Категориальный статус понятия "автономия" в праве, этике и медицине (Н.Н. Седова, К.В. Иванов, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Категориальный статус понятия "автономия"
в праве, этике и медицине

Юридическим аналогом биоэтического принципа уважения автономии пациента является концепция прав человека. Ее конкретизация для медицины часто трактуется как концепция прав пациента, хотя права медицинских работников также существуют и нуждаются в защите. Для того, чтобы эксплицировать комплементарность правового и этического отношения к автономии, необходимо, прежде всего, установить, что это такое.

Со времен Канта, автономия была важным понятием в философии. Как термин с длинной историей, она объяснялась, развивалась и интерпретировалась многими авторами. Не удивительно, что с течением времени автономия стала понятием, относящимся ко многим различным областям знания, а ее смысл стал поливариантным (разумность, свобода, независимость, самоопределение и т.п.). Для правильного понимания некоторых специальных значений этого понятия, необходимо определенное количество знаний в его теоретической области. Отдельно от ее происхождения в работах Канта, автономия, как ее понимают в настоящее время, также появляется в работах Милля о свободе.

В философии и этике, понятия автономии и свободы все еще очень близко связаны. В современных исследованиях эти два термина иногда используются как равнозначные, а иногда - как отличные друг от друга понятия, точное значение которых может значительно изменяться в зависимости от автора.

Примерно с середины прошлого века стали говорить о различиях положительной и отрицательной свободы. К отрицательной свободе относится свобода действий и свобода столкновений с другими, в то время как к положительной свободе относится внутренняя свобода или свобода желаний (воли). Первая сосредоточивается на отношениях между людьми и степени, с которой сталкиваются другие виды деятельности человека, в то время как вторая сосредоточивается на личных способностях человека, что влияет на собственный выбор и непосредственно на его жизнь, согласно собственному разуму и целям. В современной философии, многие авторы используют слово "свобода" исключительно для обозначения отрицательной свободы, а слово "автономия" для положительной. В медицинской этике, термин "автономия" обычно относился к правильному самоопределению, который изначально относился к невмешательству (или отрицательной свободе), хотя доводы и соображения, связанные с положительной свободой, упоминались также часто. В философских теориях автономии акцент делается на внутреннюю (положительную) свободу, при этом различают автономию как способность, автономию как действительное состояние, как идеальный характер и автономию, как право к наивысшему влиянию.

Согласно первому значению, автономия - это способность к самоуправлению, которая, как считал Фейнберг (1986), зависит от умения делать рациональный выбор. Эта способность понимается как действительное состояние самоуправления. Автономия, как идеальная особенность, состоит из определенного сочетания достоинств, которые определяют действительное состояние автономии. По мнению Фейнберга, "идеал автономных людей - это подлинная индивидуальность, чье самоопределение совершенно в соответствии с его потребностями и, конечно, принадлежность к обществу".

Чтобы описать автономию, как право, Фейнберг использует политическую метафору верховной власти национального государства, для того, чтобы показать этот интерес независимого права к самоуправлению, основную высшую власть над самим собой. Как считал Фейнберг, право автономии не следует понимать как право действительного состояния автономии. Не было бы смысла требовать права иметь определенную собственность, или обладать определенными достоинствами, и Фейнберг не ссылался на это. Право власти - это право управлять собой, право принимать решения и поступать в соответствии со своим собственным выбором без вмешательства других. Право иногда может быть оправдано вмешательством других, когда выбор человека не "свободен" (т.е. ограничен или внутренними или внешними силами); некоторая степень внутренней свободы выбора, или случайная автономия, следовательно, может рассматриваться, как предпосылка к праву высшей власти. Однако, в анализе Фейнберга, право автономии оказывается основным правом невмешательства, или, другими словами, отрицательной свободой. Хотя право высшей власти - это не право обстоятельств автономии, может быть доказано, что право высшей власти защищает проявление способностей для самоопределения из-за вмешательства других, и такие возможности человека достигать или поддерживать состояние автономии

Литература об автономии упоминает множество причин важности автономии. Долгое время к автономии относились как к праву на независимость, но она также трактовалась как моральный идеал. Первая прикладная причина ценности автономии, которая первична как доказательство ценности права самоуправления, включала утверждение, что сами люди обладают наилучшими знаниями о собственном благополучии, и, следовательно, в их интересах сделать выбор для самих себя. Вторая прикладная причина ценности автономии, в обоих смыслах - права невмешательства и в смысле действительного состояния - связанна с первой причиной. Это утверждение о том, что собственный выбор способствует благу человека, даже если у него не всегда есть достоверные знания о собственном благополучии (например, Brock D.W., 1988). Даже если человек делает выбор не в своих непосредственных интересах, тот факт, что он делает этот выбор самостоятельно, в любом случае дает ему ощущение свободы. Даже если он совершает ошибку - это его ошибка. С точки зрения этой субъективной теории блага, автономия ценна только в том случае, если человек действительно ценит свой выбор.

