Этические и правовые основы обеспечения врачебной тайны в России и за рубежом (Ю.Д. Сергеев, О.П. Махник, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Этические и правовые основы обеспечения
врачебной тайны в России и за рубежом

Не требует доказательств положение, что глубина и острота социальных проблем в обществе зависят от конкретных исторических условий, которые сложились в этом обществе на данном этапе его развития. Только в настоящее время в Российской Федерации разработан и внедряется в практику приоритетный национальный проект "Здоровье", который, естественно, не может полноценно функционировать без надлежащего законодательного обеспечения. Законодательное регулирование вопросов охраны здоровья граждан - одно из приоритетных направлений государственной политики в Российской Федерации. На сегодняшний день эти вопросы являются одной из главных социальных задач, решаемых государством. Поэтому одним из важнейших направлений национального проекта "Здоровье" является, прежде всего, расширение законодательной базы в сфере здравоохранения и разработка действенных механизмов реализации тех или иных правовых и этических норм, регулирующих реализацию прав и обязанностей медицинского персонала и пациентов.

При этом сегодня необходимо отметить, что этическое регулирование оказывается несколько больше, чем правовое, что определяется самой природой медицины, основанной на отзывчивости и милосердии. Именно поэтому этические нормы могут быть основой для разработки законов в области защиты прав пациентов.

Одной из актуальных и сложных проблем этического и правового регулирования медицинской деятельности является право пациента на сохранение врачебной тайны. Ряд существующих правовых и этических норм по обеспечению врачебной тайны показывают, что ее сохранение остается веками одной из серьезнейших проблем этики и права.

Обеспечение охраны врачебной тайны - не только важнейшее проявление морального долга и нравственной ответственности врача, но и его правовая обязанность. Значимость этой проблемы возрастает по мере развития в государстве демократии, когда права человека начинают приобретать истинный, а не декларативный характер. В условиях современной организации лечебно-профилактической помощи населению и развитии медицинского страхования делают все более проблематичной охрану врачебной тайны. В связи с общественной опасностью неправомерного разглашения врачебной тайны в настоящее время все актуальнее становится вопрос о целесообразности введения уголовной ответственности для лиц, разгласивших без должного на это основания конфиденциальные сведения о пациенте. Не случайно в настоящее время на первый план выходит такой аспект работы медицинских и немедицинских учреждений, как реализация права пациента на конфиденциальность медицинской информации.

Врачебная тайна - важное этическое и юридическое понятие, которое касается взаимоотношений врача с пациентом, а также общества в целом. Это один из основных принципов медицинской деятельности, на верность которому присягает выпускник медицинского вуза.

Президент Национальной Ассоциации медицинского права в научном докладе на 1 Всероссийском съезде по медицинскому праву (2003) аргументировано отмечал, что в проводимых научных исследованиях было выявлено явно недостаточное знание и понимание врачами деонтологических и правовых норм, посвященных праву пациента на врачебную тайну. Без доверительных отношений между врачом и пациентом невозможно эффективное лечение, и это способствует обязанности врача сохранять тайну обратившегося к нему пациента (Романовский Г.Б., 2004).

Основные этические нормы, которые регулируют взаимоотношения медицинского персонала и пациентов в России, закреплены в статье 60 Федерального закона "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Этическом кодексе российского врача, Этическом кодексе медицинской сестры и др.

В "Клятве врача", включенной в 1999 году в "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", записано, что при окончании медицинского вуза врач торжественно клянется хранить врачебную тайну. В настоящее время клятва врача - это не только совокупность этических правил, но и принципы деятельности, за выполнением которых следит государство.

В Этическом кодексе российского врача, утвержденного 4 Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 года во 2 разделе "Врач и права пациента" статьи 13 "Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны" указывается, что пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны.

