Правоприменительная практика управления рисками в медицине (на примере организации работы филиала "Мединцентр" ГлавУпДК при МИД России) (В.И. Вигдорчик, М.В. Болотина, А.В. Кулешов, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Правоприменительная практика управления рисками в медицине
(на примере организации работы филиала "Мединцентр"
ГлавУпДК при МИД России)

Для Мединцентра ГлавУпДК при МИД России 2007 год является годом подготовки к юбилею. В марте 2008 года исполняется 60 лет со дня образования медицинской организации, на которую государство изначально возложило ответственную и почетную миссию - оказание высококвалифицированной медицинской помощи специальному контингенту - иностранным гражданам, в том числе представителям дипломатического корпуса, иностранным корреспондентам средств массовой информации, сотрудникам международных организаций, пребывающих на территории Российской Федерации на основе соответствующих международных договоров и соглашений.

Значительные политические, экономические и правовые преобразования, произошедшие в России за последние шесть десятилетий, безусловно, повлияли на организационно-правовые механизмы оказания медицинской помощи, что непосредственно находило свое отражение в медицинской деятельности Мединцентра. При этом неизменным требованием в Мединцентре сохраняется обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг качеством медицинской помощи.

Авторитет Мединцентра как элитарной клиники, ставящей на протяжении десятилетий главной задачей своей деятельности обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи, нашел отражение в спросе на предоставляемые медицинские услуги. Не сегодняшний день с Мединцентром сотрудничают более 100 российских страховых компаний, обеспечивая предоставление российским и иностранным гражданам медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования в соответствии с законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 г. N 1499-1. Также в Мединцентре оказываются платные медицинские услуги на договорной основе с посольствами иностранных государств, российскими и иностранными физическими и юридическими лицами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 г. N 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" и Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства РФ от 01.09.2005 г. N 546.

Ведущие медицинские специалисты Мединцентра, опираясь на свой практический опыт, отмечают, что качество жизни современного человека напрямую соотносится с состоянием его здоровья. Только те медицинские организации, которые вплотную уделяют свое основное внимание качеству оказываемой медицинской помощи, вправе получать понимание и благодарность граждан.

Одним из основных показателей качества оказываемой медицинской помощи является удовлетворенность ею потребителей.

В обеспечении способности организации производить медицинские услуги высокого качества, наряду с федеральным законодательством, подзаконными актами, значительную роль играет нормативно-правовая база системы здравоохранения и издаваемые непосредственно в медицинской организации локальные нормативные акты, регламентирующие организацию медицинской помощи.

Следует отметить, что оценка удовлетворенности качеством полученных медицинских услуг, сделанная самим пациентом, как правило, носит субъективный характер. Пациент, не обладающий специальными медицинскими познаниями, в основном оценивает отношение к нему медицинского персонала, комфортность организации медицинской помощи, включая быстроту и удобство. На оценку пациентом качества медицинских услуг безусловно влияют характерологические особенности личности, психоэмоциональное состояние и состояние здоровья на момент обращения, другие субъективные факторы.

Оценка качества медицинских услуг иными лицами, в зависимости от поставленных задач, основывается на информации, обеспечивающей достоверность, полноту и подробность сведений об оказанных медицинских услугах.

Имеющаяся в настоящее время федеральная законодательная база, регламентирующая вопросы здравоохранения, наряду с приказами и распоряжениями органов управления здравоохранением, не обеспечивает в должной мере регулирование системы управления качеством.

В данных условиях создание системы управления качеством оказания медицинских услуг в рамках конкретной медицинской организации возможно путем локального нормативного регулирования.

В Мединцентре постоянно осуществляется мониторинг удовлетворенности потребителей медицинских услуг, включая мониторинг рисков врачебных ошибок в диагностике и лечении. Результаты мониторинга используются руководством для принятия управленческих решений, направленных на совершенствование организации медицинской помощи и повышение качества медицинских услуг.

Особое значение в построении системы управления качеством имеет понимание того, что оказание медицинских услуг сопряжено с возможными рисками. Сама природа медицинской помощи такова, что ей характерны внутренние риски, которые не всегда возможно предвидеть и предотвратить. Под риском в медицине понимается вероятность наступления неблагоприятных последствий медицинского вмешательства и, как следствие, возможное причинение ущерба. При этом необходимо понимать, что не всякий "плохой результат" является следствием полученной медицинской помощи. Однако, пациенты, как правило, не хотят признавать этого и считают, что каждый неблагоприятный исход является следствием нарушений, допущенных медицинским работником, либо следствием уровня организации медицинской помощи в конкретной медицинской организации.

Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебно-диагностического процесса.

В управлении рисками в Мединцентре применяются три основные стратегии: профилактика риска, направленная на предотвращение потерь, минимизация размеров потерь при реализации риска, перевод риска (страхование профессиональной (гражданской) ответственности медицинской организации).

Безусловно, осуществляя управление рисками, Мединцентр предпочитает первую из указанных стратегий - профилактику рисков.

