Взгляд на проблемы муниципального здравоохранения: комментарии к статье "Приоритетный национальный проект "Здоровье": первые уроки" (Л.С. Горбоевская, "Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2008 г.)

Взгляд на проблемы муниципального здравоохранения:
комментарии к статье "Приоритетный национальный
проект "Здоровье": первые уроки"

Статья Д.В. Пивня (Менеджер здравоохранения, 2007 г. N 9) затрагивает основные проблемы оказания первичной медицинской помощи. Многие выводы автора актуальны и верны. Никогда ранее не было так много сделано для развития амбулаторно-поликлинической службы РФ. Это - и повышение заработной платы участковым врачам с целью помочь решению кадрового вопроса организаторам здравоохранения на местах, и оснащение оборудованием, причем дорогостоящим, и дополнительные финансовые ресурсы по диспансеризации и углубленным медосмотрам.

Существенна постановка вопроса о том, что имеются значительные трудности для качественного выполнения всего объема работы, возложенного на участковых терапевтов, и остро чувствуется потребность на местах в ориентации участкового врача на наиболее актуальные направления в работе. Верно, что необходимо разработать алгоритм решения тех или иных задач, поставленных перед участковым терапевтом.

При всем при этом на некоторые вопросы, затронутые в статье Д.В. Пивня, у меня как у практика муниципального здравоохранения существует несколько иная точка зрения.. После окончания института я проработала 12 лет участковым терапевтом, затем 15 лет и по настоящее время работаю в должности главного врача поликлиники и поэтому проблемы амбулаторно-поликлинической службы знаю не понаслышке..

По нашей поликлинике вижу, что повышение заработной платы участковым терапевтам не дало столь существенный эффект, как планировалось. Некоторое увеличение числа участковых врачей произошло путем перераспределения врачей внутри поликлиники из некоторых организационно-методических должностей. Из стационара терапевты не пришли на работу в поликлинику: не престижно. Не пришло в участковую службу ни одного молодого специалиста.

Большое количество возложенных на участковых терапевтов обязанностей, вызывает чувство постоянной нехватки времени, неудовлетворенность и хроническую стрессовую реакцию. Это не укрепляет ни здоровье врачей, ни престижность профессии. Отсутствие экономической составляющей от результатов труда и объема работы, с одной стороны, лишает стимулов в работе, с другой стороны позволяет находиться на работе специалистам с не достаточной квалификацией, без стремлений к качественному труду.

Участковый принцип формирования участков, конечно, удобен и экономически выгоден, особенно при административном стиле организации работы системы. Но много лет никто не задумывается, что участковым принципом организации работы терапевтов мы лишаем права пациента на действительный выбор врача. Хорошо, если пациенту повезло, что на территории его проживания имеется думающий, ответственный врач-терапевт, а возможно, что вообще есть врач.

Даже, если не ставить проблему квалификации терапевтов, есть еще психологический контакт пациента с лечащим врачом, от которого также во многом зависит успех в лечении пациента. Веру пациентов в благополучный исход лечения должен заложить именно его лечащий врач, и чаще всего - это участковый терапевт.

Без введения экономической составляющей эффективность развития амбулаторно-поликлинической службы не может быть достигнута. Хотя в системе ОМС на уровне учреждения и введены элементы зависимости финансирования от объема работы, но в соответствии с действующими нормативными актами, заработная плата врачей все еще существенно не зависит от объема и качества работы.

Для реализации этой зависимости необходимо, чтобы пациент имел право на выбор врача. Пациент, голосуя своим полисом, сертификатом, финансами, которые идут за ними, прикрепляется на обслуживание к конкретному врачу терапевту, семейному врачу. К хорошему врачу будет прикрепляться больше пациентов, что приведет к пропорциональному увеличению вознаграждения за труд. Стремление совершенствоваться будет стимулироваться выбором пациентов и динамичным ростом заработной платой.

И думаю, что нишу, в которой есть возможность выделиться, удовлетворить свои амбиции и иметь закономерное увеличение заработной платы, в зависимости от результатов труда, займут молодые врачи. При этом врачи с квалификацией и уровнем трудоспособности, не соответствующие текущему времени, будут лишаться выбора пациентов получать низкую заработную плату и, возможно, постепенно сменят свое место работы. Это и есть естественный экономический процесс.

Конечно, пациенту трудно судить о качестве лечения, но для этого и необходимо вводить повсеместно и неуклонно систему управления качеством. когда просто невозможно даже при всем желании сделать некачественно. Построение таких рамок, за пределами которых идет отклонение от качественной работы и является задачей управленцев здравоохранения различного ранга. Введенная же в настоящее время система контроля качества, когда при анализе документации контролируется уже свершившийся результат, является низко эффективной, хотя реализация такого контроля связана с существенной потерей времени.

