагностики и лечения.

Также необходимо учитывать и следующие категории (в порядке убывания их важности):

- мелкое, недорогое оборудование, необходимое для ухода за пациентами;

- ремонт имеющегося крупного оборудования;

- замена вышедшего из строя крупного медицинского оборудования;

- закупка крупного оборудования, которого прежде в медицинском учреждении не было.

Порядок (принципы) приобретения медицинского оборудования приведен в табл. 1. Указанные принципы позволят главному врачу быстрее определить порядковый номер для каждого планируемого для приобретения медицинского оборудования.

Таблица 1

Принципы первоочередности закупок медицинского оборудования

Степень значимости обо- рудования	Оборудование
	Мелкое		Крупное
	Для большого ко- личества больных	Для малого ко- личества боль- ных	Ремонт	Закупка	Замена
Отсутствие:
- угрожает жизни больных	1	2	1	2	6
- снижает качество лече- ния	2	3	3	3	7
Наличие:
- повышает качество лече- ния	4	5	5	5	9
- повышает качество диаг- ностики	4	5	5	6	10

Примечание. Цифры с 1 до 10 означают шкалу градации степени очередности в приобретении оборудования: 1 - наивысшая, 10 - самая низкая.

Например, ларингоскоп относится к мелкому оборудованию для большого количества пациентов, и его отсутствие является угрозой для жизни больного. В точке пересечения этих критериев в табл. 1 находится цифра 1, свидетельствующая о наивысшей степени первоочередности в приобретении ларингоскопа. Компьютерный томограф является новым крупным оборудованием, и хотя его наличие позволит повысить качество диагностики пациентов, его отсутствие не угрожает жизни. В точке пересечения этих критериев в табл. 1 находится цифра 10, обозначающая наименьшую степень очередности в приобретении этого оборудования.

Благодаря данной таблице, руководство ЛПУ может оценить степень потребности планируемого для приобретения оборудования.

Фактор 3-й - политическое давление/давление коллег - означает влияние подчиненных, населения, вышестоящего руководства, местных властей на процесс принятия решения при распределении ресурсов. В идеале эти факторы не должны влиять на принятие решений. К сожалению, нередко решающими факторами оказываются не аргументы специалистов, а политическое давление на главного врача с конъюнктурными целями.

Искусство главного врача как раз и состоит в умении нахождения баланса между тремя группами перечисленных факторов, определяющими принцип эффективности при распределении ресурсов медицинского учреждения. Конечно, чем более сложно социально-экономическое положение, тем труднее руководителю принимать управленческое решение

7. Трудовые ресурсы. Кадровая политика руководства ЛПУ должна начинаться со стратегического планирования необходимого количества и должной квалификации медицинского персонала. Планирование трудовых ресурсов включает:

- анализ имеющихся кадров;

- оценку потенциально необходимого количества и качества сотрудников;

- планирование расстановки кадров;

- повышение квалификации медицинского персонала;

- дифференцированную оплату труда медицинского персонала.

Вопросы оплаты труда и вознаграждения медицинского персонала являются одними из самых значимых в этом разделе делового плана.

8. Информационное обеспечение ЛПУ. Современное состояние информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса является одной из главных преград на пути создания эффективных систем клинического управления. Без разработки новой информационной системы управленческого учета (ИСУУ) и организации единого информационного пространства на основе информационно-аналитических центров (ИАЦ) переход на экономические методы управления качеством медицинской помощи практически не представляется возможным. Основа основ коренной перестройки систем клинического управления лежит в плоскости соприкосновения ИСУУ и ИАЦ, а при том информационном обеспечении, которое сегодня существует на уровне лечебно-диагностического процесса, любые инновации клинической управленческой мысли могут оказаться попыткой улучшить фасад здания без укрепления фундамента.

9. Система клинического управления. Неудовлетворенность пациентов клинической практикой довольно часто бывает обоснованной, так как нередко больные получают медицинскую помощь либо не в полном объеме, либо получают не нужные им медицинские услуги. Действия лечащего врача сплошь и рядом являются затратными по своему содержанию и плохо поддаются контролю со стороны руководства ЛПУ. Наблюдается выраженная несогласованность между клинической и экономической составляющими лечебно-диагностического процесса.

С целью создания эффективных систем клинического управления необходимы:

- стандартизация в здравоохранении (стандарты ресурсов, технологий и конечных результатов);

- клинический аудит;

- эффективный контроль качества медицинской помощи;

- улучшение информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса (ИСУУ, ИАЦ).

10. План маркетинга. Основными пунктами этого раздела ДП медицинского учреждения являются:

- ценообразование медицинских услуг;

- определение спроса;

- система продвижения медицинских услуг от производителя к потребителю;

- рынок медицинских услуг;

- стратегия рыночного роста.

Применительно к сфере здравоохранения Американская медицинская ассоциация определила маркетинг как комплексный процесс планирования экономического обоснования управления производством услуг здравоохранения, ценовой политики в области лечебно-профилактического процесса, продвижения услуг (товаров медицинского назначения) к потребителям, а также процесс их реализации.

С помощью маркетинга главные врачи ЛПУ могут получить важные сведения о том:

- какие медицинские услуги хотят получить пациенты;

- сколько они готовы заплатить;

- на какие медицинские услуги существует повышенный спрос;

- каким образом конкуренты добиваются более высокого объема медицинских услуг и т.д.

Различают следующие основные понятия маркетинга: нужда, потребность, запрос, товар (или услуга), рынок, цена, конкуренция.

Нужда - это ощущение человеком чувства нехватки чего-либо.

Потребность - это способ удовлетворения нужды в соответствии с культурным уровнем человека. Удовлетворить потребность можно при помощи самообеспечения, просьбы, отъема и обмена.

Запрос - это потребность, подкрепленная покупательной способностью.

