Больничная помощь: стратегия непрерывного улучшения качества (А.Т. Бронтвейн, "Главврач", N 1, январь 2008 г.)

Больничная помощь: стратегия непрерывного улучшения качества

Введение

В современных экономических условиях организационно-финансовая деятельность больницы усложняется и имеет свои особенности и проблемы.

Претерпевают изменения способы и порядок финансирования больниц, осуществляется переход от системы финансирования, основанной на показателях ресурсного обеспечения, к системе, бюджетирования, ориентированной на конечные результаты деятельности, что в свою очередь, является источником целого ряда проблем для осуществления эффективной деятельности.

В условиях меняющихся требований окружающей среды, основная задача управления больницей - достижение финансовой устойчивости, социальной и медико-экономической эффективности на основе не только достаточного наполнения бюджета больницы, но и рационального расходования имеющихся денежных средств. При этом возрастает значимость системы оптимизации управления результатом в соответствии с критериями достижения целей качества: результативности, эффективности и минимизации затрат.

Важно от концепции выживания перейти к концепции стабилизации и устойчивого развития, создания экономического механизма стимулирования и реализации инновационной деятельности, продумать не только цели и средства их достижения, но и методы, которые будут применяться к решению всех проблем управления.

Решение этих задач позволит обеспечить рост потенциала больницы и оптимизировать процессы предоставления медицинских услуг в направлении конечного результата - оказания качественной специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи обслуживаемому контингенту.

1. Предпосылки успешной реализации стратегии
непрерывного улучшения качества

Больница - целостное образование, сложная социо-техническая система, состоящая из функционально взаимосвязанных элементов (пациенты, персонал, руководство, органы управления здравоохранением, страховые медицинские организации) и процессов, в результате взаимодействия которых появляется конечный результат деятельности.

Прогресс в области развертывания целей по достижению нового уровня качества больничной помощи и рационального использования ресурсов, определяется изменениями системы: ее частей, элементов и их взаимодействия. Стратегия непрерывного улучшения качества как методология принятия эффективных управленческих решений, направлена на упорядочение этапов, рационализацию процессов и улучшение качества результата*(1). Предпосылки успешной реализации стратегии непрерывного улучшения качества как части функций управления больницей в целом приведены на рис. 1.

/--------------------------------\     /--------------------------------\

|       Мониторинг и оценка      |     |      Ситуационный анализ       |

|   результатов преобразований   |     |Внутренний  аудит  (возможности,|

|Управление  по   цели  (качество|     |ограничения, стимулы,  системные|

|и эффективность)                |     |факторы)                        |

|Порядок мониторинга и оценки ре-|----|Сравнительный анализ показателей|

|зультатов, преобразований / про-|     |лучшей практики                 |

|цесса изменений                 |     |Оценка  соответствия  стандартам|

|Обратная связь, усвоенный  урок,|     |базового уровня                 |

|оценка эффективности            |     |                                |

\--------------------------------/     \--------------------------------/

                                                      |

                |                                      

/--------------------------------\     /--------------------------------\

|           Реализация           |     |         Планирование           |

|Уточнение   управленческих  дей-|     |Стратегические инициативы  (раз-|

|ствий                           |     |вертывание  целей  по  улучшению|

|Адекватная информация для приня-|     |качества)                       |

|тия решений                     |     |Механизмы планирования  качества|

|Реалистичные сроки исполнения   |----|(гипотеза,  реализация,  анализ,|

|Простая и удобная инфраструктура|     |внедрение)                      |

|Обучение и мотивированный персо-|     |Апробация  новых  подходов к уп-|

|нал                             |     |равлению качеством (анализ  аль-|

|                                |     |тернатив,  выбор   рационального|

|                                |     |решения)                        |

\--------------------------------/     \--------------------------------/

Рис. 1. Предпосылки успешной реализации стратегии непрерывного улучшения качества

Как следует из рис. 1, основой стратегии непрерывного улучшения качества является комплексное, взаимосвязанное решение всех аспектов проблемы по улучшению результатов работы системы в целом в соответствии с критериями оптимальности - достижение результатов наилучшим образом, реализация цели с максимальным эффектом при условии минимизации затрат.

Принцип оптимальности определяет эффективность достижения цели (согласованность результатов с целями) и экономичность (минимизация затрат на результат)*(2). При этом полнота реализации максимально отвечает возможностям развития системы оказания больничной помощи с учетом имеющихся ограничений ресурсного обеспечения, возможностей технологических процессов, а также стимулов для достижения конечного результата по удовлетворению ожиданий и потребностей пациентов, персонала и других заинтересованных групп (инвесторов, деловых партнеров и др.).

Оптимизация начинается с ситуационного анализа, формулировки ограничений, оценки стимулов и системных факторов с последующим выявлением критериев для принятия управленческих решений.

