Автономия в больничной практике как реальная защита прав пациентов (Л.А. Эртель, М.Н. Марютин, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Автономия в больничной практике
как реальная защита прав пациентов

Поскольку проблема автономии является методологическим основанием концепции прав пациента в медицинской практике, она требует внимательного рассмотрения. По данным комплексного исследования автономии в больничной практике (Файнштейн А.Б., 2004, Эртель Л.А., 2003, 2007) были выявлены следующие моменты.

1. Принятие решений. Принятие решений в медицине является непрерывным процессом, а не отдельным моментом. Нет одного момента, в который принимается решение, но есть много моментов, содержащих взаимосвязанные между собой малые и большие решения. Результаты решения влияют на другие решения, и многие мелкие решения часто приводят к более крупным. Решения зачастую принимаются не только врачом палаты, но и консультантами или врачом, дежурившим ночью или в выходные дни. Некоторые решения обсуждаются с другими врачами, сестрами, младшим медицинским персоналом, пациентом и его семьей. В случаях, не сложных с медицинской точки зрения, происходят обсуждения вместе с различными группами, в связи с различными обстоятельствами. Данный факт означает, что процесс принятия решений в медицине трудно проследить. В данных случаях, принятие решений происходит изначально не между врачом и пациентом, а между различными членами коллектива, другими специалистами и консультантами.

Пациенты имеют дело с результатами принятия решений и практически не участвуют в самом процессе. Дискуссии, ведущие к медицинским решениям, происходят у больничной койки, в коридоре, в конференц-зале, в закусочной или по телефону. Часто незначительные решения, касающиеся медикаментозной терапии или диагностических тестов, принимаются самим врачом палаты без какого- либо дальнейшего обсуждения. Не всегда ясно, когда принимаются решения. Иногда, например, врач принимал решение, но затем изменял его, проконсультировавшись со своими коллегами. Между самими врачами не всегда существует единодушие по поводу того, когда происходит "настоящее" принятие решения. Иногда решение принимается, но отменяется после консультации с главврачом, или опять обсуждается на клинической конференции. Часто приобретается новая информация, приводящая к переоценке проблемы и изменению ранее принятого решения. Зачастую сами пациенты изменют свои решения. Решения не остаются постоянными и изменяются с течением времени.

2. Нормы, ценности и цели. В больничной практике мало внимания уделяется нормам, ценностям и целям, управляющим планами и ходом лечения. Большинство случаев принятия решений является "делом техники": вопросом нахождения наиболее эффективного решения проблемы, определенной медицинскими терминами. Многие решения не требуют долгого обдумывания, а являются просто ответом на имеющуюся ситуацию.

Принятие решений в основном осуществляется врачами. Пациентам, как правило, не предоставляется выбора: курс лечения предлагался или выписывался, оставляя пациенту право принять его или отказаться. Редко можно встретить совместное принятие решений врачом и пациентом в виде обсуждения или различных возможностей и альтернатив. Типично то, что принятие решений в основном зависит от кратковременной перспективы. Многие проблемы решаются в момент своего возникновения.

Хотя зачастую подход к решению проблемы от случая к случаю, по мере того как они возникают и становятся острыми, срабатывает нормально, упор на краткосрочное решение проблем становится проблематичным для пациентов, поступивших на более длительные сроки, для пациентов с хроническими заболеваниями и пациентов с низкой вероятностью полного выздоровления.

В целом больничный режим, казалось бы, приспособлен к более-менее беспроблемному выздоровлению. Пока ожидается выздоровление и нет крупных проблем на психолого-социальном уровне, ясны цели уступок и очевидно то, что нужно было сделать, чтобы их достичь. В таких случаях неудивительно, что принятие решения видится как медико-технический вопрос, решаемый врачами.

