Правовые аспекты причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи (В.В. Альшевский, И.А. Толмачев, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Правовые аспекты причинения вреда здоровью
при оказании медицинской помощи

В последние годы отмечается устойчивая тенденция роста числа назначений судами и прокуратурами судебно-медицинских экспертиз по делам о причинении медицинскими работниками (в дальнейшем по тексту - лечащими врачами) вреда здоровью пациентов в ходе выполнения своих профессиональных обязанностей.

Причины этого усматривается нами не столько в том, что Законодателем в последние годы более четко определены правоотношения между лечащим врачом и его пациентом, сколько в недостаточном понимании медиками связи между элементами их профессиональной деятельности и проистекающими из этих действий правовыми последствиями.

Наиболее ярким примером такого недопонимания является распространенная практика формализации получения информированного согласия на осуществление медицинского вмешательства. При этом лечащим врачом упускается тот факт, что только получение согласия пациента в соответствии с установленными требованиями освобождает врача от юридической ответственности за вред, причиняемый самим вмешательством.

Повсеместная распространенность формализованного подхода к получению информированного согласия свидетельствует, на наш взгляд, о том, что курс медицинского права в части, касающейся основ правоотношений между лечащим врачом и пациентом, должен быть включен в подготовку не только студентов, но и предусматриваться в системе профессионального усовершенствования медицинских работников.

В этом сообщении мы излагаем свой взгляд на один из аспектов информированного согласия - на общую характеристику вреда здоровью пациента, который может быть причинен медицинским вмешательством и согласие на причинение которого может быть получено заранее.

Как известно, взаимоотношения врача и пациента базируются на нормах Гражданского Кодекса (ГК), Закона о защите прав потребителей и Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (Основ законодательства РФ об ОЗГ).

В соответствии с ч. 2 ст. 779 ГК (Договор возмездного оказания услуг) медицинские услуги (т.е. услуги, оказываемые посредством медицинской деятельности) относятся к категории возмездных и подпадают под положения главы 39 ГК.

Проводимые в ходе оказания медицинской услуги диагностические, профилактические и (или) лечебные мероприятия в ряде случаев сами по себе предполагают некоторое негативное воздействие на здоровье пациента, т.е. неизбежность, а также вероятность причинения ему некоторого вреда. Именно этим обстоятельством обусловлено включение медицинской деятельности в ст. 17 (Перечень видов деятельности, на осуществление которых требуется лицензия) Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности".

С позиции "Общих оснований ответственности за причинение вреда" (абз. 2 ч. 3 ст. 1064 ГК) "в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества".

Следовательно, для исключения гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью в ходе или исходе оказания медицинской помощи необходимы два условия:

1) пациент должен заявить просьбу об оказании медицинской помощи или дать согласие на причинение некоторого вреда своему здоровью;

2) причинение вреда здоровью пациента не должно нарушать нравственные принципы общества.

На необходимость получения согласия пациента для осуществления медицинского вмешательства прямо указывает формулировка ч. 1 ст. 32 (Согласие на медицинское вмешательство) Основ законодательства РФ об ОЗГ: "необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина".

В Основах законодательства РФ об ОЗГ содержание понятий "медицинское вмешательство" и "информированное согласие" не дано.

Если исходить из определения термина "вмешательство" в русском языке, то под "медицинским вмешательством" следует понимать вариант профессионального действия, результатом которого является активное влияние на здоровье пациента, которым он обладает перед осуществлением такого действия.

Вполне очевидно, что информированное согласие пациента должно основываться на предоставленной ему информации. Содержание, объем, а также форма и особые условия предоставления информации о состоянии здоровья сформулированы в ст. 31 (Право граждан на информацию о состоянии здоровья) Основ законодательства РФ об ОЗГ. В ч. 1 этой статьи указано: "Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения".

Не составляет труда провести сопоставление приведенного текста статьи закона с содержанием формализованного бланка, который предлагается подписать пациенту в качестве документа, свидетельствующего о его согласии на осуществление вмешательства, и сделать вывод об их соответствии.

Вторым условием, исключащим наступление гражданско-правовой ответственности, является соблюдение нравственных принципов общества при причинении медицинским работником вреда здоровью пациента в ходе оказания медицинской помощи.

Вопрос о нравственности медицинского вмешательства весьма многогранен. Однако представляется очевидным, что всякое уголовно наказуемое деяние безнравственно. В главе 16 УК "Преступления против жизни и здоровья" установлена ответственность за причинение вреда здоровью или причинение смерти. При этом в статьях УК не предусмотрено исключение возможности уголовного преследования врача только на том основании, что вред здоровью пациента причиняется при оказании медицинской помощи.

