Принципы предоставления психиатрической помощи в контексте обеспечения прав пациентов (И.Я. Сенюта, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Принципы предоставления психиатрической помощи
в контексте обеспечения прав пациентов

 На сегодняшнем этапе развития законодательного обеспечения права на здравоохранение в Украине особую остроту и актуальность приобретают вопросы защиты прав человека в сфере здравоохранения и, в частности при предоставлении им медицинской помощи. Необходимо понимать, что пациент - "ключевая фигура" медицинской деятельности, что вся система здравоохранения функционирует именно для обеспечения его прав, свобод и законных интересов. Правовой статус пациентов и их законодательное регулирование в Украине - это проблема, которая нуждается в немедленном, поступательном и взвешенном реформировании.

Среди очерченной проблематики выкристаллизовывается круг вопросов относительно соблюдения прав человека в сфере охраны психического здоровья. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 1966 г. в ст. 12 определил право каждого человека на высочайший достижимый уровень физического и психического здоровья. Психиатрия, как известно, это зона высокого риска нарушения прав пациентов и соответственно относится к тем направлениям медицинской деятельности, которые наиболее актуальные с позиций правового регулирования.

С целью соблюдения прав человека в сфере охраны психическое здоровье разработано фундаментальные принципы, которые сформулированы в виде основных прав Всемирной федерацией психического здоровья и Гарвардским Центром Сотрудничества в сфере законодательства о здравоохранении, которое действует под эгидой ВОЗ. Права-принципы являются неотчуждаемыми, должны включаться в законодательство и придерживаться на практике во всем мире независимо от политических систем, культурных традиций или других особенностей отдельных государств. Среди них определено:

1. Право на гуманное, такое, что направленное на уважение к достоинству человека обращения и профессионально организованное обслуживание;

2. Добровольность госпитализации;

3. Право лица, которое госпитализируют на всестороннее и бесстрастное судебное разбирательство вопроса о госпитализации;

4. Условия удержания госпитализированных, что не ограничивают права таких лиц, в частности их право на свободное общение;

5. Запрет дискриминации лишь на основе поставленного лицу диагноза психического заболевания.

Для выяснения уровня соблюдения прав лиц, которым предоставляется психиатрическая помощь в Украине, кажеться целесообразным проанализировать те принципы на которых базируется отечественное законодательство в сфере психиатрии и проанализировать его соответствие международно-правовым стандартам в этой области.

Принципами предоставления психиатрической помощи согласно ст. 4 Закона Украины "О психиатрической помощи" от 22 февраля 2000 года (далее - Закон) есть:

1. Законность, которая состоит в требовании соблюдения положений нормативно - правовых актов при предоставлении психиатрической помощи. Особенно это актуально в повседневной деятельности медицинских работников психиатрических больниц, поскольку именно тогда пациенты и их права наиболее уязвимы и могут быть неправомерно ограниченны. Лица, которым предоставляется психиатрическая помощь, имеют права и свободы граждан, предусмотренные Конституцией Украины и другим национальным законодательством. Ограничение их прав и свобод допускается лишь в случаях, предусмотренных законодательством Украины. В частности, как определено в ст. 9 Закона, лицо может быть признано временно (на срок до пяти лет) или постоянно непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов деятельности (работ, профессий, службы), что могут представлять непосредственную опасность для нее или окружающих. Согласно ст. 27 Закона при предоставлении психиатрической помощи врач-психиатр, комиссия врачей-психиатров независимы в своих решениях и руководствуются лишь медицинскими показаниями, своими профессиональными знаниями, медицинской этикой и законом. Следует отметить, что врачи несут ответственность за принятые ими решения соответственно требованиям норм закона.

2. Гуманность, которая проявляется с двух сторон: с одной стороны, это гуманность относительно самых лиц, которые страдают на психическое заболевание, а с другой - защита здоровых людей от общественно опасных действий со стороны лиц, которые страдают на психическое заболевание.

Согласно законодательству лица, которым предоставляется психиатрическая помощь, имеют право на почтительное и гуманное отношения к ним, что исключает унижение чести и достоинства человека. В Принципах защиты психически больных лиц и улучшение психиатрической помощи ООН от 17 декабря 1991 г. (далее - Принципы) предусмотрено положение, согласно которому ко всем лицам, которые страдают психическими заболеваниями или считаются такими, следует относиться гуманно и с уважением к неотъемлемому достоинству человека (принцип 1 "Основные свободы и права"). В ст. 8 Закона предполагается предоставление психиатрической помощи в наименее ограниченных условиях, которые обеспечивают безопасность лица и других лиц, при соблюдении прав и законных интересов лица, которому предоставляется психиатрическая помощь. Такая же норма закреплена и в принципе 9 Принципов "Лечение".