Однако, в случаях со многими сложностями, например, при продолжительной госпитализации, хронических заболеваниях, обессиливании или возможном ухудшении, молчаливое решение по поводу целей и желаемых эффектов мало приемлемо. В то время, как в таких ситуациях нормы, ценности и цели пациентов могут становиться намного важнее с теоретической точки зрения, в практике много подтверждений роста интереса к данным нормам, ценностям и целям в виде отчетного и системного обсуждения. Данная система плохо приспособлена к ситуациям неуверенности, неполного выздоровления, длительной инвалидности.

Когда нет ясности в вопросе, какие действия предпринять, споры и разногласия часто фокусируются на том, что будет лучше для пациента, а не на том, что хотел бы сам пациент. Когда пациент и врач не приходят к согласию в вопросе того, что необходимо предпринять, важным вопросом является, что будет лучше для пациента. Вопрос благополучия пациента более важен, чем вопрос автономии пациента. В то же время споры о личном благополучии пациента часто являются неясными и нечеткими, касаясь в основном ожидаемых результатов и различных возможностей, а не целей для достижения. В то время как с одной стороны врачи и сестры часто считают себя наиболее подходящими для решения таких вопросов, многие из них также чувствуют, что самому пациенту вопрос его благополучия более понятен. Нет единогласия в том, как понимать благополучие, как его определить, что будет способствовать благополучию пациента, или насколько доверять собственным представлениям пациента о том, что для него лучше. Данные наблюдения свидетельствуют, что концепция благополучия пациента требует обсуждения.

3. Патернализм и некомпетентность. Для понимания практического применения принципа автономии необходим анализ патерналистских установок и некомпетентности. Что касается некомпетентности, наиболее поразительным является то, что данный термин редко употребляется в практике. Тем не менее, познавательные способности пациентов остаются важным фактором в принятии решений. Обычно принимая во внимание познавательные способности пациентов, врачи пытаются как можно лучше объяснить ситуацию. В большинстве случаев молчаливое согласие пациентов принимается, даже если ясно, что пациент плохо понимает предоставляемую информацию. Попытки привлечь членов семьи в процесс принятия решений имеют место лишь тогда, когда данные решения считаются серьезными или имеющими серьезные последствия.

Некоторые пациенты явно некомпетентны, тогда как другим компетенции не занимать, но также существует группа пациентов, познавательные способности которых, а также способность принятия решений считаются спорными. Первым вопросом, требующим ответа в проблематичных ситуациях, выступает не компетенция пациента, а можно ли принять согласие пациента как полноценное решение или следует ли отменить отказ пациента. На практике, как и в теории, вопрос некомпетенции оказывается взаимосвязанным с вопросом патернализма.

4. Автономия в ситуациях, не включающих принятие решений. Общий вывод, который можно сделать на основе анализа эмпирического материала с точки зрения самоопределения и принятия решений, это то, что в повседневной больничной практике решения, требующие вывода между двумя и более альтернативами, или решения, явно включающие нормы, ценности, по поводу которых существует серьезное разногласие, не так уж часто происходят. Более того, для многих пациентов процесс принятия лечебных решений не является чем-то, о чем они очень заботятся или в чем хотят принимать участие. Многие пациенты считают это сферой деятельности врача, они не считают себя способными понять медицинскую информацию и активно участвовать в принятии решения. Некоторые просто слишком больны, чтобы заниматься этим, другие считают, что решать, что необходимо, это работа врача, а не их.

Факт, что многие пациенты не хотят включаться в принятие решений, и что существуют решения, влекущие серьезные последствия, или возможные противоречия, вызвал два вопроса. Первый вопрос: должна ли автономия обязательно проявляться в активном участии в принятии медицинских решений или она может также проявляться другими способами. Что может означать автономия пациента в больничной обстановке помимо принятия решений или дачи согласия?

Независимость и самостоятельность, часто рассматриваемые как синонимы автономии, высоко ценятся некоторыми пациентами, особенно в вопросах личной гигиены. С другой стороны также есть случаи, когда пациент предоставляет все сестрам, не проявляя личной инициативы. В некоторых из этих случаев сестры придерживаются мнения, что пациентов нужно стимулировать действовать как можно больше для себя и проявлять больше самостоятельности и независимости.

