Претензии к офтальмологам: сравнение клинической и судебно-медицинской экспертизы (С.В. Ерофеев, В.П. Артамонов, Г.М. Сирота, Д.Н. Тимофеев, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Претензии к офтальмологам: сравнение клинической
и судебно-медицинской экспертизы

Целью работы явился анализ дефектов оказания офтальмологической помощи для профилактики юридической ответственности медицинского персонала и необоснованных претензий пациентов.

Для этого с помощью оригинального программного средства проведен анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, материалов уголовных и гражданских дел в 83 случаях обращения пациентов в правоохранительные органы 11 субъектов Центрального Федерального округа РФ в 1995-2005 годах. Для анализа были отобраны только случаи предъявления претензий к офтальмологам. Также для достижения цели нами было проанализировано 36 случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшего причинение вреда здоровью разной степени тяжести, выявленные при обращении пациентов за офтальмологической помощью в отделение микрохирургии глаза ОГУЗ "Ивановская областная клиническая больница" в 2005-2006 гг. Материал был обработан методами вариационной статистики с помощью программы статистического анализа Statistica 6,0. При изложении материала в данной статье часть статистических показателей не приводится для облегчения восприятия материала.

При исследовании комиссионных судебно-медицинских экспертиз анализ субъективной стороны происшествий показал, что медико-юридическая оценка оказания помощи в 20,5% проводилась в рамках расследования уголовного дела, и в 79,5% - при рассмотрении гражданского дела в суде. Следует подчеркнуть, что в 9 из 17 случаев уголовные дела были возбуждены не по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, а в связи с причинением тяжкого вреда здоровью при травмах глаз. Процесс оказания медицинской помощи в этих случаях стал предметом экспертизы по ходатайству обвиняемых. Таким образом, дефектная, по мнению пациентов, медицинская помощь оценивалась в подавляющем большинстве случаев при рассмотрении гражданского дела в суде.

При оценке субъективной стороны происшествия установлено, что в 45,8% случаев претензии предъявлялись государственным лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ), в 36,1% - муниципальным и в 18,1% - частным. При этом в 65,1% случаев оплата медицинских услуг производилась в рамках обязательного медицинского страхования, в 1,2% - добровольного медицинского страхования, и в 33,7% - в порядке осуществления предпринимательской деятельности в ЛПУ. 86,7 % больных находились на стационарном лечении и 13,3% - проходили обследование и лечение амбулаторно по поводу различных офтальмологических заболеваний и травм, среди которых преобладала катаракта (33,7%), с различной частотой встречались глаукома (10,8%), проникающие (7,2%) и непроникающие (4,8%) ранения глазного яблока, отслойка сетчатки (9,6%), макулодистрофия (3,6%), тромбоз центральной вены сетчатки (4,8%), а также нарушения рефракции в 9,6% случаев. Характерно, что экстренные условия оказания помощи имели место только в 28,9% случаев; в подавляющем числе случаев претензии возникали при плановой помощи в стационаре или поликлинике.

В 84,3% недовольство пациента было вызвано результатами хирургических вмешательств на глазном яблоке: преимущественно - с применением микрохирургической техники (89,6%) и в 6 случаях - с использованием лазерной энергии. Среди хирургических вмешательств преобладали экстракапсулярная экстракция катаракты и ультразвуковая факоэмульсификация (39,2%), а также встречались в 7,0% случаев антиглаукоматозные операции (синустрабекулэктомия и непроникающая глубокая склерэктомия), операции по поводу травматических повреждений (11,2%), эндовитреальные вмешательства и эписклеральное пломбирование в 12,6% случаев. Однако ненадлежащий характер медицинской помощи при выполнении хирургических вмешательств был выявлен только в 23,8 % случаев, и обусловлен такими осложнениями, как перфорация глазного яблока при проведении ретробульбарной анестезии или взятии верхней прямой мышцы на шов-держалку (7,0%), удален единственный видящий глаз вместо больного в 1 случае, оставление марлевой салфетки в полости орбиты (что имитировало опухоль в связи с чем проведена необоснованная экзентерация орбиты), выраженные косметические дефекты после операций на веках (4,2%), а также возникновение в 4,2% случаев в послеоперационном периоде отслоек сетчатки и в 5,6% случаев - эндофтальмитов. При этом прямая связь между наступившими неблагоприятными последствиями и медицинскими манипуляциями выявлена только в 6 случаях. Таким образом, в заключениях комиссий прослеживалась типичная позиция: признаки ненадлежащей помощи в заключениях зарегистрированы почти в трети случаев, но лишь у 8,6% больных дефекты признаны существенными и находящимися в причинной связи с причинением вреда здоровью. Такое соотношение, безусловно, заставляет задуматься над методикой формулировки экспертного заключения и требует отдельного анализа.