Диагностика ситуации на пригодность структуры, адекватность процессов и качество результата обеспечивается применением метода самооценки (внутренний аудит), организуемой силами больницы.

Ситуационный анализ может осуществляться также с использованием метода бенчмаркинга процессов*(3), позволяющего определить соответствие базовому уровню наилучшей практики и обнаружить отклонения от оптимального и возможного уровня качества и затрат.

В качестве альтернативы может быть использована оценка соответствия деятельности и результатов внутренним стандартам учреждения, или имеющимся представлениям и профессиональным суждениям, выраженным в виде норм и нормативов. Комбинированная оценка представляет собой широкомасштабную экспертизу по критериям оптимальности результатов.

Итогом сравнения является разработка стратегических инициатив или приоритетов в отношении улучшения качества, выработка механизмов планирования качества, апробация новых подходов к управлению качеством.

Механизм планирования качества обеспечивается на основе многократного (циклического) повторения процедур принятия решений относительно системы качества: гипотеза улучшения - реализация улучшения - оценивание и анализ улучшения - внедрение в практику. При этом рациональное решение - выбор из имеющихся альтернатив, подкрепленный результатами объективного анализа проведенной комплексной оценки эффективности.

Далее следует процесс уточнения новых подходов к оптимизации управленческих решений, требующий вспомогательной инфраструктуры, обучения и мотивированного персонала для реализации целенаправленных действий улучшения качества, укладывающихся в реалистические сроки выполнения.

Модификация и усовершенствование системы оказания больничной помощи осуществляется с применением стандартных операций и процедур оценки: устранения избыточных процессов, игнорирования процессов, не добавляющих ценность, удержание процесса в определенных рамках, или снижение их вариабельности*(4).

В последние годы менеджмент больницы от принципа последовательных мероприятий по улучшению деятельности переходит к принципу параллельного проектирования системы непрерывного улучшения качества с функциями конструирования, улучшения, контроля и корректировки системы. Именно модификация организационно-управленческой деятельности в целом с перепроектированием и качественными изменениями их взаимосвязей, а не улучшение отдельных ее процессов как системная организационная идея может привести к успешным результатам*(5).

Для реализации этой идеи на практике необходимы надежные средства и инструменты мониторинга реальных результатов деятельности больницы и оценки преобразований, с налаживанием "обратной" связи.

2. Самооценка деятельности - инструмент
оптимизации управленческих решений

Больница нуждается в регулярных проверках на качество деятельности, при этом средством измерения и оценки деятельности является самооценка, или внутренний аудит качества.

Цель самооценки, или самооценки по собственной инициативе, - максимизация удовлетворения ожиданий и потребностей пациентов - потребителей медицинской помощи. Поэтому она и ориентирована на совершенствование деятельности.

С помощью внутреннего аудита анализируется текущее положение дел, оцениваются существующие возможности для достижения результатов наилучшим образом, а также выявляются ограничения, препятствия, причины недостатков и просчетов в работе учреждения, препятствующих достижению целей.

В этом смысле самооценка выступает как методика экспертизы качества, имеет явно диагностический характер, применяется для оценивания причин неудовлетворительного внутреннего состояния в больнице, анализа степени отклонений между целями и результатом.

Самооценка является ключевым фактором в улучшении качества, т.к. именно она дает четкое представление о собственных средствах, перспективах и препятствиях, которые требуется устранить для решения стратегических задач непрерывного улучшения качества системы больничной помощи.

Самооценка качества рассматривается и как инструмент для оптимизации управленческих решений, позволяющий привести возможности больницы в соответствие с целями и ожидаемыми результатами (рис. 2).

            Возможности, ограничения, стимулы        /------------------\

                                                     |    Результат     |

       /------------------\   /------------------\   |                  |

       |     Структура    |   |    Процессы      |   |Удовлетворенность |

       |                  |   |                  |   |потребителей и за-|

   /--|Пригодность   сис-|--|Качество процессов|--|интересованных    |

   |   |темных факторов   |   |                  |   |групп             |

   |   \------------------/   \------------------/   |                  |

   |   /------------------\   /------------------\   |  Эффективность   |

   |   |Интервью,   опросы|   |Экспертные  оценки|   |  Экономичность   |

   |   |пациентов и персо-|   |качества          |   \------------------/

   |   |нала              |   \------------------/   /------------------\

   |   \------------------/            |             |Индикаторные     и|

   |                    |              |             |критериальные     |

   |                    |              |             |оценки   эффектив-|

   |                    |              |             |ности             |

   |                    |              |             \------------------/

   |                                                         

   |                   /-------\    /-------\              /-------\

/------------------\   |       |    |       |              |       |

|Сбор и анализ дан-|--+-------|    |-------|              |-------|

|ных               |   |       |    |       |              |       |

|                  |   \-------/    \-------/              \-------/

|Стандартизация    |                   |                       |

|операций и  проце-|------------------/                       |

|дур оценки и срав-|                                           |

|нения             |                                           |

|                  |                                           |

|Определение облас-|                                           |

|тей для улучшений |------------------------------------------/

\------------------/

Рис. 2. Самооценка качества - инструмент оптимизации управленческих решений

Как видно из рис. 2, главная задача самооценки качества - не только определить отклонения между результатами и целями, но и определить пригодность системных факторов, адекватность процессов, влияющих на качество результата, определить области для улучшения, оценить осуществимость и подтвердить целесообразность возможных преобразований по критериям оптимальности.

