Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз) (Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи
(по материалам судебно-медицинских экспертиз)

Проблема обеспечения российских граждан качественной медицинской помощи является кардинальной для отечественного здравоохранения. Как справедливо подчеркивают Г.А. Пашинян и И.В. Ившин (2006) надлежащая медицинская помощь может оказываться лишь надлежащим медицинским работником. Объективно надлежащая медицинская помощь характеризуется своевременностью, оптимальным объемом лечебно-диагностических мероприятий, методологически и технически правильным выполнением всех диагностических и лечебных вмешательств, соблюдением медицинскими работниками правил асептики и антисептики, санитарно-противоэпидемического режима, правил ухода за больными. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками является антиподом надлежащего исполнения таковых.

Таким образом, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками следует понимать деяния, совершаемые медицинскими работниками в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской помощи больным в нарушение нормативно-регламентированных либо (не получивших жесткого нормативного закрепления, но выработанных медицинской наукой и практикой) общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого общеобязательными в медицине, правил оказания медицинской помощи, которые влекут за собой негативные последствия.

Выявление и анализ дефектов оказания медицинской помощи на судебно-медицинском экспертном материале может способствовать улучшению лечебно-диагностического процесса и предупреждению случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. Наибольшей информативностью в этом плане обладают производимые в учреждениях судебно-медицинской экспертизы комплексные экспертизы по поводу обвинений медицинских работников в профессиональных правонарушениях.

Целью настоящего исследования явилось изучение и анализ причин ненадлежащего оказания медицинской помощи по данным заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз (СМЭ), связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях по данным архивного материала отдела сложных экспертиз Воронежского бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 2001 по 2005 гг.

Количественный состав "врачебных дел" в Воронеже и Воронежской области за период с 2001 по 2005 гг. выглядит следующим образом: из 92 СМЭ 76 (82,6%) были первичными и 16 (17,4%) повторными или дополнительными.

Анализ СМЭ по характеру возбужденных судебных дел (уголовных или гражданских исков) свидетельствует о значительном преобладании в структуре СМЭ экспертиз по уголовным делам (79,3%) над экспертизами по гражданским искам (20,7%). Анализ СМЭ по "врачебным делам" в Воронеже и Воронежской области за период с 2001г. по 2005 г. показывает тенденцию к снижению их количества с 22,8% в 2001 г. до 13,0% в 2005 г. В то же время по данным Жарова В.В. и Фадеева С.П. (2001) по г. Москве, а также Канунниковой Л.В. (2006) - по Новосибирску и Новосибирской области в этих регионах в последние годы отмечается наоборот значительный рост числа комиссионных СМЭ по гражданским искам в 1,5-2 раза. Данные статистики СМЭ по Воронежу и Воронежской области, вероятно, не стоит объяснять более высоким качеством оказания медицинской помощи по сравнению с Москвой и Новосибирском. Скорее данный факт объясняется более низким уровнем правовой грамотности населения в Воронежской области и г. Воронеже.

По количеству первичных СМЭ врачебные специальности (в порядке убывания) распределились следующим образом: хирурги (23,7%), акушеры-гинекологи (19,7%), педиатры (17,1%), нейрохирурги (11,8%), травматологи (6,6%), врачи скорой медицинской помощи и анестезиологи-реаниматологи - по 5,3%, офтальмологи (3,9%), фтизиатры и урологи - по 1,3%.

Основные задачи комплексных СМЭ заключались в профессиональной оценке осложнений и вреда для здоровья пациента. Эксперты выясняли какая патология фактически имелась у больного; в медицинской помощи какого характера нуждались больные при наличии подобной патологии; чем регламентировалосья оказание медицинской помощи больным с подобной патологией; каков исход подобной патологии при надлежащем оказании медицинской помощи; какие недостатки и кем из медицинских работников были допущены при оказании медицинской помощи больному, какие правила оказания медицинской помощи были при этом нарушены; какова причина смерти больного; состояла ли смерть больного (вред здоровью) в причинно-следственной связи с недостатками, допущенными при оказании ему медицинской помощи; имелась ли реальная возможность избежать неблагоприятного исхода при надлежащем оказании медицинской помощи; имелась ли реальная возможность оказать больному необходимую медицинскую помощь; мог ли медицинский работник, допустивший недостатки при оказании медицинской помощи больному предвидеть возможность наступления неблагоприятного исхода в результате своих действий (бездействия); представляла ли реальную опасность для жизни и здоровья больного имевшаяся у него патология, каков ее закономерный исход без оказания медицинской помощи; имелась ли реальная возможность избежать неблагоприятного исхода; были ли предприняты медицинским работником все меры для предотвращения возможного неблагоприятного исхода.

Таким образом, поставленные перед СМЭ вопросы имели следующие основные цели: установить фактический характер патологии у пациента, а также закономерный исход данной патологии в случае надлежащего оказания медицинской помощи; установить факты ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также конкретных лиц, его допустивших; установить характер и степень вредных последствий; установить наличие причинной связи между совершенным деянием и наступившими последствиями.

