Первичная медицинская помощь - механизмы совершенствования (А.А. Калининская, С.И. Кузнецов, А.Ф. Стукалов, "Ремедиум", N 1, январь 2008 г.)

Первичная медицинская помощь - механизмы совершенствования

В настоящее время в России для преодоления кризиса в здравоохранении реализуется Национальный проект "Здоровье", первоочередными задачами которого являются развитие первичной медицинской помощи и ее профилактического направления, а также обеспечение населения высокотехнологической медицинской помощью.

Правовая основа общей врачебной практики

Служба общей врачебной практики (ОВП) начала внедряться в нашей стране в 90-е годы прошлого века. Начало ее официальному существованию положил приказ Минздрава РФ от 26 августа 1992 г. N 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики/семейного врача", в результате чего в номенклатуру были введены специальность "общая врачебная практика/семейная медицина" и должность специалиста "врач общей практики/семейный врач". Следующим приказом Минздрава РФ N 463 от 30 декабря 1999 г. была утверждена отраслевая программа "Общая врачебная (семейная) практика". Цель программы заключалась в создании организационно-правовой и научно-методической базы для реформирования первичной медицинской помощи с поэтапным переходом к организации ее по принципу общей врачебной практики.

В дальнейшем Минздравом РФ были изданы приказы, утверждающие положения об организации работы врача общей практики (семейного врача) (ВОП/СВ), медицинской сестры общей практики, центра общей врачебной (семейной) практики, отделения общей врачебной (семейной) практики в составе лечебно-профилактического учреждения и регламентирующие порядок деятельности ВОП/СВ и ведение отчетно-учетной документации. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 15.10.2005 г. N 633 "Об организации медицинской помощи" было определено, что общая врачебная практика в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется: в муниципальном районе - при амбулатории, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой больнице, поликлинике, районной больнице, центральной районной больнице; в городском округе - при городской поликлинике, центре, медико-санитарной части, городской больнице.

В приказе Минздравсоцразвития РФ от 4.08.2006 г. N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу" была уточнена численность прикрепленного к врачебному участку населения, в т.ч. к участкам врача общей практики (1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше) и семейного врача (1200 человек взрослого и детского населения).

Внедрение службы общей врачебной практики

В настоящее время в РФ активно осуществляется подготовка врачей общей практики. За период с 1995 г. по настоящее время прошли подготовку в клинических ординатурах, а также на курсах повышения квалификации по специальности "общая врачебная (семейная) практика" более 8000 врачей. В учреждениях здравоохранения РФ в 2005 г. работало только 4909 ВОП. Невозможность трудоустройства подготовленных ВОП оборачивалась для здравоохранения большими финансовыми потерями. Низкая активность внедрения службы общей врачебной практики в субъектах РФ в определенной мере объясняется отсутствием материальной заинтересованности у медицинских работников первичного звена и врачей общей практики, пассивностью руководителей здравоохранения в развитии этих служб, а также регрессивными формами финансирования службы - по числу посещений.

Постановлением Правительства РФ от 30.12.2005 г. N 851 были регламентированы выплаты стимулирующих надбавок врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам общей практики, что диаметрально изменило положение - востребованность этой специальности возросла. Во многих субъектах РФ органами управления здравоохранением разработаны территориальные программы развития службы общей врачебной (семейной) практики. В отдельных регионах страны (С.-Петербург, Ленинградская, Тульская, Тверская, Самарская области, Чувашская Республика, Республики Бурятия, Мордовия, Татарстан, Ставропольский край) внедрение службы общей врачебной (семейной) практики стало неотъемлемой частью реформирования системы здравоохранения.

За период с 1994 по 2005 гг. число ВОП, работающих в учреждениях здравоохранения РФ, увеличилось с 359 до 4909, т.е. в 13,7 раза. Их доля в общей численности врачебных кадров в 2005 г. составила 0,81%, а обеспеченность населения врачами общей практики - 0,34 на 10 000 населения.

Анализ обеспеченности субъектов РФ врачами общей практики показал, что наиболее высокие показатели были в Самарской области (2,2 на 10 000 населения), Чувашской Республике (1,77), в Республиках Мордовия (1,32) и Татарстан (1,17), в Ставропольском крае (1,01), Республике Бурятия (0,76), в Тверской и Ленинградской (по 0,7, соответственно), Тульской (0,68), Липецкой (0,66) областях. Низкие показатели были отмечены в Нижегородской, Костромской и Рязанской областях (по 0,01 на 10 000 населения, соответственно).