Для реализации функций экспертизы качества важная роль принадлежит методам сбора данных, стандартизации операций и процедур оценки соответствия и сравнения с нормами и требованиями, определению приоритетов для улучшения качества работы.

Самооценка начинается с результатов деятельности и переходит к исследованию причин неудовлетворительного внутреннего состояния. Если результаты не соответствуют целям, причины следует искать в процессах и структурных (системных факторах).

В ходе самооценки с применением интервью, опросов пациентов и персонала, заключений экспертов выявляются системные факторы и производственные процессы, требующие изменения для улучшения качества больничной помощи.

При этом следует не просто рассматривать соответствие результатов целям, но и определять любую несостоятельность их реализации. Кроме того, с применением самооценки можно выявить тенденции в изменении ключевых показателей или факторов успеха, влияющих на результат. Только в этом случае возможна оптимизация управленческих решений, позволяющих скорректировать отклонения и изменить существующие тенденции.

В целом самооценка рассматривается как целенаправленная деятельность, включающая постоянное наблюдение, анализ и оценку достигнутых результатов по отношению к желаемому состоянию или деятельности по развертыванию целей улучшения качества*(6).

Опыт показывает, что улучшение качества результата производственной деятельности в больнице может быть достигнуто различными путями. Но уже разработаны основные принципы и положения, используемые для достижения надлежащего качества в целом: системный подход; ориентация на результат; использование мониторинга и внутреннего аудита качества; понимание концепции соответствия качества установленным стандартам учреждения, управление по отклонениям, разработка методов стратегического планирования по улучшению качества.

Итогом процесса стратегического планирования по улучшению качества является развертывание целей в направлении действующей системы управления качеством путем постоянной модификации и усовершенствования результатов деятельности, способности больницы адекватно реагировать на новые стимулы внешней среды*(7).

Это не единовременная программа, а длительный путь стратегического планирования, реализации, анализа и внедрения политики качества и мотивирования персонала больницы к обеспечению качества независимо от уровня ее сложности и масштаба деятельности.

3. Интеграция самооценки и планирования качества

Оценка достижений, недостатков и просчетов в работе больницы приобретает ценность лишь при увязывании со стратегическим планированием качества (достижение высокого качества, установление перспективных уровней качества) больничной помощи, что позволяет создать эффективную систему непрерывного улучшения качества.

Интеграция самооценки деятельности и планирования качества приведена на рис. 3.

/--------------------\    /--------------------\   /--------------------\

|Системные факторы  и|---|Самооценка как метод|--|      Результат     |

|цели                |    |экспертизы          |   |                    |

\--------------------/    \--------------------/   \--------------------/

                                    |

                          /--------------------\    Ситуационный

                          |Результаты наилучшей|       анализ

                          |      практики      |

                          |                    |

                          |Бенчмаркинг  процес-|

                          |сов                 |

                          \--------------------/

                                    |

Стратегическое планирование /--------------------\ /--------------------\ /--------------------\ |Улучшение системы в| |Оптимизация управ-| |Планирование произ-| |целом путем модифи-| |ленческих действий: | |водства | |кации и усовершен-| | | | | |ствования | |Результат/цели/от- | | | | | |клонение | | | \--------------------/ \--------------------/ \--------------------/

                                    |

         /--------------------------------------------------\

         |  Развертывание целей преобразования и развития   |

         \--------------------------------------------------/

Рис. 3. Интеграция самооценки и планирования качества

Из рис. 3 следует, что начальным этапом планирования качества является самооценка как метод экспертизы качества в больнице.

Подход к самооценке качества нацеливает политику менеджмента больницы на непрерывное улучшение качества. Самооценка выступает здесь как организационный инструмент, используемый для проверки достижимости целей, установленных планированием, и способствующий повышению надежности планов.

Сравнить отдельно взятый процесс с эталонным процессом в ведущей организации, определить цели совершенствования и осуществить мероприятия по улучшению качества помогает также использование метода бенчмаркинга процессов.

Планирование качества - основа стратегии непрерывного повышения качества и, составная часть стратегического планирования производственной деятельности, поскольку учитывает любые ограничения, мешающие больнице достигать своих целей и, что более важно стимулирует организацию к формулированию и принятию прогрессивных целей развития. Только в этом случае планирование качества приобретает стратегический смысл.

При планировании процессов производственной деятельности идентифицируются характеристики, нуждающиеся в улучшении, уточняются управленческие действия в направлении оценки результата/цели и отклонений. При планировании качества оценивается их осуществимость и подтверждается целесообразность.

Итогом процесса стратегического планирования качества является развертывание целей преобразований и нововведений деятельности. Развертывание целей развития привносит процессы улучшения, которые больница намеревается достичь в своих результатах, и может генерировать инициативы по модификации или реинжинирингу (перепроектированию), технологических процессов, ориентированных на снижение непроизводительных потерь времени и улучшение качества работ и услуг.

4. Механизмы реализации стратегии
непрерывного улучшения качества

Механизмы реализации стратегии непрерывного улучшения качества конкретизируются по направлениям деятельности: повышение структурной эффективности, адекватности процессов и качества результатов (рис. 4)*(8).

/--------------------\    /-------------------\    /--------------------\

|I.  Структурная  эф-|--|II.  Адекватность  |--|III.  Качество   ре-|

|фективность         |    |процессов          |    |зультата            |

\--------------------/    \-------------------/    \--------------------/

                         /--/                     /--/

   /------------------\  |  /------------------\  |  /------------------\

   |Реструктуризация  |  |  |Совершенствование |  |  |Разработка   стан-|

/--|                  |  |  |АМИС  персонифици-|  |  |дартов и  нормати-|

|  |               1а |  |  |рованного    учета|  |--|вов               |

|  \------------------/  |--|медицинской  помо-|  |  |                  |

|                        |  |щи                |  |  |               3а |

|                        |  |                  |  |  \------------------/

|                        |  |               2а |  |

|  /------------------\  |  \------------------/  |  /------------------\

|  |Модернизация   или|  |                        |  |Мониторинг и  сба-|

|  |перепроектирование|  |  /------------------\  |  |лансированная сис-|

|--|(реинжиниринг)    |  |  |Формирование  нор-|  |  |тема оценок эффек-|

|  |процессов         |  |  |мативной базы кон-|  \--|тивности  деятель-|

|  |                  |  |  |троллинга и управ-|     |ности             |

|  |               1б |  |--|ленческого учета  |     |                  |

|  \------------------/  |  |                  |     |               3б |

|                        |  |               2б |     \------------------/

|                        |  \------------------/

|  /------------------\  |

|  |Программно-целевое|  |  /------------------\

|  |бюджетирование    |  |  |Служба  маркетинга|

\--|                  |  |  |Развитие  финансо-|

   |               1в |  |  |вых  инициатив   и|

   \------------------/  \--|бизнеса           |

                            |                  |

                            |               2в |

                            \------------------/

Рис. 4. Механизмы реализации стратегии непрерывного улучшения качества

4.1. Развертывание целей по обеспечению
структурной эффективности системы

Реструктуризация системы больницы осуществляется на основе изучения потребностей в оказании тех или иных видов медицинской помощи и оценки спроса на нее. Реструктуризация становится возможной при условии перехода на научно обоснованные модели при адекватном правовом, экономическом и нормативном обеспечении.

В основе развертывания процессов реструктуризации больницы лежит перераспределение ресурсов между этапами и уровнями оказания медицинской помощи. Реструктуризация коечного фонда (1а) позволяет повысить эффективность использования ресурсной базы учреждения, шире использовать стационарозамещающие технологии с организацией медицинского обслуживания в стационарах одного дня, в дневных стационарах и пр.

Модернизация или перепроектирование технологических процессов (1б) повышает управляемость, что зависит от возможностей самих процессов относительно запланированных улучшений.

Программно-целевое бюджетирование или планирование (1в) - один из способов совершенствования управления финансами больницы; в общем виде он предполагает использование системы формирования бюджета больницы, отражающей взаимосвязь между бюджетными расходами и достигнутыми результатами. Такая модель формирования бюджета больницы подразумевает соотнесение между собой затраченных ресурсов и конечных результатов, что в целом позволяет оценить качество медицинской помощи. Концепция бюджетирования, ориентированного на результат, предполагает разработку сбалансированной системы показателей, характеризующих степень достижения целей и выполнения задач, поставленных перед больницей - субъектом бюджетного планирования*(9).

4.2. Развертывание целей по обеспечению адекватности процессов

Информатизация деятельности больницы включает в себя автоматизацию рабочих мест персонала и повышение уровня информационного обеспечения медицинских работников.

Одним из направлений информатизации деятельности больницы является совершенствование и развитие системы персонифицированного учета медицинской помощи на основе автоматизированной медицинской информационной системы (АМИС) (2а).