Спрос - это количество медицинских услуг, которые могут приобрести пациенты за определенный промежуток времени и по определенной цене.

Предложение - это количество медицинских услуг, которое ЛПУ может оказать за определенный промежуток времени и по определенной цене.

Товар или услуга - это все то, что может удовлетворить потребность и предлагается рынку с целью привлечения внимания, приобретения, использования или потребления.

Ресурсы для удовлетворения потребности, как правило, ограничены. Человек выбирает лишь те товары и услуги, которые приносят ему удовлетворение и соответствуют его финансовым возможностям.

В здравоохранении удовлетворение пациента зависит от:

- размеров средств на лечение;

- доступности медицинской помощи;

- оснащения ЛПУ;

- культуры обслуживания;

- квалификации медицинского персонала.

Под медицинской услугой понимают мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Особенности медицинской услуги:

- неосязаемость;

- неотделимость от источника услуги;

- несохраняемость. В отличие от товара, который может храниться на складе, процесс производства медицинской услуги совпадает с его реализацией;

- непостоянство качества медицинской услуги, которое зависит от квалификации врача, оснащенности ЛПУ, от клинической ситуации и т. п.

- это продукт не только производителя, но и потребителя.

Обмен - предоставление чего-либо кому-либо с получением чего-либо взамен.

Основной единицей измерения в сфере маркетинга является сделка. Сделка - коммерческий обмен ценностями между двумя сторонами.

Рынок - сфера обмена товаров и услуг. Рынок - это также совокупность существующих и потенциальных производителей и покупателей товаров (услуг).

Особенности рынка медицинских услуг:

а) На рынке медицинских услуг выступают три группы субъектов:

- производитель, продавец (исполнитель) медицинских услуг (ЛПУ, врач);

- покупатель (пациент, работодатель, государство);

- посредник-плательщик (СМО), или трансмиттер.

б) В здравоохранении существует абсолютное доверие к продавцу.

в) Медицинскую услугу легко продать.

г) Медицинская услуга имеет высокую приоритетность.

д) Существует большая асимметрия информации у производителя и потребителя в отношении потребительских свойств медицинской услуги.

е) Нет четкой связи между затратами медицинского персонала и конечными результатами труда.

ж) В современном российском здравоохранении на первом месте стоят медицинская и социальная эффективность, а экономическая эффективность ставится на последнее место (либо практически не обсуждается, или даже осуждается).

Цена - денежное выражение стоимости медицинской услуги.

5. Реализация медицинских услуг.
Методология определения ресурсных затрат
на реализацию медицинских услуг

Не следует путать два понятия - "стоимость" и "цена" медицинской услуги. Стоимость (себестоимость) медицинской услуги - это денежное выражение труда (затрат), вложенного в производство медицинской услуги. Цена - это та сумма денег, за которую продали медицинскую услугу. В цивилизованном мире цена медицинской услуги складывается из ее себестоимости и прибыли.

Цена формируется под влиянием спроса и предложения. Цена спроса - максимальная цена, по которой покупатель согласен купить медицинскую услугу. Выше этого предела цена медицинской услуги подняться не может, так как покупатель не сможет ее приобрести. Цена предложения - минимальная цена, по которой медицинское учреждение может продать свои услуги. Цена предложения должна окупать произведенные затраты (себестоимость) на медицинскую услугу и приносить прибыль, поэтому рыночная цена не должна быть ниже цены предложения.

При равенстве спроса и предложения на рынке устанавливается цена равновесия.

При высоких ценах предложения превышают спрос, увеличивается конкуренция среди продавцов, в результате чего цены снижаются. При снижении цены спрос увеличивается.

Если спрос превышает предложения, то возникает конкуренция уже среди покупателей, что приводит к повышению цен. Спрос рождает предложения.

При увеличении спроса моментально срабатывают рыночные механизмы:

1) происходит рост цен. Увеличиваются доходы тех ЛПУ, которые предоставляют населению медицинские услуги повышенного спроса;

2) инвесторы стараются вложить свои деньги в прибыльное дело;

3) так как дополнительный совокупный спрос увеличивает емкость рынка, увеличивается конкуренция среди производителей. При этом преуспеет лишь тот производитель, который увеличит объем медицинских услуг повышенного спроса; одновременно снизит затраты; уменьшит цену предложения; внедрит ресурсосберегающие технологии.

В другой последовательности рынок на повышение спроса реагировать не может, так как для ЛПУ требуется определенного время, чтобы организовать производство дополнительных медицинских услуг повышенного спроса. Для этого необходимы дополнительные финансовые средства, которые как раз и можно получить в результате роста цен на медицинскую услугу.

Данные рыночные механизмы способствуют достижению динамического равновесия между спросом и предложением. Рынок действует как саморегулирующая система.

Таким образом, конкуренция на рынке регулирует цены на медицинские услуги и ведет к повышению их качества.

В России рынок медицинских услуг не развит по следующим причинам:

- не развиты рыночные механизмы в здравоохранении, в первую очередь из-за отсутствия конкурентной среды среди производителей медицинских услуг;

- цены на медицинские услуги значительно ниже себестоимости услуги. Поэтому ЛПУ работают себе же в убыток и, естественно, не заинтересованы в предоставлении медицинских услуг высокого качества;

- нет системы взаиморасчетов между производителями медицинских услуг;

- для пациента отсутствует свобода выбора врача и медицинского учреждения;

- отсутствуют цивилизованные договорные отношения;

- отсутствуют экономические методы управления;

- не существует эффективных систем клинического управления;

- нет единой информационной среды;

- слаба материально-техническая база многих ЛПУ;

- низка квалификация медицинского персонала;

- крайне слаба подготовка многих руководителей здравоохранения и практически всех лечащих врачей по вопросам клинического менеджмента.

