Обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (Г.Е. Васильева, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи
по программе обязательного медицинского страхования

В соответствии со статьей 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь, гарантированный объем которой предоставляется в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Кроме того, граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги, предоставляемые на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников. Таким образом, на платной основе могут оказываться только те виды медицинской помощи, которые не предусмотрены в Федеральной и территориальной программах государственных гарантий, составной частью которых являются программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предусмотрено право медицинских учреждений на основании соответствующих лицензий реализовать программы добровольного медицинского страхования, но без ущерба для программ ОМС.

Вышеуказанные нормы федерального законодательства носят в большей степени декларативный характер и не получили своего развития в подзаконных нормативных актах, регламентирующих механизм обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, а также ответственность медицинских учреждений за нарушение таких прав.

Основными показателями, характеризующими состояние системы защиты прав, являются результаты рассмотрения обращений граждан, поступающих в Новосибирский областной фонд обязательного медицинского страхования (Фонд) и страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС (СМО).

Так, в 2004 году в Фонд и СМО поступило 152 обращения на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС, признанные по результатам проведенной вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (ВЭКМП) обоснованными, в 2005 году - 93 обращения. Несмотря на то, что в результате проведенной ВЭКМП было установлено, что медицинская помощь, оказанная заявителям, предусмотрена программой ОМС и должна быть предоставлена бесплатно, возмещение медицинскими учреждениями осуществлено только в 21 (13,8%) и 34 (36%) случаях соответственно.

Сложившаяся ситуация с оказанием на платной основе медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, привела к необходимости восполнения пробелов в законодательстве и создания на территории области системы обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

С этой целью в конце 2005 года на территории Новосибирской области были приняты нормативные документы, разработанные Фондом, которые позволяют решать три важные задачи.

Первая - четко разграничить обязательства участников системы ОМС по обеспечению прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

Вторая - определить механизм досудебного урегулирования спорных вопросов между участниками системы ОМС.

Третья - обеспечить восстановление прав пациентов на получение бесплатной медицинской помощи, то есть возврат гражданам необоснованно затраченных ими личных денежных средств.

Первый документ - Положение о порядке возмещения гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, понесенных ими расходов на медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС. В Положении регламентирован порядок действий СМО при разборе письменных обращений застрахованных по ОМС граждан о возмещении личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи по программе ОМС, а также определены сроки и порядок возмещения необоснованно затраченных гражданами средств.

Во-вторых, в перечень видов нарушений действующего Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС внесены изменения, а именно введен новый дефект: "Ограничение доступности для пациентов медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС", предусматривающий финансовые санкции, применяемые к медицинским учреждениям за выявленные в ходе проведения ВЭКМП случаи взимания с застрахованных денежных средств при оказании медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС (в том числе оказание медицинской помощи по так называемым "монополисам", не имеющим ничего общего с добровольным медицинским страхованием), а также приобретения гражданами за счет личных средств медикаментов в период стационарного лечения.

Кроме того, утверждено Положение, в соответствии с которым с 2006 года начала свою работу межведомственная экспертная комиссия, созданная для урегулирования спорных вопросов по экспертной оценке качества медицинской помощи.

И, наконец, между Фондом, СМО, медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, и их учредителями заключено Соглашение о мерах по реализации Новосибирской областной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Соглашение предусматривает обязательства медицинских учреждений по оказанию качественной медицинской помощи в рамках программы ОМС за счет средств ОМС, а также средств, полученных от учредителя, без привлечения личных средств граждан, обязательства учредителей медицинских учреждений по своевременному финансированию расходов медицинских учреждений, не входящих в тариф по ОМС, в объеме, обеспечивающем оказание медицинской помощи по программе ОМС гражданам бесплатно, а также обязательства Фонда и СМО по своевременному финансированию и оплате счетов медицинских учреждений за оказанную в рамках программы ОМС медицинскую помощь.

По истечении годового опыта работы системы в новом правовом поле хочется остановиться на результатах рассмотрения обращений граждан, поступивших в 2006 году.

За 2006 год в Фонд и СМО поступило 112 обоснованных обращений на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС. Возмещение необоснованно затраченных средств осуществлено в 89 случаях, что составляет 79,5% от количества обращений. Не возмещены денежные средства по устным обращениям граждан, не пожелавших оформить письменные заявления с приложением платежных документов об оплате медицинской помощи, а также по 4 письменным обращениям по причине отказов заявителей от получения денежных средств.

Таким образом, при уменьшении по сравнению с 2004, 2005 годами доли обращений на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС в 2006 году процент данных обращений, по которым осуществлено возмещение необоснованно затраченных гражданами средств, в среднем увеличился в 4 раза, кроме того, в 3,5 раза чаще медицинскими учреждениями самостоятельно осуществлено возмещение (в 77,5% случаев).

В заключении можно сделать вывод о том, что принятые нормативные документы, а также введение новой структуры - межведомственной экспертной комиссии позволило упорядочить действия участников системы ОМС по обеспечению прав граждан, прекратить бессмысленные и зачастую безрезультатные споры, возникающие между СМО и медицинскими учреждениями по результатам экспертной оценки, а также эффективно восстанавливать на досудебном этапе нарушенные права пациентов на получение бесплатной медицинской помощи по программе ОМС путем возмещения необоснованно затраченных ими денежных средств.

Г.Е. Васильева,

начальник отдела медицинской экспертизы и защиты

прав потребителей медицинских услуг

Новосибирского областного фонда

обязательного медицинского страхования

(г. Новосибирск)