Информированность и мнение врачей амбулаторной педиатрической сети о правах пациента (М.Ю. Абросимова, М.М. Садыков, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Информированность и мнение врачей амбулаторной педиатрической сети
о правах пациента

Обращаясь за медицинской помощью, ребенок выступает в роли пациента и наделяется определенными правами, закрепленными в соответствующих нормативных правовых актах. Понятие прав пациента является основополагающим в современном медицинском праве, современной медицинской этике (Пищита А.Н., 2005; Иванюшкин А.Я., 2006).

С целью изучения информированности и мнения педиатров о правах пациента в амбулаторной педиатрической практике методом анонимного анкетирования было опрошено 88 педиатров, в том числе 55 участковых врачей (62,5%) и 29 специалистов (37,5%), оказывающих медицинскую помощь детям в детских поликлиниках г. Казани.

Оценивая свои знания по этико-правовым вопросам медицины, большинство педиатров (76,1%) отмечает, что достаточно информированы о своих обязанностях. Напротив, о социально-правовой защите медработников знают лишь 2,3%. Участники опроса признали низким уровень своей осведомленности о правах пациента, об ответственности в случае причинения вреда здоровью пациента или нарушения его прав, по вопросам биомедицинской этики.

Значительная часть респондентов отметила недостаточность своих знаний нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность (56,8%), и защищающих права ребенка (46,6%). В связи с этим, не используют или используют их редко в своей работе, соответственно, 51,1% и 46,6%.

Анализ уровня информированности по вопросам прав пациента показал, что о праве на выбор врача знают 84,1% опрошенных, на выбор лечебного учреждения -85,2%, на консультацию у другого специалиста - 83%, на сохранение врачебной тайны - 87,5%.

Наиболее низкая осведомленность отмечается о праве родителей на отказ от лечения ребенка (60,2%), на оказание помощи только с их согласия (53,7%), о праве пациента на облегчение боли (55,7%).

Более детальное изучение данного вопроса показало, что о праве ребенка уже с 15-ти лет на неразглашение сведений о его здоровье родителям знают только 39,8% участников нашего исследования, о праве давать самостоятельное согласие на медицинское вмешательство - 27,3%.

Число врачей, не владеющих правовой информацией, выше среди специалистов по сравнению с участковыми педиатрами: 68,8% + 8,19 и 36,4% + 6,49, соответственно, имеют ошибочные представления о врачебной тайне (p"0,01); 71,9% + 7,95 и 45,5% + 6,71 - о согласии на медицинское вмешательство (p"0,05).

"Хартия прав детей, находящихся в больнице", принятая Европейской Ассоциацией по защите прав детей в 1989 г. установила, что дети имеют право находиться в больнице вместе со своими родителями. Рекомендации данного документа учтены в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993). С целью сохранения семейных контактов, хорошего самочувствия ребенка, соответствующего ухода за ним со стороны родителей и более успешного лечения, статья 22 данного документа предусматривает предоставление одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, права находиться вместе с ребенком в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка.

Знают об этом лишь 4,5% опрошенных врачей. При этом большинство респондентов (58%) считают, что родители имеют право находиться с ребенком в стационаре лишь до 7 лет.

Закон предусматривает, что врачебные консультации в интересах обследования и лечения пациента могут проводиться только с согласия самого больного (до 15 лет - родителей). В нашем исследовании такое согласие всегда получают менее половины врачей, иногда - 21,5%. А каждый третий педиатр считает, что разрешения не нужно. Причем среди тех, кто никогда не спрашивает согласия родителей в случае необходимости проконсультироваться со своим коллегой, значительно больше врачей старшей возрастной группы: 61,5% + 13,49 (врачи в возрасте старше 55 лет) против 31,4% + 7,85 - до 40 лет и 23,7% + 6,90 - от 40 до 55 лет (p"0,05).

Среди основных источников информации о правах пациента педиатры называют циклы профессионального усовершенствования (66%), средства массовой информации (53,4%), специальную медицинскую и юридическую литературу (46,6%). При этом врачи до 40 лет достоверно чаще называют учебный курс в институте (48,6% + 8,45), по сравнению со средней (10,5% + 4,98) и старшей (7,7% + 7,39) возрастными группами (p"0,001).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента, которое имеет юридическую силу с 15 лет. До этого возраста согласие на медицинское вмешательство в условиях детской поликлиники должно быть получено у родителей (законных представителей).

По результатам анкетирования, информируют родителей о методах обследования ребенка все педиатры, о методах лечения - 98,9%, о диагнозе и возможных осложнениях болезни - 97,7%.

Обращает на себя внимание, что лишь небольшая часть респондентов рассказывают родителям об их правах (39,8%) и о правах ребенка-пациента (38,6%).

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство от родителей всегда получают 62,5% врачей. Делают это лишь иногда - 35,2%.

По мере взросления дети должны постепенно становиться основными партнерами врача в принятии решения, перенимая ответственность от родителей. Получение согласия ребенка - это интерактивный процесс, при котором стороны делятся информацией и ее оценкой и принимают совместное решение. Поэтому способность ребенка к информированному согласию рассматривается как признак ролевой сформированности его как пациента (Эртель Л.А., 2006).

