Организационно-правовые формы медицинских организаций: анализ проблем и возможностей (О.Ю. Александрова, О.Н. Лебединец, Е.А. Щербина, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Организационно-правовые формы медицинских организаций:
анализ проблем и возможностей

О необходимости изменения правового статуса и экономического положения бюджетных учреждений в сфере здравоохранения говорят, как руководители лечебно-профилактических учреждений, так и специалисты экономического профиля, при этом в обоснование своих выводов представителями указанных групп приводятся разные доводы.

С позиции руководителей бюджетных учреждений, основная цель проводимых реформ - это расширение прав медицинских организаций по распоряжению имеющимся имуществом, распределению и расходованию средств, получаемых из бюджета, системы обязательного медицинского страхования, от оказания платных медицинских услуг.

С точки зрения эффективного расходования бюджетных средств, основными недостатками существующего положения являются: сметный порядок финансирования учреждений, не способствующий внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов; необходимость выделения бюджетных ассигнований на содержание "квазигосударственных" учреждений; проблема субсидиарной ответственности государства по обязательствам учреждений; проблемы, связанные с деятельностью, приносящей доход бюджетным учреждениям, которая, с одной стороны, не способствует формированию равных конкурентных условий на рынке платных медицинских услуг, с другой, приводит к снижению доступности и качества бесплатных услуг для населения.

Среди предложений касательно изменения правого статуса и положения учреждений здравоохранения можно выделить два основных направления:

- первое направление - это использование в здравоохранении предусмотренных действующим законодательством организационно-правовых форм юридических лиц (автономная некоммерческая организация, унитарные предприятия, хозяйственные общества и др.);

- второе направление - это введение в гражданский оборот новых организационно-правовых форм.

Высказывались предложения о возможности использования в качестве основного поставщика медицинских услуг в рамках государственной и муниципальной систем здравоохранения - государственных (муниципальных) унитарных предприятий.

При рассмотрении организационно-правовой формы медицинской организации - унитарного предприятия - выделяют следующие преимущества по сравнению с учреждением:

- унитарное предприятие более самостоятельно в своей деятельности, чем учреждение: унитарное предприятие не финансируется по смете, учредитель может оплачивать его услуги в соответствии с заключенными договорами, что обеспечивает возможность более оперативного маневра ресурсами;

- медицинские унитарные предприятия используют современные управленческие методы, стараются более эффективно использовать основные средства, предъявляют более высокие требования к уровню квалификации персонала и конечным результатам лечения;

- оказывая платные медицинские услуги, занимаясь другими видами деятельности, допускаемые Уставом, имеют шанс выжить в условиях недостаточного финансирования.

С другой стороны, в установленных границах унитарное предприятие ведет себя как коммерческая организация - стремление к извлечению прибыли, может входить в конфликт с целями деятельности. Указанные особенности деятельности унитарного предприятия создают трудности использования данной организационно-правовой формы для реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Анализ российского опыта показывает, что практика медицинских организаций, ориентирующихся лишь на сугубо рыночные отношение (в условиях сокращения бюджетного финансирования) способна деформировать организационно-экономические основы здравоохранения (например, тиражирование недешевых, но с меньшими рисками медицинских услуг). Соответственно при государственном финансировании оказания социальных услуг целесообразнее использование в здравоохранение организационно-правовых форм некоммерческих организаций либо же использование вариантов сочетания некоммерческих с коммерческими.

Из существующих организационно-правовых форм некоммерческих организаций с точки зрения экономической эффективности наиболее предпочтительной представляется так называемая автономная некоммерческая организация (АНО). Некоторый проблемой по реализации этого варианта реорганизации является то, что Закон "О некоммерческих организациях" прямо не указывает на возможность учреждения автономных некоммерческих организаций государством и муниципальными образованиями. Но главным препятствием, безусловно, является возможность передачи в частную собственность государственного или муниципального имущества и таким образом утрата для государства и муниципального образования этого имущества.

При использовании АНО в качестве организационно-правовой формы медицинских организаций также встает вопрос о механизме реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, т.к. предоставлять медицинскую помощь в автономных некоммерческих организациях на таких условиях - право, а не обязанность АНО.

Второе направление изменения положения организаций здравоохранения - принятие законодательных актов, регламентирующих создание и функционирование новых организационно-правовых форм юридических лиц.

С целью изменения статуса учреждений были разработаны проекты федеральных законов, регламентирующих статус автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций.

Согласно законопроекту "О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях" государственной (муниципальной) автономной некоммерческой (Г(М)АНО) организацией признается автономная некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для оказания услуг (выполнения работ), в целях осуществления предусмотренных законодательством РФ функций государства (муниципальных образований) в области науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта. Имущество Г(М)АНО, в том числе переданное ей учредителем при ее создании, принадлежит Г(М)АНО на праве собственности. В заключении, подготовленном Московской Государственной Юридической Академией по представленным законопроектам, содержится указание на то, что при создании Г(М)АНО часть государственной собственности переходит в частную собственность учреждаемой организации, что не позволяет именовать такую организацию государственной или муниципальной (при создании государственных или муниципальных организаций имущество передается им на праве оперативного управления или хозяйственного ведения). Именно это явилось основанием для снятия данного законопроекта с рассмотрения.

Законопроект же "Об автономных учреждениях" был рассмотрен Государственной Думой РФ и принят. Согласно Федеральному закону от 03.11.2006 г. N 174-ФЗ "Об автономных учреждениях" "автономным учреждением признается некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для оказания услуг, выполнения работ в целях осуществления предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта".

Одновременно с принятием Федерального закона от 03.11.2006 г. N 174-ФЗ "Об автономных учреждениях" был принят Федеральный закон 03.11.2006 г. N 175-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об автономных учреждениях", а также в целях уточнения правоспособности государственных и муниципальных учреждений". Согласно принятым законам автономное учреждение - это вид государственного или муниципального учреждения, которое в свою очередь наряду с частным учреждением является видом организационно-правовой формы - учреждения.

Имущество автономного учреждения принадлежит ему на праве оперативного управления, всем имуществом за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества, закрепленного за ним учредителем или приобретенным автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества, автономное учреждение распоряжается самостоятельно.

Автономное учреждение в соответствии с заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию осуществляет деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием потребителю услуг за плату или бесплатно. Финансовое обеспечение указанной деятельности осуществляется за счет субвенций и субсидий из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации и иных не запрещенных законом источников.

Автономное учреждение также вправе выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основной деятельности, за плату, и осуществлять иные виды деятельности, поскольку это служит достижению целей его создания автономного учреждения.

Автономное учреждение несет ответственность всем закрепленным за ним имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества, закрепленного за ним учредителем или приобретенного автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества. Собственник имущества не несет никакой ответственности по обязательствам автономного учреждения.

Таким образом, основными отличительными чертами АУ (от БУ) являются: отсутствие бюджетно-сметного финансирования, субсидиарной ответственности собственника, самостоятельное распоряжение полученными доходами.

Нет сомнений, что направление расширения спектра организационно-правовых форм деятельности организаций здравоохранения, заявленное в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения, является перспективным. Но нельзя и отрицать, что решение вопросов, связанных, в том числе с реализацией конституционных прав граждан на охрану здоровья, требует тщательной проработки с учетом возможных негативных последствий.

О.Ю. Александрова,

доктор медицинских наук, профессор кафедры основ

законодательства в здравоохранении ММА им. И.М. Сеченова

О.Н. Лебединец,

кандидат юридических наук,

доцент кафедры гражданского права и процесса

Московского университета МВД

Е.А. Щербина,

соискатель кафедры основ законодательства

в здравоохранении ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва)