Искусство возмещения (М. Сапожников, А. Богачев, А. Максимов, "Риск-менеджмент", N 1-2, январь-февраль 2008 г.)

Искусство возмещения

Пройти все этапы согласования размера убытка и своевременно получить выплату страхователь может, выстроив рацион, взаимоотношения со всеми участниками процесса урегулирования убытков.

Урегулирование убытков - это комплекс мероприятий, проводимых страховщиком для выполнения обязательств перед страхователем при наступлении страхового случая. Цель урегулирования - рассчитать разумную и обоснованную сумму ущерба, подлежащую возмещению. Начинается этот процесс с заявления страхователем претензии, основанием для которой служит договор страхования, а заканчивается выплатой возмещения или отказом в выплате (рис. 1). Следует иметь в виду, что чаще всего затягивание процесса урегулирования убытка связано с задержкой при подготовке документов, которые предприятию необходимо предоставить. Поэтому очень важно заранее, еще на этапе организации страховой защиты разработать регламент внутреннего взаимодействия подразделений страхователя при возникновении той или иной внештатной ситуации и назначить компетентного в сфере страхования ответственного исполнителя, который сможет налаживать и курировать этот процесс. Кроме страхователя и страховой компании, в процедуре урегулирования убытков могут принимать участие еще несколько сторон: страховой брокер, перестраховочные компании, сюрвейерская организация (аварийный комиссар), а также эксперты из узкоспециализированных фирм/институтов технического, экономического и юридического профиля.

Прямой страховой брокер взаимодействует со страховщиками по поручению страхователя. Перестраховочный брокер размещает риски страховых компаний на перестраховочном рынке. Договоры перестрахования в соответствии с принятой во всем мире терминологией называют слипами. В некоторых случаях в урегулировании убытка участвуют и прямой, и перестраховочный брокеры. В договоре может быть изначально прописана организация, которая в случае возникновения убытка будет назначена аварийным комиссаром. С ней заключается договор на оказание сюрвейерских услуг. Другие экспертные организации привлекаются к работе аварийным комиссаром по согласованию со страховщиком и перестраховщиками.

Взаимоотношения между страхователем и страховой компанией регламентируются действующим законодательством, условиями договора страхования и правилами страхования. В договоре и правилах должны быть перечислены действия, которые обязан выполнить страхователь, для того чтобы возможный инцидент был признан страховым случаем. В этих же документах указываются сроки выполнения таких действий.

Обязанности страхователя В обязанности страхователя входит своевременная подача в страховую компанию уведомления об убытке, в котором должны быть указаны причины и обстоятельства, его повлекшие. Неправильные действия страхователя при заявлении убытка, например нарушение сроков подачи уведомления или введение страховщика в заблуждение, могут стать причиной отказа в выплате.

Также страхователь обязан принять меры для минимизации убытка, уведомив о них страховщика либо согласовав эти меры с ним или его представителями.

Пострадавшее предприятие должно предоставить страховщику (или его представителю) возможность произвести осмотр места происшествия и не менять его картину до того, как страховщик примет решение о выезде представителя на место аварии или о том, что восстановительные работы можно начинать, не дожидаясь осмотра. В обязанности страховщика также входит подготовка документального подтверждения размера убытка (договоры, накладные, платежные поручения), предоставление материалов расследования причин и обстоятельств происшествия (акты расследования от компетентных органов, служебные записки, отчеты экспертных организаций). Чтобы успешно урегулировать убыток, страхователь должен иметь общее представление о том, как ему действовать, какая информация и документация будут запрошены и для чего. Лучше всего распределить все действия по урегулированию между подразделениями страхователя и осуществлять их в полном соответствии с требованиями страховой программы.

"Рис. 1."

Обязанности страховой компании

Страховая компания при получении уведомления о возникновении убытка анализирует первичную информацию и принимает решение, отправлять ли на место аварии своего полномочного представителя для установления причин случившегося и оценки масштаба убытка или можно удовлетвориться свидетельствами страхователя. После осмотра объекта страхования, в том случае, если это не мешает определению причины происшествия, страховая компания дает предприятию письменное согласие о начале восстановительных работ. Как правило, в договоре страхования оговаривается, что страхователь может незамедлительно начать восстановление имущества, если это целесообразно с точки зрения уменьшения убытка. Также в договоре может устанавливаться предельный срок ожидания представителя страховой компании. Копию уведомления об убытке страховщик направляет перестраховочному брокеру, если он принимает участие в защите. После получения предварительного отчета о размере убытка от аварийного комиссара страховщик решает вопрос создания резерва средств в соответствии со своей долей покрытия ущерба.