Разглашением тайны не являются случаи предоставления или передачи медицинской информации с целью профессиональных консультаций, проведения научных исследований, оценок эффективности лечебно-оздоровительных программ, экспертизы качества медицинской помощи и учебного процесса, а также, когда у врача нет иной возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим лицам и по решению суда. Если действующее законодательство предусматривает необходимость разглашения медицинской тайны в иных случаях, то врач может быть освобожден от этической ответственности. Во всех перечисленных случаях врач должен информировать пациента о неизбежности раскрытия информации и, по возможности, получить на это его согласие.

В статье 8 "Обязанность хранить профессиональную тайну" Этического кодекса медицинской сестры России, принятого Ассоциацией медицинских сестер России в январе 2005 года указывается, что медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента даже в случае смерти пациента. Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она ни хранилась. Она вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медсестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациенту, предполагает наличие его согласия. Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренных законом. При этом пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальности информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность за разглашение профессиональной тайны.

Заслуживают внимания лекции профессора М.Я. Яровинского (2001), который с позиций медицинской этики рассматривает различные аспекты врачебной тайны.

Указанный автор приводит цитаты из книги академика Е.И. Чазова "Здоровье и власть", в которой рассказывается о тех людях, которые длительное время правили нашим государством (Брежнев, Андропов, Черненко). Состояние здоровья этих людей не давало им возможности полноценно осуществлять свои обязанности по управлению российским государством и представлять нашу страну на международном уровне.

Президенты ряда стран (США, Литва и др.) добровольно публикуют данные о состоянии своего здоровья, чтобы у избирателей не возникало никаких сомнений по поводу их полноценной возможности управлять государством, потому что у "главного человека страны" должно быть идеальное здоровье. Историк Светоний в своей книге "Жизнь 12 цезарей" показал на примере Цезаря, Нерона, Калигулы, во что обходились их пороки и болезни для каждого жителя Древнего Рима. Авторы книги "Эти больные, которые правят миром" Аккос и Ренчик на примерах Ким Чен Ира, Саддама Хусейна, Франсуа Миттерана, Бориса Ельцина приходят к выводу, что от недугов, которым подвержены лидеры государства, народ страдает больше, чем они. Указанные авторы полагают, что врачебная тайна не должна распространяться на лидеров государства, так как они не обычные пациенты. Но М.Я. Яровинский считает, и необходимо с ним согласиться, что для врача президент является таким же пациентом, как и простой тракторист. Ему должна быть обеспечена полная конфиденциальность сведений о состоянии его здоровья. А это его право раскрыть эту тайну для общественности.

В связи с усилением внимания к правам пациента, в Европе несколько десятилетий назад, примерно с 70-х годов, начали появляться важные документы, посвященные регулированию прав пациента и закреплению их в международных декларациях, в правовых и этических документах. В некоторых зарубежных странах к законодательству о здравоохранении также относятся этические нормы и правила, которые оформляются в деонтологические кодексы.

Международный кодекс медицинской этики (принят 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации, Лондон, Великобритания, октябрь, 1949 год, дополнен 22-й Всемирной Медицинской Ассоциацией, Сидней, Австралия и 35-й Всемирной Медицинской Ассоциацией, Венеция, Италия, октябрь 1983 года закрепил, обязанность врача уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а также хранить врачебную тайну. Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента.

В 1973 году были сформулированы двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, которые основаны на резолюции, принятой 27-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мюнхен, ФРГ, октябрь 1973 года, дополненной 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983 года (35), где под шестым принципом подразумевается, что "все, кто принимает участие в лечебном процессе или контролирует его, должны осознавать, уважать и охранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента".

Представляет особый интерес сравнение французских и немецких законодательных актов и этических норм в области обеспечения права пациента на конфиденциальность медицинской информации. Французский закон, считают зарубежные ученые, является примером системы строгой и абсолютной защиты медицинской конфиденциальности. В обеих странах нарушение медицинской конфиденциальности составляет преступление под угрозой наказания в уголовном порядке.