В субъективной теории блага, автономия ценна тогда, когда больше позитивных, чем негативных последствий саморефлексии. Согласно объективной теории блага, выбор хорош сам по себе, независимо от последствий. Если подходить с таких позиций, причина ценности автономии вряд ли будет материальной, здесь вступают в игру представления о внутренних ценностях автономии.

Свобода (которая может быть отождествлена с автономией в широком смысле) необходима для жизни. "Жизнь" относится не к биологическому представлению живого, а к биографическому представлению проведения жизни. Принимать решения и вести себя в соответствии с ними - это то, что определяет человеческую жизнь. Тот, кто полностью зависим, у кого нет вообще свободы - ни в действиях, ни в мыслях, не может прожить жизнь в таком смысле, с точки зрения философии он не является субъектом жизни. Люди придают своей жизни форму и значение, потому что обладают автономией. Наконец, проявление автономии - это то, что делает жизнь человека его собственной. Понятие автономии дает нам право выражать наше уважение человеку и различным человеческим способностям, и это фундамент наших нравственных отношениях с другими.

Ценность автономии иногда доказывается при помощи апелляции к прикладным ценностям, это чисто прагматический подход и он, наоборот, принижает ценность автономии. Дело в том, что автономия самоценна. Ценность автономии, как способности и состояния, объяснялось ссылкой на внутренние ценности. Это показывает, как тесно автономия связана с другими понятиями, такими как быть честь, достоинство, гордость. Это также важно, потому что это способствует самоуважению и это основа для взаимного уважения.

Ценности, которые мы ассоциировали с автономией, как со способностью и состоянием, тесно связанны с нашим идеальным представлениям о том, что значит быть личностью и нашими взглядами на смысл жизни. Автономия - это уникальное качество человека; одна из способностей, которая отличает человека.

Принцип уважения автономии пациента в медицине соблюдать труднее всего. Он заключается в том, что пациент сам должен дать согласие на лечение, причем, оно должно быть информированным, т.е. врач должен предложить больному все варианты помощи, которую он может оказать с обоснованием и прогнозом последствий. Само по себе это бывает проблематично, да и пациенты часто руководствуются соображениями немедицинского характера в выборе варианта лечения. Проблема состоит в том, что неразумное следование принципу уважения автономии пациента может привести ...к нарушению принципа ненанесения вреда.

В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле - это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешательство: право принимать решения относительно собственной жизни, исключая контроль других (Schermer M., 2002). Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье. Принимая это определение, медицинская, юридическая и этическая литература обсуждает различные аспекты и проблемы связанные с автономией пациента (Dworkin R., 1993) Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек неспособен к принятию такого решения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?

Главным образом, эти вопросы повторяют вопросы автономии и патернализма, но как более общие социологические, юридические и этические проблемы. Развитие ведущих современных теорий об автономии и патернализме в юридической и политической философии происходило одновременно с развитием современной медицинской этики Несмотря на то, что они влияли друг на друга, эти одновременные события остались до некоторой степени независимыми в сферах философии и медицинской социологии. В результате появилось много подобий и взаимосвязей между теориями автономии и патернализма вообще и теориями автономии пациента, информированным согласием и медицинским патернализмом в медицинской этике и социологии медицины, в то время как авторы в соответствующих областях часто используют разные определения и интерпретации главных концепций. Например - концепция доброй воли. То, как ее использует Феинберг, отличается от концепции добровольности, как ее используют в теории информированного согласия (Appelbaum P.S., Lidz C.W.& Meisel A.M., 1997). Простой пример - концепция имеющего силу согласия, как ее использует Ван де Вир в его рассуждении о патернализме, которая не идентична концепции информированного согласия, используемой в медицинской этике (Van De Veer., 1996). Рассуждения об автономии, патернализме, и информированном согласии вместе концентрируются на тех же проблемах и интенциях, но подходят к ним с различных сторон или под разным углом.

Противоречия в юридической трактовке самого понятия "автономия личности" серьезно затрудняют его методологическое использование в медицине. Между тем, современные правила GCP, все биоэтические документы это понятие активно используют в его медицинских модификациях - "автономия пациента", "автономия врача" и т.п. Очевидно, что придание юридического статуса в данном случае крайне желательно, но проблема в том, что это понятие, но по отношению к территориальным и культурным субъектам, уже активно используется и в Гражданском Кодексе, и в административном праве. Естественно, права территорий и этнических сообществ, закрепленные в таком смысле, есть нечто иное, чем права пациента или права врача. Следовательно, возможно либо расширение юридического семантического поля понятия "автономия", либо конструирование в категориальном аппарате медицинского права другого понятия с тем же смыслом. Последнее не представляется удачным, так как мировое медицинское сообщество уже адаптировалось к этической трактовке именно автономии личности. Видимо, имеет смысл провести дискуссию по данному вопросу.

Н.Н. Седова,

заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук,

доктор юридических наук, заведующая кафедрой философии,

биоэтики и права Волгоградского государственного

медицинского университета

К.В. Иванов,

журналист, газета "За медицинские кадры"

(г. Волгоград)