В настоящее время АМИС больницы выполняет функции информационной поддержки статистического учета, персонифицированного учета движения больных, делопроизводства, бухгалтерского учета и отчетности.

Перспективным направлением развития АМИС больницы является реализация функций контроллинга и управленческого учета по исполнению управленческих решений в области использования ресурсов, планирования доходов, затрат и прибыли, анализа возмещения затрат на результат и управления по отклонениям.

Процессы преобразований идут в направлении организации службы управленческого учета*(10) и формирования системы контроллинга*(11), ориентированных на достижение конечного результата по эффективному использованию ресурсов (2б).

Контроллинг - новая функция менеджмента, обеспечивающая учет и контроль затрат на финансовый результат, в направлении минимизации затрат на 1 единицу результата, планирования доходов, затрат и прибыли для различных уровней объема медицинской помощи, а также контроль использования материальных, трудовых, финансовых ресурсов учреждения.

Составляющими системы контроллинга больницы являются:

1) бухгалтерский учет (оценка стоимости запасов (имущества) организации как суть учета и финансовой отчетности);

2) управленческий учет (система учета и калькулирования себестоимости работ и услуг в целях оценки стоимости запасов организации и позиционирования на рынке медицинских услуг);

3) финансово-экономический анализ (оценка влияния себестоимости работ и услуг на массу прибыли и уровень рентабельности).

Системная реализация функций контроллинга и управленческого учета осуществляется путем интеграции медицинских и организационно-экономических технологий, ориентированных на взаимодействие и обеспечение целостности, придание новых системных свойств, или результата действия системы.

Нормативная база контроллинга выстраивается на основе стандартизации операций и процедур принятия управленческих решений: формализации и нормирования медицинской помощи, измеряемой в эквивалентных единицах в отношении объема и уровня затрат, ее ранжирования на уровни оказания по степени сложности, срокам лечения и коэффициента затрат ресурсов.

Реализация функций системы контроллинга позволит обеспечить: управленческий учет затрат, построение системы сбалансированных показателей, управление стоимостью медицинских услуг, бюджетирование с использованием планирования, управление финансовыми рисками и изменениями.

Только с развертыванием функций контроллинга и управленческого учета в больнице возможна интеграция данных о пациентах с данными статистического, бухгалтерского и кадрового учета, осуществление контроля и прогнозирования доходов и расходов, планирование денежных потоков, мониторинг фактического выполнения технологий производства медицинских услуг в связи с уровнем финансирования.

Это, в свою очередь, позволяет получить объективную картину результатов финансово-хозяйственной деятельности больницы, определить возможности реструктуризации производственных мощностей, оптимизировать оплату труда медицинского персонала.

Необходимой составляющей оптимизации деятельности больницы является развитие финансовых инициатив по достижению самоокупаемости и рентабельности, эффективности производственных процессов (2в).

Здесь важное место занимает служба маркетинга, определяющая программу, объем производства и стоимость предоставления больничной помощи, способы рекламирования и стимулирования продаж на основе изучения потребительского спроса и состояния рынка медицинских услуг. Одной из наиболее важных функций маркетинга является ценообразование и совершенствование механизмов оплаты медицинской помощи, тарификации услуг за законченный случай госпитализации.

Как показывает опыт, оплата стационарного лечения по числу проведенных больными койко-дней страдает значительными недостатками.

Среди них особо следует выделить отсутствие материальной заинтересованности больницы, отсутствие стимула для сокращения сроков пребывания больных в стационаре в условиях минимизации затрат.

Что же касается оплаты по фактическим расходам за каждого пациента (или "по счету-фактуре"), то подобная система сопряжена с необходимостью проведения огромной дополнительной работы по составлению калькуляции и, кроме того, она стимулирует проведение ненужных и наиболее дорогостоящих исследований и манипуляций.

Оплата по средней стоимости лечения одного пациента в профильном отделении не выдерживает никакой критики, так как понесенные больницей затраты могут варьироваться на порядки в зависимости от случая.

Наиболее подходящим способом возмещения затрат за оказанную помощь на сегодняшний день является оплата по законченному случаю госпитализации с учетом дифференциации и состава случаев. Это оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, диагностически связанные группы, клинико-затратные группы, медико-экономические нормативы и т.п.).

Преследуемые при этом задачи - сокращение расходов на лечение каждого госпитализированного пациента без потери качества обслуживания и увеличение пропускной способности больничной койки.

В большинстве стран мирового сообщества сегодня принято считать, что наиболее рациональной системой для расчета стоимости лечения по законченному случаю в условиях больниц является система типологии больных по диагностически связанным группам (ДСГ). Именно эта система решила задачу создания классификационной системы распределения больных по группам, содержащим одинаковых (или примерно одинаковых) по характеру патологического процесса и по уровню потребления больничных ресурсов (и, следовательно, по стоимости лечения) пациентов*(12).

