Особенности расследования неосторожных преступлений, совершаемых медицинскими работниками (П.А. Моргун, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Особенности расследования неосторожных преступлений,
совершаемых медицинскими работниками

Правосудию трудно найти критерий и точно определить: имело ли место преступление по неосторожности, а именно ненадлежащее исполнение врачом (медицинским работником) профессиональных обязанностей, наличие причинно-следственной связи установленных нарушений с причинением вреда, тем самым установить факт уголовного правонарушения в действиях врача.

Задачи и цели следователя, судьи и врача (читай ЛПУ), как участников уголовного процесса находятся в одной плоскости решения трех основных вопросов при установлении истины по так называемым "врачебным делам", а именно, надлежаще ли: :

1. исследовался пациент?;

2. устанавливался и был ли установлен диагноз?

3. проводилось лечение?

И когда на всех этапах уголовного разбирательства даются исчерпывающие ответы на указанные вопросы, тогда с большей вероятностью будет установлена причинно-следственная связь и истина - по чьей вине нанесен вред основополагающему объекту - здоровью человека.

Известно, что медицинские учреждения, используя данные медицинской науки и практики, соответствующую медицинскую технику, специальные знания, опыт медицинских работников, обязаны произвести необходимые действия по обследованию пациента, установлению правильного диагноза, проведению надлежащего качественного лечения.

В тоже время, именно ненадлежащее исполнение медицинским персоналом обследования, установления диагноза и в конечном итоге ненадлежащее лечение приводит врача к конфликту с уголовным законодательством.

Проведенный анализ заключений судебно-медицинских экспертиз бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения Тюменской области за предыдущие десять лет (1994-2005 г.г.) показывает, что зачастую три составляющих в процессе лечения пациента - полное обследование, установление правильного диагноза и надлежащее лечение взаимосвязаны не только по логически предусматриваемому процессу лечения, но и по нарушениям установленных положений о лечении.

В статистическом большинстве рассмотренных случаев ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачом имеет место на всех стадиях лечебного процесса от обследования, установления диагноза и при непосредственном лечении.

При этом недостаточно полное объективное исследование пациента приводит к неверному установлению диагноза и соответственно неадекватному лечению. Исходя из этого, перечисленные участники уголовного процесса обязаны с максимальной полнотой и в полном объеме изучить имеющиеся медицинские материалы, заключения специалистов по всем этапам лечебного процесса в целях установления в конечном итоге причинно-следственной связи между деянием и последствиями. В тоже время, зачастую компетентные комиссии из-за недостаточности информации в представленных для исследования материалов, сложности и многогранности протекающих в человеческом организме процессов не могут давать четко разграниченного заключения имелась или нет причинно-следственная связь между деянием медицинского работника и последствиями для пациента.

Немаловажен и психологический момент того, что уголовный процесс перекладывает на плечи медицинского эксперта фактическое установление виновности врача, давая заключения с четкой формулировкой причинно-следственной связи между действиями или бездействиями врача и наступившими последствиями для больного. Сложившаяся практика усугубляется и фактическим отсутствием независимой медицинской экспертизы. В конечном итоге экспертом является такой же врач, как и тот, по деятельности которого проводится экспертиза. В неофициальных беседах с медицинскими экспертами усматривается нескрываемая солидарность при рассмотрении медицинских материалов в пользу защиты невиновности врача-коллеги. Отсюда и возникают экспертные заключения с подобной формулировкой: "...отмеченные ошибки оказания медицинской помощи, способствовали наступлению смерти. Однако и адекватная медицинская помощь не исключала наступления смерти..."