Анализ материалов СМЭ по "врачебным делам" показал, что дефекты оказания медицинской помощи из 92 СМЭ были выявлены дефекты диагностики в 30 (32,6%) случаях, дефекты лечения - в 18 (19,6%) случаях, дефекты организации работы - в 28 (30,4%) случаях. Дефекты оказания медицинской помощи не были выявлены в 30 (32,6%) случаях.

Следует отметить, что в большинстве случаев дефекты оказания медицинской помощи сочетались.

Анализ результатов СМЭ показывает, что дефекты оказания медицинской помощи были выявлены в 62 (67,4%) случаев из 92 СМЭ.

Необходимо отметить, что в силу преобладания коллективных технологий при оказании медицинской помощи дефекты по нескольким врачебным специальностям были выявлены в 18 случаях (29,0%).

Причинами дефектов диагностики (19,6%) были следующие: на догоспитальном этапе: не распознано основное заболевание (ранение, повреждение); не установлен комбинированный характер заболевания; не распознано ведущее (в случае летального исхода - смертельное) осложнение; поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреждения) и смертельного осложнения; на госпитальном этапе: поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреждения): поздняя диагностика одного или всех сочетанных заболеваний (ранений, повреждений); поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода - смертельного) осложнения; гипердиагностика заболеваний (ранений, повреждений) и их осложнений; неблагоприятные последствия диагностических мероприятий, недостаточность обследования, несвоевременная консультация специалиста, недооценка тяжести состояния больного.

Причинами дефектов лечения (17,4%) были следующие: на догоспитальном этапе: несвоевременное (не в полном объеме) проведение лечения; запоздалое проведение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т.ч. реанимации); неправильное выполнение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т.ч. реанимации); позднее направление на стационарное лечение; неправильная (непоказанная) транспортировка больного; на госпитальном этапе: несвоевременно (не в полном объеме) проведенное лечение; недостаточно активная тактика лечения (хирургического или другого); неблагоприятные последствия лечебных мероприятий. непроведение (запоздалое проведение) или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации; неправильное выполнение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения и реанимации; неправильный выбор метода лечения; недостаточныйц контроль и наблюдение; преждевременная выписка больного; необоснованный отказ в госпитализации, лечении; поздняя госпитализация.

Дефекты организации работы были выявлены в 30,4% и включали следующие: недостаточное оснащение и оборудование; плохой контроль за работой подразделений; задержка с осмотром больного и отсутствие преемственности при оказании медицинской помощи.

Объективные трудности в проведении лечебно-диагностических мероприятий имели место в 11,3% случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи: сложные условия оказания помощи в районе нахождения больного (пострадавшего); молниеносная форма или атипичное течение болезни (осложнения); отсутствие необходимых средств диагностики; отсутствие необходимых средств лечения; алкогольное (токсическое, медикаментозное, наркотическое) опьянение больного (пострадавшего); значительные топографо-анатомические изменения органов и тканей; крайне тяжелое (некорригируемое современными методами лечения в данный период времени и условиях данного лечебного учреждения) состояние больного (раненого, пострадавшего); ограниченные пределы диагностических возможностей конкретного метода обследования больного при невозможности применения других методов; кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении; перегрузка лечебного учреждения больными.

Таким образом, изучение и анализ результатов заключений комиссионных СМЭ в Воронежской области за период 2001-2005 гг. показало следующее: из 92 СМЭ по "врачебным делам" 76 (82,6%) были первичными и 16 (17,4%) повторными или дополнительными; существует тенденция к уменьшению количества СМЭ в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, что, возможно, объясняется более низким уровнем правовой грамотности населения в Воронежской области и г. Воронеже; полученные данные свидетельствуют о значительном преобладании в структуре СМЭ экспертиз по уголовным делам (79,3%) над экспертизами по гражданским искам (20,7%); по количеству первичных СМЭ врачебные специальности (в порядке убывания) распределились следующим образом: хирурги (23,7%), акушеры-гинекологи (19,7%), педиатры (17,1%), нейрохирурги (11,8%), травматологи (6,6%), врачи скорой медицинской помощи и анестезиологи-реаниматологи - по 5,3%, офтальмологи (3,9%), фтизиатры и урологи - по 1,3%. При общем анализе дефектов оказания медицинской помощи были выявлены: дефекты диагностики в 30 (32,6%) случаях, дефекты лечения - в 18 (19,6%) случаях, дефекты организации работы - в 28 (30,4%) случаях. Дефекты оказания медицинской помощи не были выявлены в 30 (32,6%) случаях. В большинстве случаев дефекты оказания медицинской помощи сочетались. В силу преобладания коллективных технологий при оказании медицинской помощи дефекты по нескольким врачебным специальностям были выявлены в 18 случаях (29,0%). Следует также отметить, что трудности объективного характера в проведении необходимых лечебно-диагностических мероприятий имели место в 11,3% исследованных медицинских происшествий.

Ю.Д. Сергеев,

член-корреспондент РАМН, профессор,

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой медицинского права

ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва)

Ю.В. Бисюк,

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача

ГКБСМП N (г. Воронеж)