Алгоритм экспертного анализа случаев неблагоприятного исхода в акушерской практике (Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, И.М. Лузанова, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Алгоритм экспертного анализа случаев неблагоприятного исхода
в акушерской практике

Проблема юридической ответственности медицинского персонала, в частности, врачей акушеров-гинекологов, является одной из наиболее актуальных проблем, изучаемых медицинским правом. Общество предъявляет все более высокие требования к полноте и объективности судебно-следственной практики, а правоохранительные органы, в свою очередь, настаивают на повышении качества, достоверности и доказательности судебно-медицинских экспертиз, от которых во многом зависит справедливость судебных решений и приговоров. На высоком официальном уровне обозначена проблема повышения качества медицинской помощи в стране; в этой связи уже более 10 лет функционирует внутри- и вневедомственная система экспертизы качества медицинских услуг, которая также требует совершенствования. Наконец, для разрешения сложной демографической ситуации в стране поставлена задача повышения рождаемости, сохранения здоровья матери и ребенка в рамках национального проекта. И контроль качества акушерско-гинекологической помощи в реализации этих задач стоит не на последнем месте.

Судебно-медицинская экспертиза профессиональной деятельности медицинских работников относится к одному из наиболее сложных видов экспертиз. Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей представляет сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология. Наибольшие затруднения экспертов связаны с установлением как факта ненадлежащего оказания медицинской помощи при отсутствии строгой регламентации лечебно-диагностических мероприятий, так и причинно-следственной связи исхода с ненадлежащим действием (бездействием) медицинского работника. Осложняет экспертную оценку профессиональной врачебной деятельности наличие многозвеньевого лечебно-диагностического процесса, участие в котором принимают несколько субъектов ОМП - лечебно-профилактических учреждений (конкретных врачей).

Оказание медицинской помощи по беременности и родам представляет собой наиболее показательный пример влияния на исход совокупности объективных и субъективных факторов, вследствие которых установление причинно-следственной связи между исходом и действием (бездействием) конкретного субъекта ОМП вызывает значительные трудности. Так, помощь пациентке оказывается в течение длительного периода времени; в процессе принимают участие несколько врачей различных медицинских специальностей и лечебных учреждений; ненадлежащие действия любого из субъектов могут оказывать отсроченное влияние на последующие лечебно-диагностические мероприятия, приводя в конечном итоге к неблагоприятным последствиям как для матери, так и/или для плода или новорожденного. Соответственно, даже при предъявлении претензий к одному субъекту ОМП по определенному виду оказанной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным (чаще всего по заключительному этапу - родоразрешению), анализу должны повергнуться все звенья ОМП конкретной пациентке.

С целью выявления и объективизации влияния различных факторов на неблагоприятный исход беременности и родов было предпринято ретроспективное исследование 120 случаев смерти плода и новорожденного. При оценке причин неблагоприятного исхода, прежде всего, фиксировалось внимание на ненадлежащем оказании медицинской помощи с выявлением прямой и косвенной связи исхода с дефектами медицинской помощи, констатировалась связь исхода с негативными особенностями поведения пациенток и учитывалось возможное влияние на исход отягощений акушерско-гинекологического и экстрагенитального анамнезов, осложнений течения беременности и родов.

Для объективного решения вопроса влияния ненадлежащего оказания медицинской помощи на неблагоприятный исход медицинской помощи возникла необходимость выявления всех дефектов ОМП и оценка значения каждого из них для конкретного исхода. Выяснилось, что недостатки в организации лечебно-диагностического процесса, проведении диагностических и лечебно-тактических мероприятий встречались в подавляющем большинстве случаев ведения беременности и родов (92%). Всего выявлено 644 дефекта ОМП, из них 427 догоспитальных и 217 госпитальных. При изучении всех дефектов оказания медицинской помощи в случаях смерти плода и новорожденного можно отметить, что более половины выявленных дефектов (359 из 644) приходилось на дефекты организации, а среди остальных дефектов несколько превалировали диагностические над дефектами лечения (167 и 118 соответственно). Соотношение количества всех выявленных дефектов и дефектов, значимых для исхода (при установлении причинной связи исхода с дефектом), было разным на догоспитальном (427/33) и госпитальном (217/68) этапах и составило в среднем 6,4 по всем видам дефектов (644/101). Тот факт, что выявленное количество дефектов ОМП значительно больше, чем количество дефектов, значимых для исхода (при наличии прямой и косвенной связи исхода с НОМП) является существенным для юридической оценки ОМП, еще раз указывая на обязательное выявление прямой причинной связи исхода с дефектом. В 31 случае (25,8%) смерти плода и новорожденного выявлен 101 значимый дефект, из них 33 на догоспитальном этапе и 68 на госпитальном.

При детальном анализе процесса ОМП обращает на себя внимание тот факт, что на одну пациентку приходится более одного дефекта, которые допущены несколькими субъектами оказания медицинской помощи на разных этапах, и некоторые из этих дефектов взаимообусловлены и выстраиваются в цепочку. Наглядно выявляется, что многие дефекты возникают вследствие ранее допущенных, т.е. являются практически вынужденными. Поэтому оказалось целесообразным разделить их на первичные и производные (терминология авт.). Следовательно, особое значение приобретают первичные дефекты, вызывающие "цепную реакцию" образования других дефектов и ненадлежащее оказание медицинской помощи в целом. Ведущим дефектом (т.е. являющимся облигатным в цепочке дефектов, значимых для исхода) может являться как первичный, так иногда и производный дефект. Этот ведущий дефект зачастую находится в начальной части цепочки дефектов оказания медицинской помощи, а непосредственно приводящим к неблагоприятному исходу оказывается совсем другой дефект, который часто является производным, т.е. вынужденным.