процесс управления маркетингом состоит из четырех основных этапов:

1) анализ рыночных возможностей (анализ маркетинговой среды);

2) отбор целевых рынков (сегментация рынка);

3) разработка маркетингового комплекса;

4) внедрение в практику маркетинговых операций.

Анализ маркетинговой среды. Провести анализ рыночных возможностей означает оценить ту среду, в которой находится ЛПУ, в первую очередь изучить потребителей медицинских услуг, поставщиков и конкурентов. Само ЛПУ также является поставщиком медицинских услуг. Поэтому важно определить тот объем медицинских услуг, который ЛПУ может реально оказать.

Изучение сильных и слабых сторон конкурентов является важным условием для завоевания определенной доли рынка. В определении конкурентного преимущества перед другими ЛПУ необходимо ориентироваться на потребности пациентов и быть уверенным, что ваши преимущества будут ими оценены по достоинству.

Выделяют следующие конкурентные преимущества:

- высокая репутация ЛПУ;

- высокое качество оказываемых медицинских услуг;

- ориентация на пациента;

- достаточное ресурсное обеспечение.

Конкурентные преимущества перед другими ЛПУ составляют основу стратегии поведения больницы на рынке медицинских услуг. Компонентами данной стратегии являются:

- стратегия низкой себестоимости;

- стратегия дифференцированных медицинских услуг;

- инновационная стратегия.

При анализе маркетинговой среды необходимо тщательно изучать мотивы поведения пациентов на рынке медицинских услуг.

Обзор целевых рынков. Произвести рыночную сегментацию означает рассмотреть рынок медицинских услуг в зависимости от групп пациентов; медицинских услуг; соседних ЛПУ.

Сегмент рынка - это:

- часть рынка медицинских услуг;

- какая-либо группа пациентов;

- комплекс медицинских услуг;

- часть территории проживания населения;

- группа ЛПУ.

В основе проведения сегментации рынка медицинских услуг лежат следующие критерии:

- количественные параметры сегмента (объем медицинских услуг, количество потенциальных пациентов и т.п.);

- доступность сегмента для ЛПУ;

- существенность сегмента, позволяющая определить, насколько реально та или иная группа пациентов является сегментом рынка;

- прибыльность;

- совместимость сегмента с рынком основных конкурентов;

- защищенность выбранного рынка медицинских услуг от конкурентов.

Только получив ответы на все эти вопросы, можно определиться, подходит или нет данный сегмент рынка медицинских услуг для ЛПУ.

Разработка комплекса маркетинга. Разработка маркетингового комплекса состоит из следующих элементов:

- разработка медицинской услуги;

- установление цены;

- выбор способов распространения;

- разработка системы продвижения на рынок медицинских услуг;

- реклама медицинской услуги.

Разработка медицинской услуги заключается в предложении пациентам новых видов медицинских услуг, для чего необходимо знать, какие качества медицинской услуги будут привлекательны для населения. При разработке новой медицинской услуги или усовершенствовании старой необходимо ориентироваться на следующие качества услуги: долговечность, надежность, безопасность, доступность, бесплатность (или низкая цена), скорость получения.

Цена медицинской услуги в условиях рыночной экономики выполняет три функции:

1) она служит информацией для поведения покупателей и продавцов на рынке медицинских услуг;

2) стимулирует наиболее экономичный способ производства медицинской услуги и наиболее рациональное поведение спроса;

3) через цену происходит распределение доходов между участниками рыночных отношений.

Продвижение медицинских услуг к потребителю - это комплекс мероприятий, направленных на формирование спроса и стимулирование сбыта услуг.

Виды маркетинга в здравоохранении. Основными видами маркетинга в здравоохранении являются:

1. Маркетинг медицинских услуг - это процесс разработки, продвижения и реализации медицинских услуг, ориентированных на потребителя.

2. Маркетинг медицинской организации - это деятельность, направленная на создание у населения положительного имиджа ЛПУ у населения.

3. Маркетинг отдельных лиц - это популяризация ведущих специалистов ЛПУ у населения.

4. Маркетинг идей - это разработка и претворение в жизнь идей здравоохранения общественного характера, например, пропаганда здорового образа жизни, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и т.п.

11. Экономический анализ. Экономический анализ должен быть направлен в первую очередь на ресурсосбережение, эффективное управление потоками пациентов и финансов и на разработку и реализацию экономических регуляторов в деятельности медицинского персонала. Без перехода на экономические методы управления в условиях рыночных отношений невозможно создание эффективных систем клинического управления.

12. Финансовый план. Финансовый план медицинского учреждения должен включать прогнозы о доходах и расходах (балансовый отчет), источники привлечения в ЛПУ финансовых средств и прогнозы движения финансов, в т.ч. на уровне структурного подразделения больницы, а при необходимости - и на уровне отдельно взятого врача.

Переход деятельности ЛПУ на принципы рыночных отношений невозможен без механизмов финансового менеджмента, направленного на оптимизацию ресурсного потенциала. Финансы - это один из немногих видов ресурсов, которые можно легко трансформировать в другие виды ресурсов.

6. Финансовый менеджмент в медицинской организации

Финансовый менеджмент в ЛПУ - это управление движением финансовых ресурсов медицинского учреждения и финансовыми отношениями, возникшими в процессе движения финансовых средств.

Задачами финансового менеджмента в ЛПУ являются:

- финансовое планирование расходов и доходов;

- мобилизация финансовых ресурсов;

- регулирование финансовых потоков;

- финансовый аудит.

Наличие множества источников финансирования ЛПУ диктует необходимость уметь правильно оценить возникшую ситуацию и принять адекватное управленческое решение. Как и в клиническом менеджменте, надежда только на стандартные приемы управления финансовыми средствами ЛПУ может завести главного врача в тупиковую ситуацию.