В то же время (в 2005 г.) в 8 субъектах РФ ВОП вообще не имелось (Сахалинская, Магаданская области, Чукотский автономный округ, Республики Адыгея, Чеченская, Тыва, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия).

Проведенное исследование свидетельствует о том, что, несмотря на отмеченное за последнее десятилетие увеличение числа врачей общей (семейной) практики в РФ, в отдельных ее субъектах эта служба еще не получила развития.

Новый хозяйственный механизм

С 1988 по 1993 гг. учреждения здравоохранения Самарской области работали в условиях нового хозяйственного механизма. Главная цель экономического эксперимента заключалась в перестройке структуры первичного звена здравоохранения.

С введением обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории Самарской области была реализована стратегия формирования экономических отношений на основе фондодержания первичного звена. В условиях нового хозяйственного механизма была реализована система одноканального финансирования, при которой территориальная программа ОМС включала все виды медицинской помощи, в т.ч. и помощь при социально значимых заболеваниях (туберкулез, наркология, психиатрия, дерматовенерология), скорую медицинскую помощь, санаторную помощь больным туберкулезом, детям, стоматологическую помощь, обеспечение медикаментами в амбулаторных условиях льготных категорий граждан. При этом медицинские учреждения осуществляли свою деятельность на единых экономических и правовых условиях.

Медицинскую помощь в системе ОМС населению Самарской области оказывали медицинские учреждения, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. В новых условиях поликлиники выступили в роли фондодержателей, получивших средства от страховых медицинских организаций (СМО) на подушевой основе. Руководители учреждений получили самостоятельность в решении штатных, финансовых, кадровых и организационных вопросов.

В систему ОМС были включены ведомственные медицинские учреждения, учреждения с частной формой собственности, владеющие уникальными лечебно-диагностическими методиками.

Включение медицинских учреждений, находящихся в федеральном, ведомственном подчинении и в частной собственности, в систему ОМС повысило уровень конкуренции среди медицинских учреждений и расширило возможности граждан в получении медицинской помощи.

Здравоохранение области работало по объемно-нормативным показателям. Это позволило существенно сократить расходы на госпитализацию - наиболее затратную часть системы оказания медицинской помощи.

В области за счет средств ОМС оказывались все виды медицинской помощи. Финансирование всех видов медицинской помощи через систему ОМС гарантировало большую правовую защищенность и средств ОМС (по сравнению с бюджетными средствами), и самих медицинских учреждений, что связано с правом территориального фонда ОМС выставлять судебные иски неплательщикам любого уровня.

В 1998 г. была осуществлена централизация платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения на уровне департамента финансов администрации области, что позволило повысить поступление финансовых средств в систему обязательного медицинского страхования.

В то же время за счет средств бюджета в области обеспечивалось содержание инфраструктуры системы здравоохранения (бюро судебно-медицинской экспертизы, станции переливания крови, центр медицины катастроф, бюро статистики, информационное обеспечение и др.) и реализовывались целевые программы развития и профилактики. За счет личных средств граждан по договорам с предприятиями оказывались платные медицинские услуги сверх установленных государственных гарантий.

В результате такой системы финансирования происходит ряд положительных изменений:

- финансируются не медицинские учреждения, а медицинская помощь гражданам;

- взаимоотношения заказчиков и производителей медицинских услуг строятся на основе договоров и регулируются гражданским правом, а не административными нормами;

- стимулируется бережное отношение к ресурсам здравоохранения и экономическая заинтересованность медицинских работников в оказании качественной медицинской помощи.

В условиях нового хозяйственного механизма отношения между СМО и медицинскими организациями строились на основании договоров, предусматривающих или подушевую оплату амбулаторно-поликлинической помощи (для медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи), или оплату по законченному случаю (для медицинских организаций, оказывающих стационарную и стационарозамещающую помощь, скорую медицинскую помощь, включая услуги санитарной авиации, санаторную помощь больным туберкулезом, детям и др.) Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинской организацией услуг с указанием их объема. Договор на оказание первичной медико-санитарной помощи предусматривает оформление заказа на оказание прикрепленным жителям стационарной, стационарозамещающей и скорой медицинской помощи. Данный заказ медицинская организация первичной медико-санитарной помощи формирует совместно со СМО.

