Судебно-медицинская служба как элемент формирования системы контроля качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования (П.О. Ромодановский, А.Д. Рамишвили, Н.И. Неволин, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Судебно-медицинская служба как элемент формирования системы
контроля качества оказания медицинской
помощи в системе медицинского страхования

Реализация обязательной и добровольной форм медицинского страхования в процессе формирования системы общественных отношений в области охраны здоровья в Российской Федерации была обусловлена потребностью в эффективных источниках и инструментах покрытия расходов системы государственного и частного здравоохранения, что подразумевало обеспечение соответствующих гарантий. При этом один из наиболее значимых аспектов указанной эффективности обеспечивается, прежде всего, тем, что страхование, как таковое, способно выступать в качестве средства контроля как за самим процессом расходования средств страхователей, так и качества оказания медицинской помощи. В области же охраны здоровья, в конечном итоге, решающее значение имеет именно этот ключевой показатель - качество оказания медицинской помощи.

При рассмотрении механизма реализации функции контроля системы медицинского страхования, очевидно, что она основана на понятии "страхового случая", подразумевающего гарантированное ":получение медицинской помощи за счет накопленных средств:" (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"), а также возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи (ст. 6. Закона "О медицинском страховании:").

Ранее в материалах ряда авторов было указано на наличие в Законе "О медицинском страховании:" положений, оставляющих формируемую на его основании систему, практически за пределами страхования, рассматриваемого здесь как юридическое, так и как экономическое понятие (Саверский А.В., 2002; Тогунов И.А., 2003). Речь, прежде всего, идет о ст. 4 и 15 указанного закона, реализация которых, действительно позволяет полагать то, что медицинское страхование в Российской Федерации может рассматриваться как фикция. При этом обязательное медицинское страхование можно рассматривать, как еще одну форму реализации бюджетного финансирования здравоохранения, а добровольное медицинское страхование, как коммерческую "...посредническую деятельность в сфере здравоохранения..." (Саверский А.В., 2002).

Количество вопросов, часть из которых имеет крайне острый характер, в области медико-страховых отношений весьма велико. В нашем кратком сообщении мы предприняли попытку рассмотреть лишь один из аспектов, включающий в себя краткий анализ самостоятельной проблемы статуса судебно-медицинской службы.

На схеме представлены связи, формирующиеся при обращении гражданина (пациента) к системе медико-страховых отношений.

- в данной сфере должна быть страховая медицинская организация (СМО), связанная договором с медицинским учреждением (МУ);

- между СМО и гражданином заключается договор, вступающий в силу с момента внесения страхового взноса;

- при обращении гражданина в МУ, т.е. при наступлении страхового случая, соответствующие финансовые средства переводятся от СМО в МУ.

К числу страховых случаев, в зависимости от содержания договора страхования, может относиться и вопрос причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. В этом случае пациент может обратиться в экспертную службу СМО. При подтверждении факта наличия страхового случая СМО обязана компенсировать финансовые расходы гражданина тем или иным, предусмотренным законом способом.

СМО, предварительно компенсировав финансовые расходы гражданина при подтверждении факта наличия страхового случая, вправе осуществить контроль над тем, каким образом была оказана медицинская помощь в МУ, в которое поступили средства пациента. При этом, в случае подтверждения дефекта оказания медицинской помощи, равно как и случая невиновного причинения вреда здоровью пациента (в ситуациях предусмотренных Гражданским кодексом РФ), МУ обязано осуществить возврат соответствующих средств в СМО.

В случае возникновения противоречий в оценке качества оказания медицинской помощи между СМО и МУ, они могут обращаться в суд. При этом каждая из сторон будет приводить доводы, предоставляемые собственными специалистами, исполняющими внутренние экспертные функции. Также при этом каждая из сторон вправе ходатайствовать о назначении судебно-медицинской экспертизы. Суд также вправе обратиться к познаниям экспертов с целью объективного описания произошедшего.