В большинстве экспертиз, где комиссией установлены основания для наступления ответственности, оценивались случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи, вызванные дефектами диагностики. Причем в 3 раза чаще это касалось дефектов амбулаторной помощи по сравнению со стационарной. Не были диагностированы такие патологические процессы, как нарушение кровообращения в центральной артерии и центральной вене сетчатки (3,6%), не выявлены металлические и неметаллические инородные тела глазного яблока (3,6%), в 2 случаях не выявлены онкозаболевания, в 2 случаях у пациентов не была вовремя выявлена глаукома, в связи с чем последняя перешла в терминальную стадию, несмотря на то что пациент регулярно наблюдался у окулиста по месту жительства. Неожиданно для себя мы обнаружили, что эти диагностические дефекты в 72,7% (!) были признаны существенными и имеющими прямую связь с причинением вреда здоровью. Этот факт убеждал, что значимость диагностической ошибки в рассматриваемом материале была для наступления ответственности значительно выше, чем ошибки, допущенной в процессе лечения.

Что касается степени вреда, причиненного здоровью больных, то смертельный исход в изучаемой выборке встретился лишь в одном случае - он был связан с возникновением анафилактического шока на дроперидол в процессе предоперационной подготовки больного. Существенную долю (37,2%) составили случаи причинения тяжкого (16,8%) и средней тяжести (20,4%) вреда здоровью, которые находились в прямой и косвенной связи дефектами медицинского персонала. Более, чем у 2/3 больных, несмотря на их претензии, комиссионная оценка не позволила установить признаков вреда здоровью. Такое расхождение между негативной оценкой помощи пациентом и экспертными оценками происшедшего не удивительно и коррелирует с данными литературы, как в России (Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 2001), так и за рубежом (W.K. Reid, 1995; A. Barton, 1996).

Основным недостатком ведения медицинской документации в 57,1% случаев явилось полное отсутствие сведений об информированном добровольном согласии пациента. Этот дефект наблюдался даже при проведении хирургических манипуляций, несмотря на то, что нормативное требование об его необходимости существует уже более 12 лет. Кроме того, основное содержание акта получения согласия достаточно давно и подробно изложено в письме Федерального фонда ОМС РФ N 5460/30-3 от 29.10.1999 г. Однако ни в одном из изученных медицинских документов информированное согласие не было оформлено по общепринятым правилам, что является недопустимым, поскольку в 32,5% проанализированных нами экспертиз встретились конкретные претензии пациентов к отсутствию полного информирования о разных этапах лечения, и только в пятой части случаев данные претензии были необоснованными. И несмотря на то, что прямая связь между действиями врачей и наступлением неблагоприятного исхода в этих экспертизах выявлена не была, тем не менее, суд имел все основания удовлетворить иск пациентов, хотя бы частично, только из-за нарушения права пациента на полную и достоверную информацию о медицинской услуге (ст. 732, 783 ГК РФ).