Во время расследования обстоятельств происшествия страховая компания вместе с аварийным комиссаром выясняет, насколько причины возникновения убытка соответствуют риску, указанному в договоре страхования, а также определяют, адекватна ли страховая сумма стоимости имущества, заявленной предприятием при заключении договора.

После получения финального отчета аварийного комиссара страховая компания должна составить страховой акт и, если случай будет признан страховым, выплатить компенсацию.

Функции страхового брокера Страховой брокер защищает интересы своего клиента: страхователя или страховой компании. Одна из задач брокера при урегулировании - помочь клиенту в подготовке заявления о возникновении убытка. Функции брокера заключаются в следующем:

получить извещение об убытке и проинформировать о нем перестраховщиков, уведомить их о ходе восстановления имущества;

привлечь аварийного комиссара по поручению страховщика;

выехать на место инцидента, провести переговоры с аварийным комиссаром;

наладить взаимодействие всех участников процесса урегулирования, разработать график урегулирования убытка;

оказать содействие в подготовке документов, подтверждающих инцидент;

организовать для всех заинтересованных сторон конференции, посвященные урегулированию убытка, принять участие в переговорах и обсуждении расчета размера убытка;

провести консультирование по различным аспектам урегулирования убытков.

Если клиентом брокера является страховщик, то в процессе урегулирования убытка он организует взаимодействие страховщика с перестраховщиками, у которых был размещен риск, и с аварийным комиссаром. Если брокер представляет интересы страхователя, он должен проводить переговоры со страховщиком и аварийным комиссаром, а также консультировать страхователя по различным вопросам страхового покрытия и урегулирования убытка.

Независимо от того, кто является клиентом брокера, его участие всегда полезно для страхователя, ведь правильно организованное взаимодействие сторон сокращает сроки процесса урегулирования убытка. Функции прямого и перестраховочного брокеров при урегулировании убытков можно рассмотреть на примере схем на рисунках 1 и 2. На первом рисунке представлена ситуация, когда страховым брокером обеспечивается перестраховочная защита, а на втором изображена схема работы прямого брокера.

Роль перестраховочного брокера

Перестраховочный брокер выступает связующим посредником между всеми участниками процесса урегулирования (рис. 2). Получив от страховщика уведомление о наступлении убытка, брокер информирует об этом перестраховщиков и сообщает им все известные об инциденте факты.

Брокер направляет аварийному комиссару, которому передано поручение на урегулирование, заявление страхователя и сообщает ему всю известную на момент происшествия информацию.

Представители брокера выезжают на место аварии для расследования причин случившегося. Далее задачи брокера сводятся к администрированию процесса урегулирования: отслеживанию сроков подготовки и рассмотрения документов, проведению переговоров и конференций по обсуждению различных аспектов убытка, контролю над соблюдением условий перестраховочной программы и адекватностью расчета размера убытка.

Функции прямого брокера

При возникновении происшествия страховой брокер получает предварительное уведомление от страхователя, изучает доступные на текущий момент сведения и помогает предприятию правильно составить заявление об убытке, которое затем направляется страховщику (рис. 3). В этот момент участие брокера очень важно, поскольку правильно написанное и своевременно, на начальном этапе, поданное заявление об убытке снимает возможные разногласия в будущем. Также брокер может выступить в роли координатора действий страхователя, объяснив, какие шаги необходимо сделать после наступления убытка и что должно быть согласовано со страховщиком. В задачи прямого брокера не входит уведомление перестраховщиков и назначение аварийного комиссара - он не является стороной договора перестрахования. Представители брокера выезжают на место аварии и расследуют ее причины. Также брокер организует взаимодействие страхователя с аварийным комиссаром и страховщиком и принимает активное участие во всех переговорах. Необходимо особо отметить роль брокера в переговорах с аварийным комиссаром. Брокер - профессиональный страховой консультант, который лучше страхователя осведомлен о различных тонкостях идентификации и определения размера убытка. Поэтому, зная специфику работы аварийного комиссара, брокер способствует более качественному и быстрому урегулированию убытка.

Оптимальная схема

Если у предприятия нет кэптивного страховщика и сформировавшихся взаимоотношений со страховщиками, следует воспользоваться услугами прямого брокера, который организует конкурс между страховыми компаниями и предложит страхователю оптимальное покрытие рисков.

"Рис. 2."