Умение работать с финансами является визитной карточкой главного врача, стержнем его управленческой деятельности. Рабочий день главного врача должен начинаться и заканчиваться общением с главным бухгалтером медицинского учреждения. Неумение главного врача медицинского учреждения находить быстрые и правильные решения в финансовых ситуациях является большой бедой для всего ЛПУ.

Никто не знает простых правильных ответов на громадное множество ситуаций в сложном мире финансовых средств ЛПУ. В финансовом менеджменте существуют известные подходы, которые помогают главному врачу находить оптимальные решения в сложных финансовых ситуациях.

Поэтому важно знать технологические подходы финансового менеджмента на уровне медицинского учреждения. Это:

1) сбор и анализ полученной финансовой информации;

2) предварительная экспертиза возможных альтернатив;

3) составление финансового плана (бюджета);

4) прогнозирование финансовых результатов;

5) исполнение финансового плана (бюджета);

6) контроль за исполнением финансового плана (бюджета).

При анализе факторов, влияющих на формирование и исполнение финансового плана (бюджета), следует учитывать:

- спрос и предложение медицинских услуг;

- ценообразование медицинских услуг;

- рынок медицинских услуг;

- ресурсы ЛПУ;

- технологии производства медицинских услуг;

- экономическую эффективность (выпуск медицинских услуг на единицу затрат);

- необоснованные затраты;

- состояние систем клинического управления;

- систему оплаты труда медицинского персонала.

Конкретными функциями финансового менеджмента на уровне медицинского учреждения являются:

1) организация оборота финансовых средств ЛПУ;

2) обеспечение ЛПУ финансовыми средствами;

3) анализ рынка основных средств и инвестиций в медицинское учреждение;

4) формирование основных и оборотных средств медицинского учреждения;

5) организация финансовой работы.

Финансовое состояние ЛПУ характеризуется совокупностью показателей, которые отражают наличие, размещение и использование финансовых средств. Эти показатели являются основой для финансово-экономического анализа.

Основной целью финансово-экономического анализа является непрерывное улучшение качества финансового управления. Финансово-экономический анализ медицинского учреждения позволяет оценить ряд показателей.

1. Своевременность выполнения обязательств:

- своевременность оплаты счетов, предъявляемых медицинскому учреждению;

- отсутствие просроченной кредиторской и дебиторской задолженности;

- отсутствие штрафов и пеней за просрочку платежей;

- отсутствие нарушений финансовой дисциплины.

2. Показатели ликвидности. Ликвидность баланса ЛПУ - это возможность превращения активов в денежную форму.

К активам относятся:

- финансовые средства на счетах и в кассе;

- материалы и предметы потребления;

- дебиторская задолженность;

- проценты по счетам и др.

Баланс ЛПУ считается абсолютно ликвидным, если финансовые средства на счетах и в кассе больше или равны краткосрочной задолженности и краткосрочным обязательствам (заработная плата, платежи в бюджет и внебюджетные фонды).

3. Финансовая устойчивость.

4. Эффективность использования ресурсов.

5. Деловая активность.

7. Планирование мероприятий по повышению
эффективности использования ресурсов

Основополагающее значение имеет работа по формированию мероприятий эффективного управления ресурсами.

Эффективность медицинской помощи означает степень достижения поставленных задач в области медицинского обеспечения населения с учетом факторов качества, адекватности и результативности. В данном случае качество медицинской помощи выступает как совокупность показателей результатов профилактики, диагностики и лечения, соответствующих установленным требованиям на основе достижений медицинской науки и практики и дающих возможность измерить качество медицинской помощи числовыми выражениями.

Адекватность медицинского обеспечения означает ровное обеспечение, соответствующее по количеству (объему) медицинской помощи реально затраченным средствам.

Результативность затраченных средств представляет собой оценку результатов медицинского обеспечения на фоне общих размеров затраченных ресурсов.

Таким образом, эффективность медицинской помощи означает степень достижения поставленных задач в области медицинского обеспечения населения с учетом факторов качества, адекватности и результативности.

Принцип оптимальности в экономике, планировании и управлении предполагает достижение максимальных результатов при наименьших ресурсных затратах.

Качество медицинской помощи является основным критерием оценки адекватности обеспечения, а наилучшую адекватность при высокой результативности можно определить как предел эффективности.

В качестве критериев эффективности медицинской помощи используются:

- изменение показателей здоровья в группе населения, на которую направлено использование медицинских вмешательств;

- изменение качества жизни, обусловленного здоровьем (например, число сохраненных лет жизни);

- опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т.п.);

- прямые клинические эффекты (улучшение состояния здоровья пациента от отдельных либо совокупных воздействий медицинских вмешательств).

При клинико-экономическом анализе проводится сравнение исследуемого медицинского вмешательства (технологии) с технологиями, чаще всего используемыми по аналогичным показаниям; являющимися оптимальными с точки зрения научных достижений медицины; применяемыми по аналогичным показаниям, но используемым с меньшими затратами; рекомендуемыми нормативным документом.

Для оценки полученных результатов используются следующие виды анализа эффективности:

- анализ минимизации затрат - метод сравнительного исследования затрат, при котором сравниваются два или более видов лечения, разных по затратам, но одинаковых по клиническим результатам;

- анализ затраты - выгода предполагает сравнение прибыльности или убыточности одной медицинской технологии по сравнению с другой. Цель данного анализа - найти экономически выгодную альтернативную технологию;

- анализ затраты - эффективность проводится в сочетании с анализом минимизации затрат и анализом затраты - выгода. В ходе анализа затраты - эффективность сравниваются затраты для достижения высоких клинических результатов использования различных медицинских технологий.

Анализ затраты - эффективность проводится в несколько этапов:

- анализ результатов использования различных технологий при лечении определенного заболевания;

- определение размеров минимальных, максимальных и средних размеров расходов на одного пациента при лечении определенного заболевания;

- расчеты коэффициентов эффективности затрат по каждой технологии лечения;

- сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждой технологии лечения.