Законодательством РФ не определен нижний предел возраста, с которого ребенку должна передаваться информация о состоянии его здоровья.

Мнение врачей о необходимости информирования самого ребенка о различных аспектах медицинского вмешательства расходятся. Так, большая часть из них (71,6%) считают, что пациенту нужно объяснять суть методов обследования. А, вот, о методах лечения, о неприятных ощущениях при обследовании и при лечении, о возможных осложнениях болезни предпочитают говорить лишь немногим более половины респондентов. Меньше всего педиатров высказалось о том, что ребенок может знать свой диагноз (46,6%).

Большинство врачей (95,5%) осознают свою ответственность за информирование ребенка, считая, что данная обязанность лежит именно на них. При этом немалую роль они отводят и родителям (46,6%).

Обращает на себя внимание, что педиатры не доверяют предоставление информации ребенку медицинским сестрам, по-видимому, считая их недостаточно компетентными.

В "Декларации по защите прав пациента в Европе" ВОЗ (Амстердам, 1994), в статье 3.5 предусматривается, что, несмотря на необходимость согласия на медицинское вмешательство законного представителя пациента (ребенка), тем не менее, последнего следует привлекать к процессу принятия решения в той мере, в какой позволяет его состояние.

Согласно ст. 57 Семейного Кодекса Российской Федерации ребенок вправе выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы, с 10 лет. По-видимому, именно этот возраст можно принять за нижний предел, после которого у ребенка обязательно нужно спрашивать согласие на медицинское вмешательство. Хотя и более ранний возраст не исключает возможности участия ребенка в процессе принятия решения.

Как показало наше исследование, весьма заметная часть педиатров (41%) считает, что получать согласие ребенка на обследование и лечение желательно, но необязательно, а 6,8% ошибочно полагает, что ребенка нужно спрашивать только после 15 лет (хотя мнение маленького пациента должно быть уважаемым в любом возрасте).

Похожие результаты были получены и при ответе на вопрос о возможности обмана ребенка при медицинском вмешательстве: 47,7% респондентов считают, что иногда ребенка можно и обмануть.

Чуть более четверти врачей (27,3%), утверждают, что весь процесс обследования и лечения проходит с согласия ребенка. Большая же часть (55,7%) спрашивают согласие в некоторых случаях.

Отказ пациента от необходимых методов диагностики и лечения, при полном понимании его возможных последствий, законодательно возможен как за рубежом, так и в нашей стране. Но в педиатрической практике есть свои особенности, которые заключаются в том, что решение за ребенка принимают его родители (опекун). Ребенок может отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения только по достижении им 15 лет.

С отказом родителей от обследования ребенка в своей практике встречались 89,8% врачей, от лечения - 81,8%.

Обращает на себя внимание, что среди причин отказа на первом месте находилась высокая стоимость обследования (68,4%) или лечения (72,2%). Это является нарушением основополагающего принципа "Конвенции о правах ребенка", а именно принципа наилучшего обеспечения интересов ребенка. В отношении охраны здоровья детей этот принцип Конвенции реализуется через право каждого ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья (статья 24).

Таким образом, подтверждается тенденция, что люди с низким уровнем доходов гораздо чаще, по сравнению с другими слоями общества, вынуждены отказываться от различных видов медицинской помощи из-за нехватки денежных средств. Способность людей воспользоваться советами лечащего врача часто оказывается связанной с уровнем их материальной обеспеченности (Бевеликова Н.М., 2006).

На втором месте объяснений отказа от медицинского вмешательства находилась резко негативная реакция ребенка на методы диагностики или лечения (соответственно, 68,4% и 43,1%), на третьем месте (на диагностическом этапе) - болезненность процедуры (57%), на лечебном этапе - риск нанесения вреда (38,9%).

Таким образом, основными правовыми проблемами амбулаторной педиатрической практики являются низкий уровень знания врачами прав пациента-ребенка и их нарушение, особенно в областях, касающихся информированного согласия, отказа от медицинского вмешательства и сохранения медицинской тайны. Среди причин этого можно отметить достаточно низкую роль последипломного образования и СМИ в повышении этико-правовых знаний врачей, а также невысокую заинтересованность педиатров в самообразовании по данному вопросу.

Для решения этих проблем необходимо:

1. Систематически повышать знания врачей-педиатров по вопросам медицинского права, включая их в программы сертификационных циклов усовершенствования врачей.

2. Создать в каждом детском амбулаторно-поликлиническом учреждении информационный стенд о правах пациента. Знакомить с ними родителей на приеме с помощью печатных информационных материалов.

3. Разработать стандарты информирования родителей и унифицированные формы получения информированного согласия от родителей, с выделением раздела информированного согласия ребенка.

М.Ю. Абросимова,

д.м.н., доцент кафедры биомедэтики и медицинского

права с курсом истории медицины

Казанского государственного медицинского университета

М.М. Садыков,

к.м.н., главный врач детской городской

поликлиники N 9 (г. Казань)