К вопросу о порядке оформления медицинской документации, позволяющем снизить количество исков к лечебно-профилактическому учреждению (А.С. Дудов, М.А. Шишов, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

К вопросу о порядке оформления медицинской документации,
позволяющем снизить количество исков
к лечебно-профилактическому учреждению

Проблема юридической ответственности медицинского персонала при осуществлении ими профессиональные деятельности представляет собой одну из наиболее сложных правовых проблем. Объективная гражданско-правовая оценка действий медицинских работников в значительной степени затруднены, вследствие наличия специфики профессиональной медицинской деятельности, значительного количества подзаконных актов, регулирующих профессиональную деятельность. В свете вышеизложенного значительное место занимает проблема надлежащего оформления медицинской документации, отдельные аспекты ведения которой могут послужить в качестве  доказательства отсутствия оснований для возникновения гражданско-правовой ответственности врача при неблагоприятном исходе лечения.

Для возникновения гражданско-правовой ответственности медицинских работников необходимыми условиями являются: наличие вреда жизни и здоровью, что практически неизбежно при неблагоприятном исходе лечения; противоправности, а само по себе повреждение здоровья гражданина и тем более лишение его жизни считаются противоправными; причинно следственной связи, устанавливаемая судебно-медицинской экспертизой на основании представленной медицинской документации, и наконец вины медицинского работника.

Ключевым нам представляются последний пункт. Обратимся к ст. 401 ГК РФ, содержащей указание на обстоятельства, исключающие вину лица, а именно, принятие исчерпывающих мер для надлежащего исполнения обязательства при должной степени заботливости и осмотрительности.  Под надлежащим исполнением обязательств, применительно к субъектам, оказывающим медицинские услуги, можно подразумевать и совершение деяний, отвечающих официальным требованиям, предписаниям, правилам или стандартам. Однако как доказать, что врачом приняты исчерпывающие меры для надлежащего исполнения обязательства.  При рассмотрении подобных дел судами действительно очень сложно установить истину, а еще сложнее доказать как вину врача, так и ее отсутствие. Поэтому важное доказательственное значение приобретает каждый документ, оформленный медицинским работником в ходе осуществления своей деятельности.

Учитывая вышеизложенное, мы провели анализ нормативной базы оформления медицинской документации с целью выявление некоторых аспектов ведения медицинской документации, которые в ряде случаев могут иметь правовое значение для установления наличия или отсутствия основания для возникновения гражданско-правовой ответственности в случае отсутствия договора о платном оказании медицинской помощи при неблагоприятном исходе лечения.

Основным документом на основание которого проводится судебно-медицинская экспертиза и строится доказательная база ответчика, является "медицинская карта стационарного больного" (003/у). На протяжении длительного времени документом, регулирующим правила ведения медицинской документации, является Приказ Минздрава СССР ОТ 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". Формально данный документ отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750, однако, начиная с 1993 г., Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя и дополняя, тем самым, признавая приказ фактически действующим. Правила заполнения формы 003/у приведены в "Типовой инструкцию к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)", утвержденную 20.06.1983 N 27-14/70-83. Ряд изменений в целом существенно не меняющих правила ведения карты были внесены Приказом министерства здравоохранения СССР от 9 июня 1986 г. N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм".

При ознакомлении с вышеназванными приказами становится очевидным, что представленные в них правила заполнения форм первичной медицинской документации не в полной мере соответствуют требованиям, предъявляемым современным законодательством, а именно "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" N 5487-1 от 22 июля 1993 г. В частности, в них не нашли свое отражение, имеющие важное правовое значение, формы закрепляющие различные правоотношения возникающие между пациентом и врачом в процессе лечения. Данные правоотношения отражены в ст. 30 Основ. Первостепенными нам представляются п. 6, п. 7, п. 8 и п. 9 данной статьи, так как именно они порождают правоотношения, дефекты документального оформления которых в случае развития неблагоприятного исхода лечения могут свидетельствовать о наличии вины врача. Согласно п. 7 ст. 30 и ст. 32 Основ - необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. На современном этапе под согласием понимается свободное волеизъявление лица, включающее не только полную добровольность, но и полную осведомленность относительно последствий такого согласия. В настоящее время какая-либо определенная форма информированного согласия не регламентируется ни документами Минздравсоцразвития РФ, ни нормативными документами департаментов по здравоохранению субъектов Российской Федерации, ни иными нормативно-правовыми актами. Так же, как нет разъяснений, что конкретно подразумевать под медицинским вмешательством. Как правило, претензии, связанные с получением информированного согласия редко являются предметом спора сами по себе, а обязательно связаны с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Истец-пациент, предъявляющий претензии об отсутствии информированного согласия, по сути, всегда утверждает, что если бы ему была известна вся информация, он не дал бы согласия на лечение.