Не могу полностью согласиться с автором статьи по оценке неотложной медицинской помощи, возлагаемой на поликлинику, как искусственно разделенной со скорой медицинской помощью. Возможно, именно скорая помощь выделилась у нас в стране в огромный конгломерат с отвлечением большого количества врачей различных специальностей и существенного пласта бюджетного финансирования. Между тем, скорая помощь - это несколько четких алгоритмов лечебных мероприятий при определенных синдромах. Чтобы разложить эти синдромы или объединить для постановки диагноза и оказывать дальнейшую конкретную помощь, необходимо условия стационара с его уровнем возможности дифференциальной диагностики. Поэтому вопрос о привлечении врачей различных специальностей на работу на станциях скорой помощи остается дискутабельным. У нас в стране сравнительно больше врачей на душу населения, чем в других странах, а остро ощущается их дефицит, что, по-видимому, является показателем нерационального использования кадровых ресурсов, их "размазывания".

Неотложная помощь при поликлинике - это реальная необходимость. Пациенты с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации особенно часто нуждаются в неотложной помощи. Кто, как не врачи поликлиники, знают этих пациентов и могут оказать им качественную помощь, с учетом выявленных ранее показаний и противопоказаний!?

Гипертермия у взрослых при простудных заболеваниях; различного вида болевые синдромы костно-мышечной системы; невралгии, не требуют моментальной помощи - с успехом купируются в течение часа бригадой неотложной помощи поликлиники. При этом помощь будет оказана, возможно, более качественно, так как на руках у врача имеется амбулаторная карта пациента с зафиксированной ранее патологией и обследованием, с возможностью определения дальнейшего плана обследования и лечения уже в момент оказания неотложной помощи.

В нашей поликлинике около 2-х лет функционирует пункт неотложной помощи на дому прикрепленному населению. Одна бригада врача с медицинской сестрой и фельдшером по приему вызовов работает с 8-00 до 22-00 ежедневно, включая выходные и праздничные дни. Все врачи, оказывающие неотложную медицинскую помощь, прошли специализацию по неотложным состояниям в клинике внутренних болезней.

У обслуживания неотложных вызовов бригадой пункта неотложной помощи (ПНП) при поликлинике имеются достаточно существенные положительные моменты. В отличии от простого посещения участкового врача бригада ПНП приезжает в течение часа со всеми необходимыми медикаментами, по показаниям имеется возможность тут же ввести необходимые лекарственные средства п/к, в/м, в/в, снять ЭКГ, определить сахар крови.

В отличии от обслуживания вызова бригадой скорой помощи, бригада ПНП приезжает с амбулаторной картой, по которой врач имеет возможность ознакомиться со всеми предыдущими обследованиями, зарегистрированными заболеваниями, эффективностью предыдущего лечения, с имеющимися противопоказаниями для той или иной терапии. При этом пациенту сразу после оказания неотложной помощи выписываются направления на дополнительные обследования, при необходимости выдается лист временной нетрудоспособности. Имеется возможность выдать рекомендации по дальнейшему амбулаторному лечению, назначить активное посещение участкового врача, записать на прием к узкому специалисту, если есть в том необходимость.

Пункт неотложной помощи удачно вписался в структуру работы нашей поликлиники и повысил эффективность участковых терапевтов по оказанию первичной медицинской помощи пациентам на дому. Многие проблемы по дифференциальной диагностике со срочным дообследованием и лечением пациентов на дому решаются значительно легче и оперативнее.

Положительным моментом также является существенная разгрузка станции скорой помощи в прикрепленном к поликлинике районе, хотя это косвенно относится к эффективности работы поликлиники.

В соответствии с Положением об организации деятельности дневного стационара в ЛПУ, утвержденного Приказом МЗ РФ от 09.12.1999 г. N 438 организован и успешно функционирует дневной стационар на 40 коек при поликлинике мощностью 400 посещений в смену. В связи с этим считаю возможным уточнить, что лечащий врач не только организует лечение в дневном стационаре, но и самостоятельно проводит лечение и диагностику как в поликлинике и на дому, так и в дневном стационаре.

Особо хотелось бы отметить, что большой пласт профилактической работы, возложенной на участковых терапевтов (профилактика заболеваний, выявления заболеваний на ранних стадиях, санитарно-гигиенической воспитание, вакцинация и другие) невозможно выполнить без включения заинтересованности пациентов в своем здоровье. Даже дополнительная диспансеризация с ее вкладом по раннему выявлению заболеванию вызвала волну недовольства у населения из-за дополнительных хлопот пациента. Поэтому права пациента необходимо дополнить его обязанностями, возможно, с элементами стимулирования. Это значительно облегчит работу участковых терапевтов.

Таким образом, приоритетный национальный проект "Здоровье", существенно подняв материально-техническую базу амбулаторно-поликлинической службы, не смог пропорционально повысить качество оказания первичной медицинской помощи. Серьезным недостатком продолжает являться отсутствие объективной экономической составляющей, как в оплате труда медицинских работников, так и в финансировании лечебно-профилактических учреждений.

Для поднятия престижа участкового врача необходимо пересмотреть отношения врач- пациент, как с финансово-экономической точки зрения, так и с разделением меры ответственности по раннему выявлению заболеваний и эффективности лечебных мероприятий.

В успехе лечения играет равную роль вклад, как врача, так и пациента. Поэтому поощрение людей с хорошим здоровьем, следящих за своим здоровьем, имеющих нормальный вес и отсутствие вредных привычек может являться серьезным вкладом в экономическую эффективность организации здравоохранения.

Л.С. Горбоевская,

главный врач МУ "Городская поликлиника N 1",

г. Усть-Илимск, Иркутская область

"Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2008 г.