Коэффициент эффективности затрат рассчитывается по формуле:

                                    DC + УС

                              Kef = ------- ,

                                       Ef

где:

Kef - коэффициент эффективности затрат;

DC - прямые затраты;

УС - непрямые (косвенные) затраты;

Ef - эффективность лечения (процент вылеченных больных как количество единиц эффективности).

C экономической точки зрения логично применять ту технологию лечения, при которой имеются меньшие затраты на единицу эффективности.

Чтобы определить преимущество той или иной технологии лечения и расходы при ее использовании проводится расчет приращения эффективности затрат - разницы между издержками двух рассматриваемых технологий лечения.

                            (DC1 + УС1) - (DC2 + УС2)

                      СEA = ------------------------- ,

                                   Еf1 - Ef2

где:

CEA - показатель приращения эффективности затрат (сколько стоит достижение одной дополнительной единицы эффективности);

DC1 - прямые затраты при использовании первой технологии;

УС1 - непрямые (косвенные) затраты при использовании первой технологии;

DC2 - прямые затраты при использовании второй технологии;

УС2 - непрямые (косвенные) затраты при использовании второй технологии;

Ef1 и Ef2 - соответственно эффекты от использования первой и второй технологий.

Прямые затраты включают в себя расходы на медикаменты, оплату труда медицинского персонала, стоимость медицинских услуг, содержание медицинского оборудования, лечебное питание.

Непрямые (косвенные) затраты состоят из расходов, напрямую не связанных с оказанием медицинской помощи и включают расходы на содержание административно-хозяйственного персонала, на хозяйственный инвентарь и коммунальные услуги (без службы скорой медицинской помощи), услуги связи и т.п.

Важное место в ходе проведения клинико-экономического анализа отводится исследованию результативности и производительности.

Для достижения высокой результативности в клинической практике необходимы квалифицированные медицинские работники, системная ресурсная поддержка и усилия сотрудников. Недостаток любого из этих факторов сдерживает достижение намеченных результатов. Так, хорошо оснащенное структурное подразделение больницы с высококвалифицированными и мотивированными сотрудниками более результативно, чем то отделение, где что-то из вышеприведенного отсутствует.

Производительность - это экономическая эффективность при оказании медицинских услуг, выражаемая соотношением затраты/результат.

Производительность в процессе оказания медицинской помощи означает:

1) получение большей отдачи при тех же ресурсах;

2) получение того же результата при меньших затратах.

Существует несколько способов повышения производительности медицинской деятельности. Повышение производительности в клинической практике можно достичь за счет:

- сокращения штатов;

- уменьшения ресурсов при том же количестве медицинских услуг;

- увеличения количества медицинских услуг с теми же ресурсами;

- роста количества медицинских услуг при пропорционально меньшем увеличении ресурсных затрат;

- сокращения какой-то медицинской деятельности при гораздо большем сокращении ресурсов.

В медицинском учреждении производительность клинической деятельности проецируется в удовлетворительное состояние (хорошее самочувствие) пациента при выписке при разумных затратах (вложениях). Поэтому производительность клинической практики выражается как соотношение отдача/затраты, то есть производительность клинической деятельности - это процесс, в котором вложения приводят к измеримому результату - отдаче. Производительность можно выразить как взаимоотношения вложений, процесса преобразования и отдачи.

1. Вложения (вход):

- пациент;

- трудозатраты медицинского персонала;

- медицинское оборудование;

- медикаменты и расходные материалы и т.п.

2. Процесс преобразования (трансформация вложений в отдачу, где достигаются промежуточные результаты):

- технологии лечебно-диагностического процесса.

3. Отдача (выход, результат):

- пролеченный пациент.

Цели и задачи производительности медицинского учреждения могут служить критерием результативности, т.е. цели становятся стандартами, которые необходимо выполнить. Могут устанавливаться критерии результативности, которые способствуют повышению эффективности планируемых медицинских услуг. Например, если планировалось при средней длительности пребывания пациента в хирургическом отделении 10 дней оказывать ему медицинских услуг на 3 000 рублей, а в конце года стоимость пролеченного хирургического больного оказалась 2 900 рублей, то это еще не означает, что работа хирургического отделения была производительной. Чтобы ответить на вопрос - была ли работа хирургического отделения производительной - необходимо знать стоимость пролеченного хирургического больного в прошлом году или в таком же хирургическом отделении другой больницы. Но и при таком сравнении следует соблюдать корректность, так как часто снижение стоимости пролеченного пациента может быть обусловлено "легкими" пациентами, отказами от сложных плановых операций, некачественным лечением, отсутствием в больнице необходимых медикаментов, вследствие чего больные вынуждены закупать эти медикаменты и т.п.

Многие главные врачи ошибочно считают, что производительность клинической деятельности можно повысить только за счет снижения трудовых затрат. Однако следует учитывать, что на производительность оказывают влияние многие факторы. Основными факторами, влияющими на производительность клинической практики, являются:

- государственное регулирование;

- квалификация медицинского персонала;

- профессионализм руководства медицинского учреждения;

- технологии лечебно-диагностического процесса;

- организационная культура больницы;

- уровень мотивации медицинских работников;

- материально-техническая база медицинского учреждения;

- уровень финансирования;

- состояние информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса;

- капитальные вложения;

- степень автоматизации;

- знание медицинским персоналом основ клинического менеджмента и т.п.

Особое внимание необходимо уделять производительности и результативности при гонорарном методе оплаты, так как неэффективное оказание медицинских услуг приводит к их удорожанию, что заставит пациентов в будущем выбирать другое ЛПУ. Поэтому для повышения производительности медицинской деятельности руководство больницы должно сосредоточить свои усилия на следующих ключевых элементах:

- стратегическом управлении;

- медицинской эффективности;

- экономической эффективности.

