Правовые проблемы оплаты труда медицинских работников в рамках национального проекта "Здоровье" (М.Н. Лесникова, С.Б. Дорофеев, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Правовые проблемы оплаты труда медицинских работников в рамках
национального проекта "Здоровье"

В настоящее время в отечественном здравоохранении немало проблем связанных с качеством медицинского обслуживания, профилактикой заболеваемости, доступности высококвалифицированной помощи, укомплектованности медицинскими кадрами и т.д.

Все это, и стало предпосылками приоритетного национального проекта "Здоровье", направленного на совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи населению, повышение качества и эффективности профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

На практике существует круг вопросов, связанный с пробелами законодательства и казуистикой норм права, регламентирующих правоотношения, возникающие по поводу реализации национального проекта.

Приведем лишь некоторые из них.

1.В 2006 году медицинские учреждения за оказанную гражданам первичную медико-санитарную помощь, получали средства из бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту ФФОМС) перечисленные Фондом социального страхования РФ (далее по тексту ФСС), в порядке Постановления Правительства РФ от 31.12.2005 года N 876 и условий Договора, заключенного между ЛПУ, ФОМС и ФСС, где четко прописано, что организация, оказавшая медицинские услуги, направляет поступившие средства, на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании первичной медико-санитарной помощи.

Следовательно, законодатель закладывал два условия, при соблюдении которых учреждение здравоохранения имеет право выплатить работнику денежные средства, а именно:

1.Работник должен относится к категории "медицинских".

Приказом Минздрава РФ от 15.10.1999 N 377 "Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения", утверждена Номенклатура должностей медицинского персонала.

2.Работник должен участвовать в оказании первичной медико- санитарной помощи.

Причем, необходимо заметить, что пункт 15 Постановления содержит конкретный перечень медицинских работников, которым нельзя распределять данные денежные средства, а именно: "за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей)";

Определение же первичной медико-санитарной помощи содержится в Основах законодательства об охране здоровья граждан, и помимо лечения наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; включает в себя и санитарно-гигиеническое образование; и проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Причем приказами МЗ и СР РФ определено, что медицинская помощь оказывается не мед.работником, а учреждением в целом.

Рассчитывается же сумма дополнительной оплаты, перечисляемой учреждению за оказанную медицинскую помощь, в размере 25 процентов от суммы оплаченных страховыми медицинскими организациями счетов по оплате амбулаторно-поликлинической помощи, с учетом всех сотрудников учреждения, имеющих отношение к системе ОМС (пункт 9 Приказа Минздравсоцразвития РФ N 290 от 14.04.2006).

Не смотря на все вышеизложенное, проверки медицинских учреждений, проведенные ФСС по итогам 2006 года, красноречиво свидетельствуют, что многие категории медицинских работников, по мнению сотрудников фонда, не являются медицинскими и не участвуют в оказании первичной медико-санитарной помощи, например: главный врач, его заместители, главная сестра, медицинские регистраторы, санитарки и пр.- именно те работники, которые занимаются организацией оказания медицинской помощи, что согласно определению в Основах относится таки к оказанию первичной медико-санитарной помощи. ФСС предписывает не выплачивать денежные средства этим работникам, грозя привлечением главного врача к уголовной ответственности.

С выходом Постановления Правительства РФ от 30.12.2006 N 864, которое регламентирует дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи...в 2007 году" ситуация по определению категорий работников кому можно платить лишь усложнилась, поскольку в пункте 14 данного документа, уже звучит "оплата труда медицинских работников, участвовавших в оказании амбулаторно-поликлинической помощи (за исключением...тех же категорий, что и ранее). Понятие "амбулаторно-поликлиническая помощь" содержится в приказе МЗ и СР РФ от 29.07.2005 N 487 "Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи", и оно гораздо шире, чем первичная медико-санитарная помощь.

К тому же с 01 января 2007 года вступили в силу изменения в Основы, внесенные Федеральным законом от 29.12.2006 N 258-ФЗ, где в ст. 38 закреплено, что первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом. В свою очередь определение первичной медико-санитарной помощи осталось прежним (ч. 2 ст. 37.1. Основ)

На основании вышеизложенного, остается без ответа вопрос: "Так кто же, все-таки, участвует в оказании первичной медико-санитарной помощи? И как главному врачу распределить денежные средства, с одной стороны справедливо оплатив труд медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи, с другой стороны, не преступить закон, так как соблюсти его в таком виде, как прописано в настоящее время невозможно?"