Рассмотрим управление рисками причинения ущерба пациентам.

Мединцентром используются три подхода к минимизации риска нанесения ущерба пациенту: структурный, процессуальный, основанный на изучении результатов.

При структурном подходе к минимизации риска, исходя из анализа производственной деятельности, видится, что снижение риска возможно только в условиях четкой организации производственных процессов и создания адекватного сервиса в медицинской организации, что предусматривает необходимость иметь штатное расписание и график работы персонала, исключающих перегрузку медицинских работников, а, следовательно, и ошибки, связанные со спешкой; четко определять должностные обязанности медицинских и иных работников; добиваться четкого документирования медицинской помощи и анализировать результаты лечения; разрабатывать эффективную политику регулирования медицинской практики с помощью правил и стандартов; применять адекватные меры по управлению качеством и др.

Важнейшей особенностью деятельности Мединцентра на рынке медицинских услуг является то, что реализация мероприятий по данным направлениям осуществляется в Мединцентре в рамках российского законодательства, регулирующего общественные отношения в сфере здравоохранения, и законодательства, регулирующего деятельность унитарных предприятий в соответствии с федеральным законом "О государственных и муниципальных унитарных предприятиях" от 14.11.2002 г. N 161-ФЗ. В данных условиях организационно-правовая форма Мединцентра, как филиала коммерческого предприятия, непосредственно влияет на задачи, поставленные перед медицинской организацией. Так, наряду с обязанностью обеспечения медицинской помощи надлежащего качества, Мединцентру необходимо обеспечивать высокую эффективность экономических показателей, в том числе по прибыли.

На сегодня для Мединцентра актуальна проблема, с одной стороны, необходимости адекватного контроля за эффективным использованием внутриорганизационных ресурсов и мотивации труда, а, с другой стороны, покупки этих ресурсов и продажи их потребителям медицинских услуг. Необходимо и покрыть издержки, связанные с приобретением ресурсов, обеспечивающих качество медицинской помощи, и получить прибыль, достаточную для эффективного развития унитарного предприятия.

Второй, процессуальный подход к минимизации риска нанесения ущерба пациенту предполагает создание и осуществление процедур контроля за лечебно-диагностическим процессом и его корректировки в случае возможных отклонений.

В данном направлении в Мединцентре ведется работа по стандартизации и регламентации осуществляемых процессов оказания пациентам медицинских услуг, регулируемых создаваемой локальной нормативной базой (приказы, положения, регламенты, инструкции) с учетом Федерального Закона "О техническом регулировании" от 27.12.2002 г. N 184-ФЗ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 и нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении.

Применение новых технологий и методик дало возможность повышения качества медицинской помощи.

В Мединцентре введен в строй сертифицированный по ИСО объект - операционный блок, отвечающий международным требованиям (стандартам) к чистым помещениям. В целях обеспечения надлежащего качества медицинских услуг по хирургии, разработан локальный нормативный акт ("Протокол работы операционного блока отделения анестезиологии и реанимации Отдела хирургии"), регулирующий комплекс процессов, осуществляемых при поступлении пациента в операционный блок Мединцентра, получении им анестезиологического пособия и хирургического вмешательства. Данный регламент четко определяет обязанности медицинских и иных работников, связывает производственные процессы.

В настоящее время завершается работа по внедрению проекта модернизации диагностической базы в области интроскопии, которая должна соответствовать международным стандартам управления качеством (ISO 9001:2000). В рамках проекта руководители структурных подразделений Мединцентра прошли специальное обучение по внедрению системы менеджмента качества.

Третий подход к минимизации риска нанесения ущерба пациенту, основанный на изучении результатов оказания медицинской помощи пациенту, повсеместно используется в Мединцентре.

Мониторинг удовлетворенности потребителей представляет комплекс системных мероприятий, включая анкетирование, опросы; учет, разбирательство и обработка претензий и благодарностей физических и юридических лиц; анализ любой информации об удовлетворенности потребителей.

Обобщенная информация об удовлетворенности потребителей доводится до сведения руководителя Мединцентра, руководителя подразделения и самого работника, выполнявшего медицинскую услугу, для принятия управленческого по совершенствованию системы управления качеством платных медицинских услуг.

Новизна и актуальность проблемы управления медицинскими рисками определяет необходимость подготовки квалифицированных специалистов в области анализа риска, управления риском и безопасностью обеспечения медицинской деятельности, определяет объективную необходимость скорейшего завершения формирования законодательной базы и законоприменительной практики, направленной на регулирование управления качеством медицинской помощи не только в системе государственного и муниципального здравоохранения, но и в частной системе здравоохранения.

В.И. Вигдорчик,

доктор медицинских наук,

директор филиала "Мединцентр" ГлавУпДК при МИД России

М.В. Болотина,

начальник Управления правового, кадрового

и экспертного обеспечения филиала "Мединцентр"

ГлавУпДК при МИД России

А.В. Кулешов,

ведущий юрисконсульт Юридического сектора

филиала "Мединцентр" ГлавУпДК при МИД России