Для определения стратегии развития необходимо обратить внимание на следующие компоненты:

- виды медицинских услуг;

- структуру издержек;

- развитие новых технологических приемов;

- повышение качества медицинских услуг;

- структуру системы клинического управления;

- квалификацию персонала и т.п.

Для повышения медицинской и экономической эффективности необходимо работать в двух главных направлениях, обеспечивая:

- развитие информационных систем лечебно-диагностического процесса;

- разработку клинических протоколов лечения и диагностики.

Особое внимание следует уделять квалификации медицинского персонала, его усилиям и системам поддержки. Так, повышение квалификации оказывает большое влияние на качество медицинской помощи, а система поддержки помогает полностью раскрыть трудовой потенциал персонала в оказании медицинских услуг. Мотивация сотрудников оказывает колоссальное влияние на их усердие. Поэтому руководство больницы должно обращать большое внимание на все вышеперечисленные факторы для повышения производительности клинической деятельности персонала, снижения затрат и обеспечения качественной медицинской помощи по разумным ценам.

Основные показатели производительности, необходимые для управления использованием ресурсов, получают из статистических и финансовых источников деятельности медицинского учреждения. Медицинские услуги, оказываемые на уровне медицинского учреждения, составляют основу оценки производительности клинической деятельности как для всей больнице в целом, так и для каждого структурного подразделения в отдельности. Однако уникальная природа медицинских услуг, оказываемых в каждом отделении больницы, диктует необходимость разработки для каждого стационарного отделения специфических показателей. При этом следует ответить на следующие вопросы:

- какой именно показатель производительности наиболее точно отражает динамику каждого из исследуемых элементов затрат?

- существует ли тесная корреляция между элементом затрат и исследуемым показателем?

- влияют ли другие факторы, кроме объема медицинских услуг, на затраты, связанные с выбранной единицей измерения деловой активности?

- контролирует ли руководство медицинского учреждения процесс извлечения показателей деловой активности и обладает ли оно достаточными средствами, позволяющими манипулировать данными в своих интересах?

- есть ли связь между выделением затрат по видам медицинских услуг и извлечением деловой активности?

- какая стратегия администрации медицинского учреждения была до настоящего момента по отношению к затратам больницы?

Если есть и другие, кроме объема медицинских услуг, факторы, статистически достоверно влияющие на величину затрат, то их необходимо проанализировать для возможного объяснения динамики затрат. В предыдущие годы, когда стратегия руководства больницы состояла в сохранении жесткого штатного расписания независимо от колебания объемов медицинских услуг, ретроспективный анализ затрат был практически невозможен. В подобной ситуации может помочь перспективный анализ прогнозируемых затрат.

Ресурсный анализ деятельности медицинского учреждения проводится по следующим направлениям:

- использование трудовых ресурсов;

- использование финансовых ресурсов;

- использование основных средств;

- использование коечного фонда;

- использование медицинской техники.

Основными показателями, необходимыми для анализа производительности клинической практики, являются:

- соотношение врачей и среднего медицинского персонала;

- удельный вес врачей в общей численности персонала больницы;

- среднее число койко-дней на одного врача;

- среднее число больных на одного врача в год по профилям отделений;

- среднее число больных в год на одну должность среднего медицинского персонала;

- среднее число медицинских процедур на одного врача;

- уровень госпитализаций;

- средняя длительность пребывания больного на койке;

- средняя длительность работы койки в году;

- среднее время (в днях) простоя койки в году;

- стоимость одного койко-дня;

- стоимость содержания одной койки в год;

- фондовооруженность труда врачебного персонала (стоимость активной части основных фондов на одну занятую штатную должность врача). Основные фонды ЛПУ структурно подразделяются на активную часть (медицинское оборудование и техника) и пассивную (здания и сооружения). На долю активной части основных фондов приходится примерно около 20%;

- фондовооруженность койки (стоимость активной части основных фондов на одну койку);

- коэффициент накопления (отношение разницы между введенными и выведенными основными фондами к стоимости основных фондов) и т.д.

После определения показателей необходимо идентифицировать (классифицировать) медицинские услуги и выработать индикаторы рабочей нагрузки. Все вышеперечисленное является условием для разработки трудовых стандартов. Трудовой стандарт - это величина времени, необходимая медицинскому персоналу для завершения определенного клинического действия (процедуры, манипуляции, обследования) в конкретной больнице.

Используются следующие методики разработки трудовых стандартов:

- рабочие пробы (хронометраж);

- рабочие дневники (медицинский работник самостоятельно фиксирует время, затраченное на оказание конкретной медицинской услуги).

Например, в урологическом отделении с помощью хронометрирования медицинских услуг установлено, что на 100 хромоцистоскопий (ХЦС) было затрачено 50 часов. Следовательно, трудовой стандарт будет равен 0,5 часа на одну ХЦС.

После установления трудовых стандартов необходимо определить целевой коэффициент использования рабочего времени. Он отражает соотношения между желаемой и реальной рабочей нагрузкой. В отделении всегда присутствуют непроизводственные затраты времени (ремонт оборудования, манера работы персонала, болезнь сотрудников, отпуска и т.п.). Например, целевой коэффициент использования рабочего времени (ЦКИРВ) в операционном блоке хирургического отделения составляет 85%. Данный коэффициент разрабатывается по одной из следующих методик:

1) анализируется полученный результат уровня использования рабочего времени и по согласованию с заведующим структурным подразделением главным врачом больницы утверждается ЦКИРВ для каждой медицинской услуги в отделении;

2) ЦКИРВ устанавливается на основе количественного определения всех случаев простоев и задержек;

3) определяется общий средневзвешенный ЦКИРВ для отделения на основе распределения нагрузки по сменам, например, для среднего медицинского персонала (табл. 2).