Считаем необходимым устранение казуистических норм, содержащихся в подзаконных нормативных актах. А так же принятие четкого нормативного акта на уровне Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, который бы регламентировал порядок распределение денежных средств в рамках национального проекта.

2. Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 851 "О порядке финансового обеспечения расходов и учета средств на выполнение в 2006 году учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь: государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи", были утверждены "Правила предоставления соответствующих субвенций" и "Методика распределения:", содержащая формулу расчета размера субвенции для конкретного медицинского учреждения, согласно которой первоначально рассчитываются потребности в субвенции ЛПУ на месяц, а затем умножаются на 12, следовательно, в субвенции, не учтены денежные средства, необходимые медицинскому учреждению для произведения оплаты работнику, находящемуся в отпуске и работнику, выполняющему работу в его отсутствие.

В муниципальных и государственных учреждениях регионов, сложилась ситуация, когда средняя месячная заработная плата медицинского работника, находящегося в отпуске, в нарушение конституционных норм и трудового законодательства Российской Федерации, а так же его прав и законных интересов, исчисляется без учета денежных выплат в рамках национального проекта в сфере здравоохранения.

Методика распределения в 2007 году субвенций из фонда компенсаций ФФОМС страхования ...за первичную медико-санитарную помощь, утвержденная Постановлением Правительства РФ, от 28 декабря 2006 г. N 825,опять таки не учитывает денежные средства для выплаты отпускных.

Считаем, что необходимо пересмотреть "Методику распределения...", и учесть в расчетах размера субвенций сумму, необходимую медицинским учреждениям для произведения оплаты работнику, находящемуся в отпуске, в соблюдение норм трудового законодательства и "Положения об особенностях порядка исчисления средней заработной платы", утвержденным Постановлением Правительства РФ от 11.04.2003 года N 213.

3. Постановлениями Правительства РФ от 9 июня 2006 г. N 356 и от 30.12.2006 N 863 "О порядке предоставления в 2006 (2007) году субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения :" предусмотрены денежные выплаты врачам, фельдшерам (акушеркам) и медсестрам скорой медицинской помощи учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения.

Размеры, условия и порядок осуществления денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи, согласно данного нормативного акта устанавливаются исполнительными органами субъекта РФ.

Однако, письмом МЗ и СР РФ от 2 августа 2006 г. N 4134-РХ "О денежных выплатах медицинскому персоналу скорой медицинской помощи" разъяснено, что по вопросу осуществления денежных выплат медицинским работникам, работающим на условиях внутреннего или внешнего совместительства МЗ и СР РФ считает уместным напомнить, что одна из задач приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения это укрепление лечебно-профилактических учреждений высокопрофессиональными кадрами и снижение коэффициента совместительства. Однако, при разработке порядка осуществления указанных денежных выплат субъект Российской Федерации вправе решить данный вопрос по своему усмотрению.

Естественно, что после такого рода "разъяснения" большинство нормативных актов субъектов не содержат норм разрешающие выплачивать денежные выплаты только основным работникам.

Хотя, статья 287 ТК РФ прямо предусматривает, что гарантии и компенсации (за искл. гарантий и компенсаций лицам, совмещающим работу с обучением, а также лицам, работающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях) предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами, предоставляются лицам, работающим по совместительству, в полном объеме.

Выше обозначенные документы не содержат норм, регулирующих порядок выплат медицинским работникам отделений и станций скорой медицинской помощи, принятым в учреждение по совместительству, но выполняющим полный объем работы на ставку.

На основании федеральных законов, подзаконных актов, норм права Новосибирской области медицинские работники отделений и станций скорой медицинской помощи, как города Новосибирска, так и области, имеют нормативно подкрепленную возможность работать по совместительству в пределах месячной нормы рабочего времени, а, следовательно, вырабатывать норму, наравне с основными работниками.

Считаем, что при заключении трудового договора работником отделений и станций скорой медицинской помощи по совместительству, с занятием штатной должности (не менее 1 ставки), если он не получает по основному месту работы дополнительные денежные выплаты в рамках национального проекта, следует выплачивать их этому работнику за фактически отработанное время, в том же порядке и на тех же условиях, что и основным работникам.

М.Н. Лесникова,

юрист Новосибирской областной ассоциации врачей

С.Б. Дорофеев,

кандидат медицинских наук, Председатель правления

Новосибирской областной ассоциации врачей, главный врач

МУЗ "Городская поликлиника N 1" (г. Новосибирск)