Для того чтобы ответить на вопрос о значении автономии в ситуациях, не требующих решений, можно проанализировать эмпирический материал с точки зрения теории автономии. При этом идея разноуровневой личности малополезна, а вот развивающаяся точка зрения на автономию достаточно важна в больничной практике. Некоторым пациентам приходится из-за своих болезней и в ходе госпитализации переоценить свои ценности и цели и изменить свой "образ-Я" и жизненные планы, что является, согласно идее развития, частью процесса автономии.

Второй вопрос возникает из наблюдения ситуаций, когда многие пациенты демонстрируют слабый интерес в участии в принятии решений. Он касается того, как это следует оценить с точки зрения автономии как идеального образа. Являются ли пациенты, предоставляющие принятие решений врачам, неавтономными? Нужно ли их стимулировать для более активного участия в процессе лечения? Анализируя эмпирический материал с учетом этих вопросов, можно увидеть, что пациенты зачастую обосновывают и объясняют свою безынициативность доверием и верой в своего врача. В то время как идея доверия оказалась важной на практике, в медицинской теории этики она недоработана. В юридическом плане она вообще не стоит.

И в этом плане возникает больше вопросов, чем ответов.

Во-первых, существуют ситуации, когда пациенты просят или требуют от врача сделать что-либо, что он не хочет делать. Это вызывает вопрос о границах автономии как положительного права: как много пациент может просить или требовать от врача, ссылаясь на свою автономию?

Другой проблемой является то, как различные способы убеждения пациентов влияют на добровольность их согласия.

Также существует вопрос принятия решений для полностью некомпетентных больных, но роль автономии в принятии решений вместо некомпетентных пациентов поднимает такое количество специфических вопросов, что это заслуживает отдельного внимания.

Интересны такие вопросы, как мнение семьи, влияние и давление на пациента отражается на автономии пациента, как реагируют врачи и как они должны реагировать на это; и как члены семьи вовлечены в принятие решений, как вместо компетентных, так и вместо некомпетентных пациентов.

Аналогично обстоит дело и со специфическими проблемами сестер, относящимися к автономии. Вопросы из разряда: должны ли пациенты вставать с постели или принимать душ, если они не хотят этого делать, и должны ли сестры действовать как адвокаты и представители своих пациентов или они должны выступать как агенты мотивации пациентов, заслуживают внимания.

В целом, можно сделать вывод, что представления об автономии пациента в медицинской практике носят противоречивый характер. Врачи и медицинские сестры признают право пациентов на автономию, более того, соблюдают определенные правила поведения, соответствующие уважению принципа автономии. Однако эти представления не имеют правовой основы. Признание автономии в больничной практике связано не с законодательным обеспечением прав пациента, и даже не с этическим принципом, а, скорее, с этикетом. Это создает опасность непоследовательного поведения по отношению к пациенту.

С другой стороны, у медперсонала нет мотива к содержательной интерпретации принципа автономии как принципа уважения и защиты прав пациента. Это связано с тем, что: 1) медицинская компетентность пациентов в глазах медработников является низкой; 2) правовая компетентность самих медицинских работников является низкой; 3) правовая компетентность пациентов ниже, чем их медицинская компетентность .

Но самой главной причиной поверхностного отношения к принципу уважения автономии пациента является то, что не определен социальный субъект защиты права на автономию. Он не определен в том смысле, что таковым может являться кто угодно: сам пациент, медицинские работники, администрация ЛПУ, социальные работники, этический комитет и т.д. Субъектом защиты права на автономию не могут являться правоохранительные органы, поскольку оно не оформлено законодательно. По сути дела, все законы, посвященные защите прав пациента, имеют в своей основе постулат уважения автономии. Отсутствие юридической конкретизации выводит государство за рамки процесса регулирования в данном вопросе.

Л.А. Эртель,

доктор медицинских наук, доцент кафедры

уголовно-правовых дисциплин Адыгейского филиала

Московского Открытого социального университета

М.Н. Марютин,

медицинский психолог детского реабилитационного

Центра "Надежда" (г. Волжский)