Признавая медицинскую помощь (медицинские услуги) a priori общественно полезными (что исключает оценку их как преступление), Законодатель, тем не менее, либо прямо запрещает отдельные медицинские вмешательства (ст. 45 Основ законодательства РФ об ОЗГ "Запрещение эвтаназии"), либо ограничивает их определенными условиями (ст. 36 "Искусственное прерывание беременности" и ст. 37 "Медицинская стерилизация" Основ законодательства РФ об ОЗГ; ст. 1 "Условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека" и ст. 11 "Условия изъятия органов и (или) тканей у живого донора" закона "О трансплантации органов и (или) тканей человека" 1992 г.), либо формулирует общие основания исключения уголовной ответственности, в т.ч. за причиненный вред здоровью, при осуществлении медицинского вмешательства (ст. 28 "Невиновное причинение вреда", ст. 41 "Обоснованный риск", ст. 39 "Крайняя необходимость" УК).

Таким образом, основанием для исключения уголовного преследования за причинение вреда здоровью в ходе медицинских вмешательств во всех случаях является соблюдение лечащим врачом условий обоснованности риска или крайней необходимости.

Сопоставление названных положений ГК и УК позволяет констатировать, что юридическая ответственность лечащего врача не наступает при условии причинения вреда здоровью пациента:

- по его просьбе или с его согласия, основанного на предоставленной информации, общие параметры которой определены Законодателем;

- соблюдения лечащим врачом условий обоснованности риска или крайней необходимости, либо при отсутствии его вины.

Любое вмешательство в деятельность организма человека, по определению (в русском языке - "вмешаться" - повлиять на ход чего-либо), предполагает возможность некоторых негативных последствий для его здоровья.

Степень (выраженность) негативных последствий вмешательства в деятельность организма определяется теми мерами, которые применяются до, во время и после его проведения для предупреждения наступления таких последствий.

Именно реализаця надлежащих предупредительных мер, основанных на достижениях медицинской науки, отличает медицинское вмешательство от немедицинского.

Иными словами, сам по себе медицинский характер вмешательства не предполагает наступления тех негативных последствий для организма, которые предупреждаются реализацией соответствующих профилактических мер.

Из этого следует, что предупредить о таких последствиях, наступление которых не предполагается медицинским характером вмешательства, невозможно.

Однако не все негативные для здоровья следствия медицинского вмешательства могут быть предупреждены мерами профилактики.

Такие негативные последствия медицинского вмешательства могут быть разделены на 3 группы:

- безусловные,

- вероятные,

- случайные.

Безусловные негативные последствия оперативного вмешательства - это тот вред, о неизбежности наступления которого известно заранее и который не может быть предупрежден (предотвращен) в условиях осуществления конкретного вмешательства, поскольку причинение его неразрывно связано с самим вмешательством.

Одним из примеров такого вреда является рассечение тканей в ходе хирургической операции, поскольку без рассечения цели вмешательства не могут быть достигнуты.

Вероятные негативные последствия медицинского вмешательства - это тот вред, наступление которого лечащим врачом предвидится и предупреждается, но не может быть в полной мере предотвращено применяемыми мерами профилактики в силу ограниченности современного уровня развития медицины или возможностей оказания медицинской помощи в конкретных условиях, а потому и риск наступления такого вреда сохраняется.

Примером подобного вреда является причинно связанное с проведенным медицинским вмешательством обострение ране имевшегося патологического процесса, о существовании которого лечащий врач знает и принимает все возможные в конкретных условиях меры профилактики, но эти меры оказываются объективно не достаточными для предотвращения возникновения обострения.

Случайные негативные последствия медицинского вмешательства - это вред, наступление которого не может предвидеться заранее, а потому и меры, предупреждающие его наступление, не могут быть применены. При объективной невозможности предвидения такого вреда здоровью в ходе медицинского вмешательства ни уголовная, ни гражданская правовая ответственность за его причинение не наступает в силу отсутствия вины.

Таким образом, пациент (или его представитель) при подписании информированного согласия может быть предупрежден только о тех негативных для здоровья последствиях планируемого медицинского вмешательства, наступление которых в данных условиях неизбежны и вероятны. О случайном событии, а так же о таком событии, наступление которого обусловлено погрешностями выполнения медицинского вмешательства либо недостаточностью принимаемых профилактических мер, направленных на недопущения развития закономерных негативных следствий вмешательства, пациент (или его представитель) проинформирован быть не может, поскольку их наступления не предполагаются заранее.

Следовательно, при подписании информированного согласия на проведение медицинского вмешательства пациент (или его представитель) может дать согласие на причинение только такого вреда, наступление которого неразрывно связано с самим вмешательством, а потому неизбежно. На причинение вероятного вреда здоровью пациент (или его представитель) информированное согласие дать не может. Это обусловлено тем, что согласие получается только на то, о чем предоставлена информация. Предоставить же информацию о том, что вероятный вред обусловлен ограниченными возможностями медицины, а не погрешностями реализации превентивных мер при выполнении медицинского вмешательства, до совершения таких действий невозможно.

В.В. Альшевский,

к.м.н., ассистент

И.А. Толмачев,

д.м.н., профессор,

заведующий кафедрой судебной медицины

Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

(г. Санкт-Петербург)