Страхователь, имеющий сложившиеся взаимоотношения со страховщиком и адекватные условия страхового покрытия, может воспользоваться услугами брокера для перестрахования рисков. Это удобно для крупных предприятий или холдингов, страховая стоимость которых не умещается в облигаторы страховщика. В подобном случае страхователь пишет письмо о назначении брокера, который разместит риски в перестраховочных компаниях. Прямому брокеру структура перестраховочной защиты, как правило, неизвестна: этим занимается страховщик или его перестраховочный брокер. В такой ситуации многое зависит от качества перестраховочной программы. Тем не менее страховщик всегда несет полную ответственность по договору страхования.

Функции аварийного комиссара

Основная задача для аварийного комиссара (loss adjuster - лосс аджастер) в процессе урегулирования - определение причины, характера и размера убытка. Невыполнение аварийным комиссаром хотя бы одной из составляющих этой задачи приведет к менее точным или вовсе неверным выводам о причинах происшествия и масштабах ущерба. После того как причина, характер и размер повреждений определены, аварийный комиссар анализирует возможность признания случая страховым.

При возникновении сомнений по поводу признания случая страховым работа по урегулированию убытка и определению размера страховой выплаты будет продолжена. Как правило, действия по определению размера страховой выплаты приостанавливаются, только если страхователь признает, что происшествие не подпадает под покрытие действующего договора страхования. В задачу аварийного комиссара входит и определение виновной стороны. После выяснения обстоятельств происшествия, причин возникновения убытка, анализа действующего законодательства и судебной практики аварийный комиссар консультирует страховщика о целесообразности регресса к виновнику. Изучив претензию страхователя, аварийный комиссар на основе действующих условий страхования предлагает методику расчета размера страховой выплаты. Кроме того, комиссар направляет страховщикам и перестраховщикам рекомендации по размеру резерва, который нужно сформировать под будущие выплаты.

"Рис. 3."

Результат работы аварийного комиссара - полное урегулирование убытка, этот факт фиксируется в финальном отчете. Урегулирование убытка - это согласование его размера с предприятием: страхователь должен согласиться с предоставленными аргументами и рассчитанной суммой компенсации. Обоснованный первичными документами и расчетами отчет аварийного комиссара - основание для принятия решения о страховой выплате страховщиком и перестраховщиками.

Основные этапы работы лосс аджастера:

получение инструкции и ознакомление с деятельностью предприятия, а также с первичной информацией о происшествии. Предложение страхователю неотложных рекомендаций по минимизации ущерба;

выезд на место и осмотр повреждений. Уточнение первичной информации, получение документов, связанных с деятельностью страхователя и самим происшествием;

анализ полученной информации. Решение о привлечении экспертов из специализированных организаций: технических специалистов, финансистов и юристов;

изучение технических отчетов привлеченных специалистов и страхователя. Адаптация отчетов для страховщиков;

подготовка собственных отчетов и рекомендаций по резерву и промежуточным выплатам. Оценка адекватности страховых сумм;

урегулирование убытка. Помощь страхователю в составлении претензии в соответствии с полисом, правилами страхования и действующим законодательством;

анализ обстоятельств ущерба применительно к правовому полю договора страхования. Подготовка выводов о возможности регресса к виновнику происшествия.

Функции перестраховщиков

Перестраховщики - основные плательщики убытка. Именно на их долю приходится основная часть риска. Распространены два варианта участия перестраховщиков в страховой защите: сlaims control (управление урегулированием) и сlaims cooperation (участие в урегулировании). В случае сlaims control перестраховщики имеют право в любое время назначить аварийного комиссара и/или представителя, действующего от их имени, для управления процессом расследования, оценки и урегулирования заявленного убытка. При сlaims cooperation аварийный комиссар назначается страховщиком по согласованию с перестраховщиками. В приемлемый срок страховщик должен предоставлять перестраховщикам письменное сообщение о любой страховой претензии в отношении перестрахованной деятельности или любых обстоятельствах, которые могут привести к возникновению убытка. Перестрахованный должен предоставлять перестраховщикам всю известную ему информацию о наступившем или вероятном убытке, а также в максимально возможной степени информировать перестраховщиков о дальнейшем развитии процесса урегулирования. Перестрахованный обязан сотрудничать с перестраховщиками или их представителями в процессе расследования, оценки и урегулирования убытка.

Действия перестраховщиков в части выплаты аналогичны действиям страховщика. После получения предварительного отчета аварийного комиссара перестраховщик формирует резерв средств в соответствии со своей долей покрытия убытка, после получения финального отчета и некоторых других необходимых документов по убытку производит оплату своей доли.