Цель внедрения системы ДСГ - совершенствование управления больничными службами, и она отличается от традиционных подходов тем, что фокусирует на конечный результат деятельности, т.е. на объем услуг, представленных отдельному пациенту с определенной болезнью, а не на отдельные услуги сами по себе. Это означает, что во внимание принимается как медицинская эффективность выполненных услуг, так и экономическая эффективность использования этих услуг.

4.3. Развертывание целей по обеспечению качества результата

Другим направлением планирования качества является разработка стандартов и нормативов больничной помощи. Эта работа особенно актуальна в условиях жестких экономических взаиморасчетов, претензий, штрафных санкций и регрессных исков.

Считается, что применение стандартов и нормативов в практике стационара, устанавливаемых на структуру (ресурсы), процессы (технологии) и результаты деятельности, облегчает процессы планирования, способствует оптимизации расходов и эффективному использованию ресурсов.

Работа над стандартами и нормативами требует привлечения хорошо подготовленных экспертов. От их квалификации и опыта во многом зависит объективная оценка деятельности отдельного врача, и всей системы учреждения в целом.

В реальной практике больничной помощи в качестве системы нормативных документов, закрепляющих и регламентирующих набор правил, норм и требований для обеспечения внутреннего качества и эффективности оказания медицинской помощи рассматриваются: клинические руководства, нормативы ресурсного обеспечения и финансовых затрат, стандартные операции и процедуры оценки результата*(13).

При этом стандарты учреждения как опорные документы могут быть использованы как инструмент для разработки внутреннего аудита и совершенствования системы качества.

Известно, что стандарты и нормативы медицинской помощи - основное ядро системы контроллинга и управленческого учета больницы. Поэтому одно из важных требований к разработке стандартов и нормативов - они должны быть интегрированы с системами управленческого учета - системами электронной записи информации о пациентах, административными медицинскими системами о предоставляемых услугах и их оплате.

В РФ действует около 290 стандартов медицинской помощи - т.н. "федеральные стандарты" (протоколы ведения больных) и медико-экономические нормативы, которые, однако, страдают рядом недостатков и не нашли широкого применения. Разработанные стандарты медицинской помощи сложны в понимании и использовании, при этом основным недостатком подобных стандартов следует считать отсутствие дифференцированного подхода с учетом, как состояния пациента, так и технологических (и материальных) возможностей каждого конкретного медицинского учреждения. Остается не разработанным какой-либо инструмент для внедрения их в практику учреждений здравоохранения и контроля их исполнения.

Данная ситуация не позволяет отслеживать и контролировать процессы оказания медицинской помощи и препятствует эффективному ее управлению и рациональному использованию ресурсов.

В большинстве стран мирового сообщества взаиморасчеты за оказание стационарной помощи реализуются на основе применения системы ДСГ.

Система ДСГ имеет то отличие, что она используется в качестве нормативного метода для оплаты стационарной помощи по каждому законченному случаю и по заранее фиксированному тарифу, основанному на определенных характеристиках госпитализированных пациентов. Каждому больному при выписке из стационара с помощью специальной компьютерной программы приписывается соответствующая группа, имеющая заранее определенный тариф. Таким образом, данный метод оплаты за законченный случай госпитализации радикально отличается от традиционного возмещения понесенных больницей расходов по числу койко-дней тем, что позволяет заранее оценить ожидаемую оплату за каждого госпитализированного пациента.

Считается, что такой принцип взаиморасчетов за оказание стационарной помощи дает положительный социально-экономический эффект за счет сдерживания наращивания койко-дней у пролеченных больных, необоснованного назначения дорогостоящих диагностических методов, малоэффективных медикаментов, излишних лечебных процедур.

Алгоритм формирования ДСГ приведен на рис. 5.

ДСГ - эквивалент объема и стоимости медицинской помощи с однородным уровнем затрат

Типология больных с учетом специфики и состава случаев и способы тари- фикации медицинских услуг

Решающие правила: Независимость классификационных групп (признаки патологического процес- са и уровня потребления ресурсов) Экспертная оценка показателей (объем помощи, степень сложности курации, коэффициент затрат ресурсов) Квалиметрия (методика измерений признаков а балльных шкалах) Идентификация признака по управленческому решению

Рис. 5. Алгоритм формирования диагностически связанных групп

Как видно из рис. 5, ДСГ рассматриваются в качестве эквивалента объема и стоимости больничной помощи с однородным уровнем затрат.

В основе построения ДСГ лежит типология больных с учетом специфики и состава случаев и способы тарификации медицинских услуг.