Согласно процессуальным положениям, в качестве эксперта не могут быть привлечены лица, находящиеся в служебной или иной зависимости от участников процесса. Анализ же статуса судебно-медицинской службы субъекта федерации показывает, что она, являясь структурным подразделением системы здравоохранения субъекта федерации, фактически и юридически подчиняется органу управления здравоохранения, который обязан выступать в качестве субсидиарного ответчика по искам к МУ, находящимся в его подчинении.

Согласно одному из принципов Римского права, лежащего в основе судебной системы, никто не должен быть судьей в своем собственном деле - Nemo unquam judicet in se. Однако, как явствует из сказанного выше, следует признать нарушение данного принципа во всех подобных случаях - случаях, связанных с судебным рассмотрением дел с участием МУ.

По нашему мнению соблюдение указанного принципа и обеспечение, тем самым, состязательности судебного процесса, возможно посредством решения вопроса статуса судебно-медицинской службы (СМС). Мы полагаем, что СМС должна быть реорганизована в федеральную службу, замыкающуюся на службу надзора в сфере здравоохранения.

Также, по нашему мнению, нынешнее вхождение одной из структур организационно разрозненной СМС в структуру Агентства по здравоохранению, а, равно, как и перевод туда всей службы является не обоснованным. Наше мнение основано на том, что судебную медицину довольно сложно рассматривать в качестве медицинской специальности в обычном понимании. Ее основными функциями являются, прежде всего, экспертные, контрольные, исследовательские, необходимые именно для возможности осуществления контроля по всем вопросам, связанным с каким-либо внешним патологическим воздействием на человека. Деятельность же надзорной структуры, лишенной соответствующего практического инструмента контроля и влияния, является ограниченной.

В случае реализации представленного предложения в области оценки качества оказания медицинской помощи может быть достигнуто паритетное состояние, своеобразный баланс сил, позволяющий объективно решать возникающие конфликты.

В противном случае, баланс сил явно нарушен, поскольку ключевое звено, представленное СМС, по формальным основаниям невозможно считать независимым участником процессуальных отношений при рассмотрении дел с участием МУ.

К сожалению, следует отметить наличие еще одного обстоятельства, нарушающего равновесие в еще большей степени. Как было указано выше, "Закон о медицинском страховании..." в части ст.ст. 4 и 15 предусматривает обязательное наличие договорных взаимоотношений между СМО и МУ. Сложившаяся практика, рассмотрение которой представлено в целом ряде публикаций, в конечном итоге способствовала формированию такого положению вещей, когда в случае возникновения конфликта по поводу оценки качества оказания медицинской помощи пациент оказывается в изоляции, фактически лишенным возможности использовать официальные ресурсы, необходимые для защиты его прав. Парадоксальность данной ситуации для пациента состоит в том, что в случае рассмотрения положения вещей в системе ОМС, она оплачена его налоговыми отчислениями, а при анализе отношений в системе ДМС, наряду с ними, также и личными средствами. В связи с этим, по нашему мнению "Закон о медицинском страховании:" нуждается в редактировании, которое позволило бы изменить взаимоотношения страхователей, СМО и МУ. Прямым и неоспоримым подтверждением существования сложившейся практики является отсутствие каким-либо образом заявленной потребности у СМО, как системы ОМС, так и ДМС, в изменении статуса СМС. При этом в качестве теста на эффективность изменение страхового законодательства можно рассматривать появление у СМО потребности в объективной (независимой) судебно-медицинской экспертной службе. Следует признать то, что у пациентов данная потребность является остро выраженной, о чем свидетельствует деятельность в области, так называемой, "альтернативной" экспертизы.

В заключение, рассматривая СМС как элемент формирования эффективной системы контроля качества оказания медицинской помощи, мы предлагаем всем заинтересованным сторонам приступить к поиску путей ее структурной реорганизации.

П.О. Ромодановский,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой

судебной медицины и медицинского права МГМСУ

(г. Москва)

А.Д. Рамишвили,

к.м.н., доцент, кафедра судебной медицины ИГМА

(г. Ижевск)

Н.И. Неволин,

к.м.н., доцент, начальник Свердловского областного БСМЭ,

заведующий кафедрой судебной медицины УГМА

(г. Екатеринбург)