Таблица 2

Средневзвешенный целевой коэффициент рабочего времени для
медицинских сестер хирургического отделения

Смена	(1) Рабочая нагрузка, % (ед.)	(2) Ожидаемый ЦКИРВ, % (ед.)	(3) = (1 х 2) Взвешенный ЦКИРВ, ед.
Дневная	60 (0,6)	90 (0,9)	0,540
Вечерняя	30 (0,3)	80 (0,8)	0,240
Ночная	10 (0,1)	70 (0,7)	0,070
Всего	100 (1)		0,850

В данном случае средневзвешенный ЦКИРВ для медицинских сестер хирургического отделения составил 85%.

Для решения вопроса оптимизации использования ресурсов структурного подразделения ЛПУ большое значение имеет определение необходимого количества медицинского персонала в зависимости от их трудовых затрат. Количество необходимого для выполнения планируемой работы (трудозатрат) медицинского персонала структурного подразделения больницы рассчитывается в эквивалентах полного рабочего времени (ЭПРВ).

Для целей перспективного возмещения затрат, контроля отклонений от запланированных объемов медицинской помощи, управления денежными потоками необходим детально разработанный гибкий финансовый план медицинского учреждения, который позволяет корректировать заложенные в нем экономические показатели в зависимости от колебаний величины затрат при различных уровнях объема медицинских услуг.

Задачами финансового планирования медицинского учреждения являются:

а) выражение стратегии в форме финансовых и статистических показателей;

б) определение структуры распределения ресурсов;

в) обеспечение объективной основы для проведения анализа реальной клинической деятельности в сравнении с запланированным объемом медицинских услуг;

г) обеспечение пользователей достоверной аналитической информацией для эффективного управления качеством медицинской помощи и рациональным использованием ресурсов;

д) создание механизмов ответственности администрации больницы за наиболее эффективное использование дефицитных ресурсов.

Существует две основные группы статистических методов для прогнозирования объемов медицинской помощи:

1) методы анализа, основанные на использовании динамических рядов, позволяют прогнозировать ожидаемый объем медицинской помощи на основании данных о динамике какого-либо одного показателя объема медицинских услуг (уровня госпитализаций, койко-дней, посещений и т.п.);

2) множественный регрессивный анализ более сложный и более совершенный. Он позволяет использовать для прогнозирования величины потока пациентов сразу несколько переменных показателей.

Важное значение в управлении использованием ресурсов имеет составление финансового плана поступлений медицинского учреждения. Ключевыми компонентами плана поступления финансовых средств являются:

1) расчетный объем медицинских услуг (показатели койко-дней, госпитализаций, посещений и т.д.);

2) расчетное соотношение источников финансирования;

3) тарифы на медицинские услуги;

4) подушевой норматив финансирования.

Прогноз объема медицинских услуг для составления плана поступления финансовых средств является весьма трудной задачей. Обоснованность и реалистичность финансовых поступлений больницы напрямую зависит от точности оценки годового объема медицинских услуг.

При прогнозе объема медицинских услуг необходимо ответить на три основных вопроса:

Сколько показателей объема медицинских услуг вы собираетесь прогнозировать?

Какие методы прогнозирования вы собираетесь применить?

Сколько дополнительных прогнозов вы планируете в течение года (прогнозов, скорректированных по месячным и по квартальным показателям)?

Универсальной методики, позволяющей прогнозировать точный объем медицинских услуг и величину потока пациентов и финансов, не существует. Наиболее точный прогноз получается при сочетании интуиции и прикладных статистических методов. Ключевыми моментами при прогнозировании объемов медицинских услуг являются:

- исторические тенденции;

- стратегическое планирование;

- политика финансирования со стороны плательщиков;

- состояние системы клинического управления;

- состояние информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса;

- структура клинического управления;

- конкуренты, предлагающие идентичные виды медицинских услуг;

- ресурсное обеспечение больницы;

- другие достоверные факты.

Финансовый план больницы включает три основных компонента:

1) финансовый план поступлений;

2) финансовый план оперативных расходов;

3) финансовый план капиталовложений (план основных фондов).

План поступлений позволяет прогнозировать величину финансовых потоков по всем структурным подразделениям больницы и по каждому виду медицинских услуг. При составлении плана финансовых поступлений необходимо учитывать следующие факторы:

- точный прогноз величины потока финансов и пациентов по каждому виду медицинских услуг;

- прогноз финансовых рисков.

Бюджетный план оперативных расходов содержит прогноз на текущий год величины затрат по больнице и структурным подразделениям на основе прогнозируемого объема медицинских услуг, устанавливает приоритеты для финансовых потоков, а также содержит сведения о наличии источников финансирования для покрытия оперативных расходов.

При разработке гибкого финансового плана необходимо помнить о существовании ряда проблем и зон риска. Так, заведующие структурными подразделениями обычно не владеют данными о соотношении затрат и объемов медицинских услуг; лечащие врачи материально не заинтересованы в ресурсосберегающих технологиях; отсутствует эффективный канал обратной информационной связи на уровне лечебно-диагностического процесса; ценообразование медицинских услуг неэффективно; велика вероятность финансовых рисков; заведующие структурными подразделениями медицинского учреждения склонны недооценивать фактор гибкости штатного расписания. Они стремятся найти объяснение необходимости сохранения максимального количества медицинского персонала в отделении. При этом нередко наблюдается тенденция преувеличивать затраты, необходимые для обеспечения минимума деловой активности. Узкие границы прошлых колебаний объемов медицинских услуг обычно искажают истинное соотношение объемов и затрат; отсутствует стандартизация в здравоохранении; инфляция способствует постоянному росту уровня затрат, поэтому необходимо проводить корректировку финансовых показателей при помощи индексации цен; при отсутствии полноценной базы информационных данных очень высока вероятность получения ошибочных результатов.