Не менее интересными оказались результаты анализа клинико-экспертной работы в отделении микрохирургии глаза ОГУЗ "Ивановская областная клиническая больница". Случаи, заслуживающие внимания с точки зрения дефектуры, в большинстве своем касались работы офтальмологов в районах Ивановской области при обращении больных в поликлинику или стационар с последующим оказанием помощи в областном ЛПУ.

В экстренном порядке помощь была оказана в 36,1% случаев, причем в большинстве случаев пациенты обращались в поликлиники (69,4%), а не в стационары (30,6%). Поводом для этого явились в основном заболевания (80%), а не травмы. Наиболее типичными дефектами служили неправильная (55,5 %) или несвоевременная (22,2%) диагностика, в результате чего не были вовремя выявлены таких заболевания, как открытоугольная глаукома (33,3 %), осложненная глаукома (8,3%), острый приступ закрытоугольной глаукомы (5,6%), отслойка сетчатки (2,8%), нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки (5,6%) и меланобластомы (5,6%), а также наличие металлических и неметаллических инородных тел внутри глаза (11,1%). Особенное недоумение вызывает неоказание медицинской помощи: в одном случае пациенту с контузионным разрывом роговицы по послеоперационному рубцу врач поликлиники отказал в приеме по причине наличия у пациента симптомов ОРВИ, а в другом - пациентке отказано в оперативном лечении глаукомы ввиду субкомпенсации сопутствующего сахарного диабета. При лечении заболеваний в 3 случаях выявлялась ятрогенная перфорация глазного яблока при проведении парабульбарных инъекций, неправильная тактика хирургического лечения при удалении металлического инородного тела из глазного яблока и неправильное проведение периферической лазеркоагуляции сетчатки по 1 случаю. При этом пациентам был в 5,6% случаев причинен легкий вред здоровью, в 27,8% - тяжкий, и в подавляющем числе (66,6%) - вред средней степени тяжести. На наш взгляд, связь между наступившими неблагоприятными последствиями и дефектами оказания медицинской помощи в 55,6% случаев можно рассматривать как прямую, а в 44,4% - как косвенную.

Учитывая тот факт, что в большинстве случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи пациентам оказывалась не лечебная, а диагностическая помощь без каких-либо инвазивных манипуляций, то отсутствие информированного добровольного согласия не являлось распространенным дефектом информационно-деонтологической сферы.

Изложенное позволяет сформулировать ряд положений, имеющих значение не только для судебно-медицинской, но и для клинической практики.

1. Предупреждение случаев ненадлежащего оказания офтальмологической помощи и необоснованных претензий пациентов возможно на основании детального изучения определенных клинических параметров каждого случая по унифицированной схеме.

2. Случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи, широко встречающиеся в клинической практике, возникают при диагностике ограниченного круга заболеваний и по ограниченному перечню дефектов. Сравнение судебно-медицинской и клинической экспертизы демонстрирует совпадение по кругу нозологических форм, при которых помощь признана ненадлежащей. Клинические и судебно-медицинские комиссии фактически выявляют сходную совокупность типичных дефектов. Отличие лишь в том, что изученные материалы клинических экспертиз не сопровождались претензиями больного, но большинство из них потенциально содержит условия для возникновения уголовной и гражданской ответственности.

3. Среди дефектов оформления документации наибольшее значение имеет отсутствие информированного добровольного согласия как дефект, встречающийся наиболее часто и имеющий существенные негативные последствия.

С.В. Ерофеев,

профессор, зав. кафедрой судебной медицины,

правоведения и биоэтики, ГОУ ВПО " ИвГМА" Росздрава

В.П. Артамонов,

зав. кафедрой офтальмологи,

ГОУ ВПО "ИвГМА" Росздрава

Г.М. Сирота,

зав. отделением микрохирургии глаза ОГУЗ

"Ивановская областная клиническая больница"

Д.Н. Тимофеев,

ассистент кафедры офтальмологии,

ГОУ ВПО "ИвГМА" Росздрава (г. Иваново)