Система классификации больных по ДСГ в каждой отдельной стране имеет свою специфику и разрабатывается на основе анализа закономерностей и тенденций потребления медицинских услуг различными возрастно-половыми и социальными группами населения в связи с уровнем и динамикой заболеваемости.

Исходными документами для разработки нормативов затрат на оказание стационарной помощи с применением ДСГ являются карта стационарного больного и счет-фактура на законченный случай лечения соответствующего пациента.

Разработка ДСГ проводится в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) и применяется ко всему спектру классов заболеваний.

Построение ДСГ обеспечивается с применением решающих правил на основе идентификации признаков группировки, параметров, с применением методики экспертной оценки в балльных шкалах, признаков управленческого решения.

Независимость классификационного деления определяется признаками вида патологического процесса и уровня потребления ресурсов.

Экспертная оценка показателей (объем медицинской помощи, степень сложности курации и коэффициент затрат ресурсов) обеспечивается с применением данных клинического диагноза и его рубрификации на основное заболевание*(14) и/или основное комбинированного заболевание*(15) и осложнения основного заболевания*(16) (основного комбинированного заболевания), а также определения соответствующего им фактического уровня затрат*(17).

Оценка признаков выполняется с применением методики квалиметрии, которая сводится к определению градаций или интервалов балльной шкалы. Введение весовых коэффициентов и измерение признаков в балльных шкалах, необходимы для получения количественной оценки ресурсоемкости медицинской помощи и уровня затрат.

Эти процедуры позволяют оценить стандарты и нормативы на соответствие их действительной практике оказания стационарной помощи и способствуют их обновлению, оптимизации, экономичности, открывают путь к созданию новых моделей стандартов и нормативов.

Методологическая база мониторинга качества (3б) выстраивается в рамках интегрированного подхода, обеспечивающего комплексное использование оценок, которые рассматриваются как единое целое*(18).

Объектом оценки являются достигнутые результаты, соответствующие целям больницы. Если цель больницы - достижение экономической стабильности, то основным оценочным показателем выступают затраты. Если целью оценки выбрано развитие инновационных технологий, то индикаторы будут отражать продвижение больницы к этим целям. Оценки результатов на соответствие принятому стандарту качества по индикаторам деятельности определяют отклонения от достижения оптимального и возможного уровня качества. Оценка деятельности больницы фокусируется на критических результатах, для которых характерны большие расхождения и/или негативные тенденции.

Для оценки результатов больничной деятельности применяются 3 группы индикаторов*(19).

Индикаторы первой группы - показатели, отражающие способность больницы к достижению целей с минимальными затратами (допустимые отклонения от запланированного результата не более 5%).

Индикаторы второй группы - показатели улучшения деятельности, определяемые по снижению затрат и непроизводительных потерь времени, повышению качества результата.

Индикаторы третьей группы - показатели долгосрочных возможностей и связанных с ними расходов.

При оценке показателей, связанных с качеством, важно проанализировать не только сами улучшения, но и способы их достижения.

Позитивные улучшения качества происходят вследствие воздействия на технологические процессы путем их перепроектирования, упрощения и установления более эффективных путей достижения результата. В целом улучшение процессов объединяет способы повышения результативности (качество результата) с повышением эффективности (снижение затрат и непроизводительных потерь). При этом повышение качества результата не должно быть связано с увеличением затрат, а повышение производительности - приводить к удорожанию стационарной помощи.

Под эффективностью (в широком смысле) понимают комплексную характеристику потенциальных и реальных результатов функционирования больницы, учитывающую степень соответствия этих результатов критериям оптимальности - достижение социальной и экономической эффективности.

Медико-социальная эффективность состоит в обеспечении уровня качества помощи в рамках располагаемых ресурсов. При этом социальная эффективность определяет степень достижения желаемых конечных результатов при экономичных расходах. Этот показатель важен с точки зрения доступности помощи определенного качества.

Экономическая эффективность связывает объемы медицинской помощи с затратами. Экономическая эффективность определяется, как известно, соотношением полезного результата и ресурсами, выражающих степень целесообразности и рациональности произведенных расходов. Повышение экономической эффективности предполагает достижение экономии при сохранении объемов медицинской помощи, или увеличение объема медицинских услуг при сохранении объемов финансирования.

Оценки медико-социальной и экономической эффективности должны быть положены в основу решений, реализующихся по ключевым направлениям управленческой деятельности и включающих:

- формирование нормативов оказания медицинской помощи прикрепленному контингенту;

- определение стратегии распределения материальных и финансовых ресурсов;

- планирование потоков пациентов;

- укрепление высшего менеджерского звена*(20).

Развитие методов оценки эффективности позволит сориентировать бюджетные расходы на достижение качества нового уровня, создаст методологическую базу для перехода от содержания больницы на основе сметного финансирования к оплате конечных результатов деятельности, отвечающих установленным стандартам качества.