В Самарской области установлено раздельное осуществление функций по непосредственной оплате медицинских услуг, включенных в территориальную программу ОМС. При этом тариф на базовую медицинскую услугу делится на 2 части:

- первая, предназначенная для оплаты СМО услуг субъекта первичной медико-санитарной помощи - тариф на комплексную медицинскую услугу;

- вторая, предназначенная для оплаты СМО помощи, заказываемой субъектами первичной медико-санитарной помощи у других медицинских учреждений: стационаров, самостоятельных стоматологических поликлиник, санаториев, диагностических центров, станций скорой медицинской помощи.

Порядок расчета каждой части установлен методикой и порядком определения тарифа на комплексную медицинскую услугу в системе ОМС населения Самарской области.

Структурная перестройка включала реформирование амбулаторно-поликлинического звена - переход к оказанию медицинской помощи по принципу общей врачебной практики. При этом ВОП, обладающий высокопрофессиональными навыками, нес полную ответственность за состояние здоровья больного, становился вторичным фондодержателем. ВОП оплачивали объемы медицинской помощи, которые предоставлялись пациентам в стационарах, бригадами службы СМП и в других ЛПУ.

Внедренный в Самарской области новый хозяйственный механизм активизировал развитие службы ОВП. Так, в 2005 г. в области работало 705 ВОП, что составляло 14,4% от общего их числа в РФ.

В процессе поэтапного перехода к оказанию медицинской помощи по принципу ОВП были выделены следующие положения:

- подготовка ВОП осуществляется преимущественно из участковых терапевтов;

- оказание медицинской помощи ВОП возможно только взрослому населению (из сферы услуг, предоставляемых ВОП, была исключена акушерско-гинекологическая помощь);

- служба ОВП существует только в амбулаторно-поликлинических условиях, а не в стационарах, как в европейских странах.

В Самарской области применяется многовариантный подход к организации работы ВОП: индивидуальная практика, партнерство (два ВОП), групповая практика (только ВОП, 3 человека и более), групповая полидисциплинарная практика типа акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК), частная практика. Осуществляется подготовка медицинских сестер и фельдшеров общей практики.

Внедрение нового хозяйственного механизма и фондодержания амбулаторно-поликлинических учреждений сопровождалось совершенствованием принципов организации и управления службой, внедрением ресурсосберегающих технологий: дневных стационаров и стационаров на дому, организацией центров амбулаторной хирургии, неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинических учреждений. Наделение ВОП статусом частичного фондодержания значительно активизировало профилактическую работу, стали широко внедряться школы здоровья.

Результаты многолетнего опыта по апробации в условиях нового хозяйственного механизма организационных моделей службы общей врачебной практики с фондодержанием послужили основой экономической заинтересованности во внедрении ресурсосберегающих технологий. Был создан механизм эффективного использования финансовых ресурсов с сохранением доступности и качества оказываемой медицинской помощи, о чем свидетельствуют демографические показатели: за 5 лет в базовых лечебно-профилактических учреждениях снизились показатели смертности населения в трудоспособном возрасте вследствие заболеваний - с 3,8 до 3,0 на 1000 человек, а также показатели младенческой смертности - с 10,4 до 3,8 на 1000 родившихся.

Однако с 2004 г. в Самарской области деятельность врача амбулаторно-поликлинического звена стала оплачиваться по числу посещений и случаям стационарозамещающей помощи. Это привело к тому, что заработная плата врача стала напрямую зависеть от посещаемости, которая закономерно увеличивается при низком уровне здоровья населения. В условиях слабой информированности пациента о наборе необходимых услуг врачи имеют возможность неоправданно увеличивать число посещений, простых услуг, а также их стоимость и объемы.

Эту модель финансирования следует рассматривать как регрессивную, которая привела к ломке всего нового и позитивного, что было создано в Самарской области за время деятельности нового хозяйственного механизма.

Главным недостатком метода является утрата работниками первичного звена экономической мотивации в улучшении здоровья пациентов, активизации профилактической работы. При таком подходе утрачивается координирующая функция врачей первичной медико-санитарной помощи.

Сравнение показателей эффективности различных моделей организации здравоохранения не оставляет сомнений в предпочтительности существовавшего в Самарской области до 2004 г. механизма подушевого финансирования с частичным фондодержанием службы ОВП.

А.А. Калининская,

д.м.н., проф.

С.И. Кузнецов,

к.м.н., Минздравсоцразвития Самарской области

А.Ф. Стукалов,

к.м.н., Белгородский областной противотуберкулезный диспансер

"Ремедиум", N 1, январь 2008 г.