Крупные перестраховщики имеют собственные подразделения, специализирующиеся на урегулировании убытков. Эксперты этих подразделений принимают участие в рассмотрении страховых претензий.

Спорные ситуации

Урегулирование убытка начинается с идентификации страхового случая. Переговоры о размере выплат стартуют только после установления факта инцидента. В первую очередь необходимо определить, соответствует ли причина происшествия застрахованному риску. Например, на предприятии произошел взрыв. Однако это еще не значит, что убыток будет покрыт по страховому риску "пожар/взрыв". Чтобы получить основания для выплаты, необходимо определить, что стало первопричиной взрыва и подпадает ли она под покрытие. Именно это является основной причиной споров при идентификации страхового случая. В установлении первопричины возникновения убытка участвуют уполномоченные государственные структуры и следственные органы, а также специализированные организации, имеющие опыт расследования происшествий. Все условия покрытия и исключения из него регламентируются договором и правилами страхования, то есть обсуждать их лучше на этапе организации страховой защиты. Наибольшее количество споров возникает в связи с двумя распространенными ситуациями.

Нарушение норм и правил безопасности/ эксплуатации. В практике страхования "человеческий фактор" покрывается только тогда, когда не установлен факт умышленных действий страхователя или если иное не предусмотрено условиями страхования.

Многие страховщики используют оговорку о нарушении норм и правил именно для ограничения покрытия, поэтому при покупке страхового полиса стоит внимательно читать условия, в том числе и те, что изложены в правилах страхования.

Естественный износ имущества. Если причиной наступления убытка стал износ, то возможны два противоположных варианта урегулирования: отказ в выплате или определение размера убытка и его оплата. Исход опять-таки определяется условиями страхования. Приведем примеры формулировок договора страхования, в соответствии с которыми убыток, связанный с износом, покрывается или нет.

"Страховщик не несет ответственности за естественный износ, коррозию, окисление, постепенное образование трещин, настылей, накипи, деформацию, оседание, сжатие, расширение, брожение, гниение и иные естественные свойства имущества, вызванные действием атмосферных и прочих явлений. Однако данное положение относится исключительно к частям, непосредственно подвергшимся действию таких процессов, и не исключает вызванные ими последующие гибель или повреждение других частей застрахованного имущества" - это пример формулировки покрываемой первопричины. "Событие не является страховым случаем, если оно произошло в результате естественного износа застрахованного имущества или постепенной потери им своих качеств и полезных свойств". При такой формулировке убыток, связанный с износом, покрыт не будет.

Решение о признании случая страховым принимается страховщиком и перестраховщиком независимо друг от друга. Для этого ими исследуются результаты осмотра поврежденного/погибшего имущества, акты расследования комиссий, результаты лабораторной экспертизы и показания свидетелей события. Эту работу также можно поручить аварийному комиссару.

Сумма возмещения

Для определения размера страхового возмещения сначала рассчитывается стоимость восстановления поврежденного имущества.

Многие компании ошибочно считают, что полученная сумма и должна предъявляться страховщиком для покрытия. Но, как правило, убыток, рассчитанный страхователем, оказывается не равен итоговой сумме компенсации. Например, сумма выплаты по объекту страхования уменьшается пропорционально степени его износа. Но если накануне пожара в здании были проложены новые инженерные коммуникации, в этой части убыток будет покрыт в размере расходов страхователя.

Если страхователь разделяет риски с контрагентом (например, по договору аренды или комиссии), то выплата будет уменьшена на сумму, приходящуюся на ответственность контрагента. Размер компенсации может быть уменьшен и за счет лимитов, прописанных в договоре страхования. Например, может быть ограничена ответственность страховщика по определенному риску или, скажем, на расходы по разбору завалов. Для подтверждения размера убытка обязательно проверяется соответствие первичных документов и предоставленной для расчетов информации, а также наличие страхового интереса, то есть действительно ли именно страхователь понес убытки в связи с гибелью имущества или этот риск ложится на другое лицо.

М. Сапожников,

специалист департамента

имущественных рисков

ЗАО "Марш - страховые брокер

А. Богачев,

директор ЗАО "Канингэм Линдсэй Раша"

А. Максимов,

начальник отдела страхового аудита и размещения департамента

имущественных рисков ЗАО "Марш - страховые брокеры"

"Риск-менеджмент", N 1-2, январь-февраль 2008 г.