Гибкое финансовое планирование позволяет руководству ЛПУ ретроспективно изменять ранее утвержденный финансовый план в зависимости от объемов медицинской помощи. Традиционный постатейный бюджет предусматривает классификацию предполагаемых затрат по видам медицинских услуг, что должно обеспечить определенный объем медицинской помощи. Его называют фиксированным (т.е. рассчитанным на определенный уровень объема медицинских услуг) бюджетным планом.

При гибком финансовом планировании основной целью является определение того, каким образом изменение объема медицинских услуг влияет на величину затрат. Данная процедура называется анализом динамики затрат, т.е. зависимости изменений затрат от величины объема медицинских услуг.

Несмотря на наличие ряда проблем и зон риска, гибкое финансовое планирование обеспечивает экономический эффект. Стоимость гибкого финансового плана незначительна по сравнению с выгодами, получаемыми благодаря более совершенной системе планирования, организации и контроля. При этом необходимо помнить, что успех разработки гибкого финансового плана напрямую зависит от достоверности используемых информационных данных.

Одним из действенных способов контроля за реализацией гибкого финансового плана является анализ отклонений.

Отклонениями называют разницу между запланированной и фактической величиной. Администрация больницы может провести анализ отклонений и предпринять ответные меры. Главной целью анализа любого отклонения является не наказание виновного, а выявление факторов, которые привели к нерациональному расходованию ресурсов.

В управлении использованием ресурсов медицинской организации большое значение принадлежит умению руководства ЛПУ, в первую очередь главного врача, аккумулировать финансовые средства на счетах больницы. Это неудивительно, поскольку сам факт наличия финансовых средств в больнице и их движение в буквальном смысле являются "кислородом" для деятельности медицинского учреждения.

Понятие финансового потока отражает фактическое движение денежных средств на "входе" и "выходе" финансовой системы ЛПУ. Доходы от медицинской деятельности составляют приток денежных средств. Расходы (заработная плата, закупка расходных средств) характеризуют отток денежных средств. Разница между притоком и оттоком финансовых средств ЛПУ представляет собой чистый поток денежных средств.

Чистый финансовый поток учитывает как приток, так и отток денежных средств, т.е. движение финансовых средств в обоих направлениях. Однако некоторые позиции, считающиеся расходными по правилам бухучета, не являются финансовыми потоками, например, амортизация.

Без хорошо отлаженных механизмов управленческого учета, в первую очередь без архивной информационной базы данных, управление потоками пациентов и финансов на уровне ЛПУ представляется трудно разрешимой задачей. С целью рационального управления потоками пациентов финансовый руководитель ЛПУ должен ступенчато решить несколько стоящих перед ним проблем, т.е. сделать несколько последовательных шагов в направлении поставленной цели.

1. Шаг первый - отказ от традиционных принципов планирования. Сегодня один из основных принципов системы ОМС "деньги идут за пациентом" не работает, так как по-прежнему в здравоохранении преобладает сетевое планирование. Как и раньше, планирование идет "от показателей" при сохранившейся старой системе клинического управления, т.е. показатели играют главенствующую роль, под них строится система управления. В настоящее время необходимо коренным образом изменить структуру системы клинического управления, выстроив ее на основе управленческого учета, стандартизации, единого информационного пространства и экономических регуляторов и перейти на принципы финансового планирования, планирования "на показатели" при помощи гибкой системы клинического управления. Управление должно быть первично, а показатели - вторичны.

2. Шаг второй - разработка оптимальных моделей финансового планирования. На уровне медицинского учреждения должна быть создана рабочая группа стратегического управления и развития ЛПУ.

3. Шаг третий - разработка механизмов управленческого учета. Рациональное использование ресурсов ЛПУ сегодня невозможно без эффективного применения системы управленческого учета.

4. Шаг четвертый - переход на экономические методы клинического управления. Без экономических регуляторов невозможно вовлечение лечащих врачей в процесс эффективного управления потоками пациентов, особенно на уровне ПМСП, по принципу " фондодержания".

В настоящее время эффективно управлять потоками пациентов и финансов можно при помощи участковых врачей (врачей общей практики) посредством гибких систем клинического управления и экономических регуляторов (дифференцированной оплаты труда).

В современных условиях эффективное клиническое управление играет колоссальную роль в создании механизмов рационального использования имеющихся ресурсов ЛПУ с целью оказания населению медицинской помощи надлежащего качества на основе анализа и контроля затрат и объемов. Однако совершенствование структуры клинического управления возможно только при наличии полной и достоверной информации, получаемой с помощью автоматизированной информационно-аналитической системы.

А.И. Вялков,

академик РАМН, д.м.н., профессор,

директор НИИ общественного здоровья

и управления здравоохранением, зав. кафедрой

управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова

В.З. Кучеренко,

член-корр. РАМН, д.м.н., профессор,

зам. директора НИИ общественного здоровья

и управления здравоохранением, зав. кафедрой

общественного здоровья и здравоохранения с курсом

экономики ММА им. И.М. Сеченова, заслуженный

деятель науки РФ

С.Л. Вардосанидзе,

д.м.н., профессор, министр здравоохранения

Ставропольского края, заслуженный врач РФ

Е.П. Яковлев,

д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья

и здравоохранения с курсом экономики ММА

им. И.М. Сеченова, заслуженный врач РФ

Г.М. Вялкова,

к.м.н., доцент, директор

Организационно-аналитического

управления Национального медико-хирургического

центра им. Н.И. Пирогова

Н.В. Эккерт,

к.м.н., доцент кафедры общественного

здоровья и здравоохранения с курсом

экономики ММА им. И.М. Сеченова

"Главврач", N 12, декабрь 2007 г.