Главную роль в закреплении и регулировании основных прав и свобод во Франции играют два структурно обособленных конституционных текста. Это Декларация прав человека и гражданина, одобренная 26 августа 1789 года, и Преамбула к Конституции Французской Республики 1946 года, где нет статей об охране частной жизни человека. Во Франции существует несколько кодексов медицинской деонтологии в зависимости от медицинской специальности, имеющие статус закона (например, Кодекс медицинской деонтологии врачей Франции, который принят декретом Национального Совета врачебного правопорядка N 65-1000, подписан 06.09.1995 Премьер-министром и Министром здравоохранения Франции). В кодексах предусматривается возможность приостановления лицензии или ее прекращения в случае нарушения статей кодекса. В крупных лечебно-профилактических учреждениях существует Комитет Этики, который рассматривает проблемы медицинской этики и морали (Воропаев А.В. с соавт., 2004, 2005). Все обсуждения болезней с родственниками должны проводиться только с согласия пациента. Статья 226-13 уголовного кодекса Франции от 1994 года устанавливает, что раскрытие любой секретной информации человеком, который обязан хранить ее в тайне в силу своего социального положения или профессии наказывается заключением до одного года и штрафу 100 000 франков. В статье 109 уголовного закона Франции сказано, что каждый человек, который вызван в суд для дачи свидетельских показаний, обязан явиться и дать такие показания, кроме случаев, оговоренных в статьях 226-13 и 226-14. Из этого следует, что французские медицинские работники освобождены от дачи свидетельских показаний в суде в отношении конфиденциальной медицинской информации даже при согласии пациента на раскрытие такой информации. Такая же ситуация и в Германии, где в силу статьи 53 немецкого уголовного кодекса врачи освобождаются от свидетельских показаний в суде, но раскрытие конфиденциальной медицинской информации возможно при согласии пациента.

В Основном законе Федеративной Республики Германии (конституции Германии) от 1949 года закрепляются элементарные условия существования, отвечающие природе человека: право на жизнь и физическую неприкосновенность, а также свобода личности (ст. 2). Там же подчеркнуто, что вмешательство в эти права допустимо только на основании закона. Основной закон закрепляет право на неприкосновенность личной жизни (ст. 10,13). Уголовный кодекс ФРГ (статья 203) предусматривает одинаковую ответственность в виде лишения свободы на срок до 1 года или денежного штрафа за незаконное разглашение чужой тайны, относящееся как к личной жизни (специально выделяется врачебная тайна), так и производственной или коммерческой тайны. Для немецкого законодателя, в отличие от российского, производственная или коммерческая тайна не является более важной, чем тайна о частной жизни человека (Блинов А.Г., 2005). Немецкий кодекс профессиональной этики налагает на врача обязанность хранить врачебную тайну. Заметим, что в отличие от французского закона, принцип медицинской конфиденциальности в Германии предполагает конституционную защиту в силу интерпретации статьи 2 немецким Федеральным Конституционным Судом в пользу медицинской конфиденциальности как составной части права пациента на секретность частной информации.

Таким образом, проблема сохранения врачебной тайны пришла к нам с глубокой древности и существует до настоящего времени. Необходимо согласиться с врачом И.С. Сук (1981), который считает, что трудно предусмотреть все жизненные ситуации, которые могут быть связаны с разглашением врачебной тайны. Но одно очевидно - недостаток этической и правовой культуры медицинского работника может привести к непоправимым последствиям. Воспитанному человеку такт всегда подскажет, как вести себя с пациентом и его близкими родственниками. Каждый день в работе с пациентом важно помнить мудрый совет академика АМН СССР Б.С. Преображенского: думай - что говоришь, думай - кому говоришь, думай - зачем говоришь; говори так, чтобы поняли тебя и больной, и родные его, и случайно присутствующие при разговоре лица. Считаем, что это гениальное высказывание необходимо в виде плаката повесить в каждом рабочем кабинете врача.

Ю.Д. Сергеев,

член-корреспондент РАМН, Заслуженный юрист РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой медицинского права

ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва)

О.П. Махник,

аспирант кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения

Тюменской государственной медицинской академии,

врач НР МУЗ "ЦРБ N 1", юрист (г. Тюмень)