На сегодняшний день существуют несколько мнений по содержанию информированного согласия пациента. Одни считают, что это должна быть специальная форма, подписанная пациентом, где приводятся данные о лечащем враче, диагнозе, содержании и цели лечебно-диагностического процесса, возможных осложнениях, рисках, альтернативных методах лечения; с указанием о том, что пациент имел возможность задать вопросы и детализировать необходимую, но не затронутую информацию. Другие предпочитают сокращенную форму, подтверждающую, что "пациент получил исчерпывающую информацию о характере предстоящего лечения, возможных последствиях и осложнениях лечения и альтернативных методах лечения". Последняя форма  является наименее определенной, что оставляет возможность предъявления претензий о недостаточности и недостоверности информации. При использовании формы с высокой степенью определенности относительно перечня осложнений, последний должен быть максимально точны, в противном случае, текст будет служить подтверждением неполноты предоставленной информации. Теперь обратимся к вопросу, что подразумевать под медицинским вмешательством. Представляется правильной та точка зрения, при которой под медицинским вмешательством следует подразумевать любую медицинскую манипуляцию потенциально опасную для здоровья пациента, при выполнении которой может быть нанесен вред. Таким образом, следует оформлять письменное согласие на любую инвазивную медицинскую процедуру (взятие крови, выполнение инъекций, катетеризация крупных вен и т.д.).

Согласно п. 8 ст. 30 и ст. 33 Основ, гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. В настоящее время какая-либо определенная форма отказа от медицинского вмешательства так же официально не регламентируется. Принципы оформления отказа от медицинского вмешательства аналогичны вышеизложенными принципами оформления согласия. Это объясняется тем, истец-пациент, предъявляющий претензии об отсутствии правильно оформленного информированного отказа от лечения, так же, по сути, утверждает, что если бы ему была известна информация, которую врач от него скрыл, то он не отказался бы от лечения. Таким образом, предпочтительнее форма, содержащая пункты: о предполагаемом диагнозе; о цели и характере лечения; о возможных осложнениях и последствиях отказа от лечения; о прогнозе в случае отказа от предлагаемого лечения. Следует учитывать, что перечень осложнений и последствий отказа от лечения, должен быть максимально точным. Иначе при пропуске какого-либо из них текст будет служить подтверждением неполноты предоставленной информации. Если пациент отказывается подписываться под отказом от медицинского вмешательства только наличие подписей свидетелей, удостоверяющих факт отказа пациента от лечения, может явиться доказательством того, что врач принял исчерпывающие меры для надлежащего исполнения обязательства при должной степени заботливости и осмотрительности.

Согласно п. 9 Основ пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья. Данный пункт приобретает важное значение в совокупности со ст. 58. Основ, согласно которой лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Таким образом, лечащий врач, в силу статьи 58 Основ, отказавшийся от дальнейшего наблюдения и лечения пациента, должен будет доказать, что пациент был надлежащим образом информирован о своих правах, содержании предписаний лечащего врача и правилах внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Иными словами в медицинской карте стационарного пациента необходимо наличие специальной формы содержащей вышеперечисленную информацию, подписанную пациентом.

Надлежащим образом оформленное информирование  пациента о своих правах, так же имеет большое значение применительно к п. 6 ст. 30 Основ, согласно которой пациент имеет право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью. Факт надлежащего оформления данного права пациента имеет значение, в свете ст. 61 Основ, согласно которой с согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну. Если врач согласно устному указанию пациента передаст сведения о состоянии его здоровья третьему лицу, не оформив данный факт надлежащим образом, в случае судебного разбирательства врачу будет сложно доказать, что он действовал согласно распоряжению пациента. В данном случае единственным способом доказать что врач действовал надлежащим образом - оформить соответствующую запись в медицинской карте стационарного больного, в которой пациент или его законный представитель укажет лиц которым может быть предоставлена информация, удостоверив это своей подписью.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о необходимости наличия в медицинской карты стационарного пациента следующих специально разработанных форм: "Обращения к пациенту лечебно-профилактического учреждения", информирующего пациента о его правах и обязанностях, содержащей подробное указание кому может быть передана информация составляющая врачебную тайну; "Согласия с общим планом обследования и лечения"; "Информированного согласия на исследование или манипуляцию"; "Согласия   с   правилами поведения в отделении"; "Согласие на хирургическое вмешательство и анестезиологическое пособие"; "Информированного отказа  от медицинского вмешательства".

Завершая рассмотрение данного вопроса, подчеркнем, приводимый нами перечень специальных форм представляется нам минимально необходимым для надлежащего оформления медицинской документации, позволяющим упорядочить возникающие между врачом и пациентом правоотношения.  С нашей точки зрения, наличие данных форм позволит снизить количества исков и необоснованных претензий и повысить престиж клиники в глазах ее пациентов.

А.С. Дудов,

профессор, доктор экономических наук,

ректор Кисловодского Института Экономики и Права

(г. Кисловодск)

М.А. Шишов,

врач, юрист, аспирант Ростовского государственного

медицинского университета (г. Ростов-на-Дону)