Наиболее наглядным примером роли такой цепочки НОМП является случай, когда при неправильной диагностике ведущим оказывается дефект организации, заключающийся в невыполнении предусмотренного стандартами скриннингового метода обследования, или отсутствии консультации необходимых специалистов, или ненаправлении пациента в соответствующий стационар. Таким образом, неправильный диагноз в этом случае обусловлен не дефектом диагностики, а первичным дефектом организации и вынужденным (производным) дефектом диагностики. Не менее наглядным примером являются многочисленные случаи неадекватного лечения, обусловленного неправильной диагностикой или даже ненадлежащей организацией лечебно-диагностического процесса, т.е. опять-таки дефект лечения, приведший к неблагоприятному исходу, является вынужденным, т.е. производным, а ведущим оказывается обычно дефект диагностики, который может быть как первичным, так и вторичным.

В проведенном исследовании подавляющее большинство дефектов организации (312 из 359) были первичными, и среди дефектов диагностики было еще несколько больше первичных, чем вторичных (96 и 71 соответственно), притом, что среди дефектов лечения количество производных уже почти в 3 раза превосходило количество первичных (86 и 32 соответственно). При учете всех видов дефектов производные составили около трети имевших место дефектов (204 из 644).

Изучение случаев смерти плода и новорожденного показало, что причиной гибели плода или новорожденного в 25,8% случаев являлось ненадлежащее оказание медицинской помощи (в том числе в 10% имелась прямая и 15,8% - косвенная связь исхода с оказанием медицинской помощи); в 17,5% случаев - негативное поведение пациенток и в 56,7% - состояние здоровья матери и патология плода.

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм изучения случая неблагоприятного исхода в медицинской практике при проведении ведомственных, вневедомственных и комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел.

Алгоритм включает индивидуальный анализ каждого случая с обязательным выявлением всех дефектов медицинской помощи и установлением связи между ними, заключающейся в том, что один дефект обусловлен предыдущим; разделение дефектов на первичные и производные; составление цепочек связанных друг с другом дефектов и анализ наличия связи исхода с тем или другим дефектом, или цепочкой дефектов; констатация значимых для исхода дефектов (при наличии причинной связи исхода с дефектом).

При наличии связи исхода с цепочкой значимых дефектов выявление в этой цепочке ведущего, т.е. оказавшего решающее влияние на процесс ОМП в целом, и непосредственно приведшего к исходу.

Первый дефект цепочки не во всех случаях является основным, так как следующие за ним производные дефекты могут не быть облигатными для возникновения производных дефектов, приводящих к неблагоприятному исходу, а ведущим (основным) может оказаться один из последующих дефектов, который практически неизбежно вызывает исход или дефект/дефекты, непосредственно приводящие к исходу. Последний большей частью является дефектом лечения, чаще всего производным. Такая систематизация с выявлением не только всей цепочки значимых дефектов, начиная с первичного, но и ведущего, и непосредственно приводящего к исходу, а также прочих объективных и субъективных факторов и обстоятельств, влияющих на возникновение каждого дефекта в цепочке, способствует выявлению конкретного вклада отдельных участников процесса ОМП в ее исход.

Для комплексной оценки деятельности лечебного учреждения и работы конкретного врача может представлять интерес разработанные нами показатели дефектометрии:

"Средняя общая нагрузка дефектами" - отношение количества всех выявленных дефектов к числу пациенток в группе.

"Средняя нагрузка значимыми дефектами" - отношение количества всех установленных значимых дефектов (т.е. дефектов, состоящих в причинной связи с исходом) к числу пациенток в группе, неблагоприятный исход у которых связан с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Предложенный метод вычисления показателей "дефектометрии", таких как средняя нагрузка дефектами и средняя нагрузка дефектами, значимыми для исхода, дает возможность провести сравнение количества и вида дефектов в группах, разных по числу случаев (например, при материнской смерти, при перинатальной смерти, при причинении вреда здоровью матери или ребенка и т.д); выявить причины и, соответственно, разработать меры по предупреждению наиболее часто встречающихся недостатков оказания медицинской помощи при разных видах неблагоприятных исходов. Эти показатели могут быть интегрированы в систему оценки эффективности деятельности лечебного учреждения и конкретного врача-клинициста.

Разработанный алгоритм является универсальным и может использоваться при анализе случаев неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи населению при проведении не только судебно-медицинской, но и ведомственной, вневедомственной экспертиз для объективизации результатов экспертного заключения.

Ю.Д. Сергеев,

член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

медицинского права ММА им. И.М.Сеченова (г. Москва)

С.В. Ерофеев,

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой судебной

медицины, правоведения и биоэтики "ИвГМА Росздрава",

начальник Бюро "Судебно-медицинской экспертизы

Ивановской области" (г. Иваново)

И.М. Лузанова,

ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Оренбургской государственной медицинской академии, юрист

(г. Оренбург)