Заключение

Стратегия непрерывного улучшения качества основывается на системном взгляде на организацию больничной помощи, помогающем раскрыть характер и взаимоотношения участников процесса производственной деятельности, управления конечным социально-экономическим результатом, требующим улучшения результатов работы системы в целом на основе инновационных медицинских и организационно-экономических технологий.

Главной целью долгосрочной стратегии развития и управления изменениями в больнице являются подготовка и принятие эффективных управленческих решений, ориентированных на конечный результат улучшения качества и рационального использования ресурсов.

Интегрированная стратегия непрерывного улучшения качества больничной помощи в рамках оптимизации деятельности реализуется по направлениям: организационное реконструирование системы, модификация и усовершенствование процессной деятельности, менеджмент качества и сбалансированная оценка эффективности.

Механизм реализации стратегии непрерывного улучшения качества включает комплексные мероприятия: развертывание реструктуризации системы, разработка системы контроллинга и управленческого учета, стандартов учреждения, нормативного метода оплаты стационарной помощи, методологической базы менеджмента качества и оценки эффективности результатов.

В целом, система качества на уровне сочетания ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества, выступает как инструмент повышения эффективности, финансовой устойчивости, развития и управляемости больницы.

А.Т. Бронтвейн,

д.м.н., гл. врач Центральной клинической больницы

с поликлиникой Управления делами Президента РФ

"Главврач", N 1, январь 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Андерсен Б. Бизнес-процессы. Инструменты совершенствования. Пер. с англ. 2 изд. - М.: РИА "Стандарты и качество". - 2004. - 272 с.

*(2) Мартынчик С.А., Полесский В.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А. Роль мониторинга и оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений при переходе на бюджетирование, ориентированное на результат // Экономика здравоохранения. - 2007. - N 6. - С. 15-25.

*(3) Бенчмаркинг процессов - метод сравнения показателей эффективности деятельности больницы с аналогичными показателями эффективности деятельности организаций-конкурентов или ведущей организации с уровнем наилучшей (эталонной) практики.

*(4) Андерсен Б. Бизнес-процессы. Инструменты совершенствования. Пер. с англ. 2 изд. - М.: РИА "Стандарты и качество". - 2004. - 272 с.

*(5) Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А., Полесский В.А. Методология измерения и оценки качества медицинской помощи: международный опыт // Экономика здравоохранения. - 2005. - N 10. - С. 5-18.

*(6) Конти Т. Самооценка в организациях. Пер. с англ. - М.: РИА "Стандарты и качество". - 2000. - 328 с.

*(7) Хаммер М., Чампи Дж. Реинжиниринг корпорации: манифест революции в бизнесе. Пер. с англ. - М.: Изд-во "Манн, Иванов и Фарбер". - 2006. - 276 с.

*(8) Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. М.: ГЭОТАР-Мед. 2000. - 431 с.

*(9) Мартынчик С.А., Полесский В.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А. Роль мониторинга и оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений при переходе на бюджетирование, ориентированное на результат // Экономика здравоохранения. - 2007. - N 6. - С. 15-25.

*(10) Управленческий учет - система учета и анализа затрат на основе интеграции медицинской и финансовой информации в организации с применением современных АМИС.

*(11) Система контроллинга - дальнейшее развитие управленческого учета; новая концепция системной организации управления; система сбалансированного финансово-экономического управления деятельностью в среде непрерывного совершенствования.

*(12) Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. - М.: ГЭОТАР-Мед. - 2000. - 431 с.

*(13) Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А., Полесский В.А. Методология измерения и оценки качества медицинской помощи: международный опыт // Экономика здравоохранения. - 2005. - N 10. - С. 5-18.

*(14) Основное заболевание (первоначальная причина госпитализации) - при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием.

*(15) Основное комбинированное заболевание - при бикаузальном или мультикаузальном диагнозе представлено двумя и более нозологическими единицами.

*(16) Осложнение основного заболевания - синдромы и симптомы, патогенетически (прямо или косвенно) связанные с основным заболеванием и могущие являться непосредственной причиной фатального исхода.

*(17) Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов: Методические рекомендации. - М.: МАКС Пресс. - 2003. - 45 с.

*(18) Мартынчик С.А., Полесский В.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А. Роль мониторинга и оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений при переходе на бюджетирование, ориентированное на результат // Экономика здравоохранения. - 2007. - N 6. - С. 15-25.

*(19) Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А., Полесский В.А. Методология измерения и оценки качества медицинской помощи: международный опыт // Экономика здравоохранения. - 2005. - N 10. - С. 5-18.

*(20) Мартынчик С.А., Полесский В.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А. Роль мониторинга и оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений при переходе на бюджетирование, ориентированное на результат // Экономика здравоохранения. - 2007. - N 6. - С. 15-25.