В данном случае показателен пример проведенного следствия по уголовному делу от 01 сентября 1999 года возбужденного одной из районных прокуратур Омской области по факту смерти гражданина "Р". По уголовному делу проводились судебно-медицинские экспертизы в г. Омске, г. Тюмени и в Российском центре судебно-медицинских экспертиз г. Москва. Уголовное дело, возбужденное в 1999 году пять раз прекращалось и возбуждалось вновь и окончательно было прекращено 27.08.2005 года по основанию, предусмотренному частью 1 ст. 24 УПК РФ - отсутствие события преступления. Эксперты по данному делу отмечали: " В одном из экспертных заключений указывается - "Р" имел заболевание в виде гортанной ангины. Ввиду не проведения ларингоскопии врач "Ф" не мог диагностировать заболевание гортанная ангина. В случае ее проведения могли быть получены данные, что позволило бы установить правильный диагноз и соответственно правильно оценить состояние больного и назначить правильное лечение. В экспертном заключении Российского центра судебно-медицинской экспертизы отмечается - лечение, назначенное врачом "Ф" является адекватным банальному течению острого процесса в гортани, но, учитывая молниеносное течение бактериально-вирусной инфекции в гортани, медицинская помощь, оказанная "Р" оказалась недостаточной из-за недооценки тяжести заболевания: первоначально установленный диагноз являлся неверным. В итоге в заключении сделан вывод о том, что основным в исходе заболевания "Р" явился характер молниеносного течения патологического процесса и его тяжесть, поэтому совершенно обоснованно можно сделать вывод, что наступление смерти "Р" при своевременно проведенном обследовании и полном, правильно назначенном лечении не исключается"

В итоге следствие по уголовному делу установило, что невыполнение врачом "Ф" своих профессиональных обязанностей, в ходе выставления диагноза "Р" и назначения соответствующего лечения, не находится в прямой причинной связи с наступлением клинической смерти "Р". Поскольку если бы врачом был правильно установлен диагноз и назначено более полное лечение, это не гарантировало бы предотвращение смерти "Р". Кроме того, оценивая действия врача "Ф", следствие приняло во внимание тот факт, что в исследуемый период времени, как указано в выводах судебно-медицинской экспертизы N 54 от 31 октября 2001 года, каких-либо инструкций, о лечении какого-либо заболевания конкретного лица в Российской Федерации не существовало. При ведении больных врач пользуется общими положениями о лечении, изложенными в специальной литературе, в учебниках, руководствах, монографиях, а также клиническим опытом. В связи с этим, исключительно судить о неправильности лечения "Р" нельзя.

В соответствии со ст. 88 УПК РФ все собранные по делу доказательства должны оцениваться в совокупности. Никакие доказательства не имеют преимущества перед другими доказательствами. В ходе проведения экспертиз возникли неустранимые противоречия, которые, согласно УПК РФ должны толковаться в пользу подозреваемого (обвиняемого). Для привлечения "Ф" к уголовной ответственности обязательным условием являлось наличие прямой причинной связи действий или бездействия врача со смертью больного. Однако, как было установлено в ходе трех проведенных по уголовному делу судебно-медицинских экспертиз, в прямой причинной связи со смертью больного находится асфиксия, наступившая вследствие развития инфекционного процесса в гортани. Принимая во внимание добытые в ходе предварительного следствия факты, в действиях врач "Ф" усматривалось ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, что выразилось в неполном обследовании больного в условиях стационара. Однако такое неисполнение профессиональных обязанностей не находилось в прямой причинной связи с наступившими последствиями - смертью больного "Р", а следовательно состав преступления отсутствовал.

Подобный же пример можно привести из заключения повторной судебно-медицинской экспертизы N 157-2003 года по материалам уголовного дела: "...к смерти "Ф" привела тяжесть самого отравления. Отмеченные ошибки оказания медицинской помощи, заключавшиеся в несвоевременной и неполной диагностике болезненных состояний, отсутствие динамического наблюдения, отсутствии специфического антидотного лечения, применения неадекватной терапии в районной больнице, способствовали наступлению смерти. Однако и адекватная медицинская помощь не исключала наступления смерти "Ф" от отравления синильной кислотой.

Приведенные примеры указывают на задачи и цели следователя, судьи и врача, как участников уголовного процесса по так называемым "врачебным делам", установления в полном ли объеме исследовался пациент, правильно ли был установлен диагноз, было ли надлежащим лечение и в итоге установление причинно-следственной связи между деянием врача и наступившими последствиями.

П.А. Моргун,

старший преподаватель права кафедры судебной медицины

с курсом права Тюменской государственной медицинской академии

(г. Тюмень)