Важным международным стандартом является Рекомендация N 1235 из психиатрии и правам человека Совета Европы 1994 г. (в дальнейшем - Рекомендация). В этом документе в разделе "Проблемы и злоупотребление в психиатрии" предусмотрен запрет сексуальных домогательств врачей относительно пациентов, четкое ограничение использования комнат изоляции, а также указано на то, что следует избегать помещения пациентов в большие комнаты и т.п.

3. Соблюдение прав человека и гражданина. Понимание этого принципа предоставления психиатрической помощи состоит в стремлении обеспечить в полном объеме возможность реализации прав и свобод таких пациентов, максимально уравнять правовой статус психически больного человека и статус больного соматическим заболеванием. Среди государственных гарантий в сфере обеспечения предоставления психиатрической помощи определено защиту прав, свобод и законных интересов лиц, которые страдают на психические расстройства, а также создание пациентам условий для их реализации. В контексте этого принципа рассматриваем презумпцию психического здоровья, т.е. каждое лицо считается таким, которое не имеет психического расстройства, пока наличие такого разлада не будет установлено на основаниях и в порядке, предусмотренных этим Законом и другими законами Украины.

Среди каталога прав, имеющихся у лиц, которым предоставляется психиатрическая помощь, целесообразным кажется проанализировать ключевые с них:

1) право на медицинскую тайну, т.е. медицинские работники, другие специалисты, которые принимают участие в предоставлении психиатрической помощи, и лица, которым в связи с обучением или выполнением профессиональных, служебных, общественных или других обязанностей стало известно информацию о состоянии психического здоровья лица и предоставление психиатрической помощи, ее частная жизнь обязаны придерживаться принципа конфиденциальности таких ведомостей (ст. 6 Закона). Это право предусмотрено и в международно-правовых стандартах в сфере здравоохранения, например, в принципе 6 "Конфиденциальность" Принципов;

2) право на медицинскую информацию, т.е. врач-психиатр обязан объяснить лицу, которому предоставляется психиатрическая помощь, с учетом ее психического состояния, в доступной форме информацию о состоянии ее психического здоровья, прогноз возможного развития заболевания, о применении методов диагностики и лечение, альтернативные методы лечения, возможный риск и побочные эффекты, условия, порядок и продолжительность предоставления психиатрической помощи, ее права и предусмотрены этим Законом возможные ограничения этих прав при предоставлении психиатрической помощи. Лицо при предоставлении ему психиатрической помощи или ее законный представитель имеет право на ознакомление с историей болезни и другими документами, а также на получение в письменном виде любых решений относительно предоставления ему психиатрической помощи (ст. 26 Закона Украины). Такое же право предусмотрено и в принципе 19 "Доступ к информации";

3) право на осведомленное добровольное компетентное согласие и отказ от медицинского вмешательства (ст. 11, 12, 13, 15, 25 Закона). Принцип 11 указанного международного стандарта "Согласие на лечение" предусматривает, что ни одно лечение не может быть предназначено пациенту без его осознанного согласия, кроме случаев, определенных этим документом. Под осознанным согласием понимается согласие, полученное свободно, без угроз или неоправданного принуждения после надлежащего предоставления пациенту в форме и на языке, который ему понятен, достаточной и четкой медицинской информации. Это право связано с принципом добровольности, который является ключевым из них.

Очень важным считаем принцип 13 Принципов, который определяет права и условия перебывания в психиатрических учреждениях. В нем, в частности, предусмотрено, что любой пациент имеет право на признание как субъекта права, на условия проживания, которые максимально приближены к условиям нормальной жизни лиц аналогичной вековой категории, на запрет принудительной работы.

4. Добровольность является базовым принципом предоставления этого вида помощи. В Законе Украины "О психиатрической помощи" все виды психиатрической помощи (психиатрический обзор, амбулаторная психиатрическая помощь, госпитализация) предоставляются врачом-психиатром по просьбе или по осознанному согласию лица; относительно несовершеннолетнего возрастом до 15 лет - по просьбе или по согласию его родителей или другого законного представителя; относительно лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или по согласию ее опекуна. Провозглашение добровольности обращения за психиатрической помощью можно назвать революционным шагом отечественного законодателя.

Ограничениями из принципа добровольности, т.е., когда любой вид психиатрической помощи, может быть предоставленный без осознанного согласия лица или без согласия ее законного представителя, есть такие:

- когда лицо совершает или обнаруживает реальное намерение совершить действия, которые представляют непосредственную опасность для нее или окружающих;

- когда лицо несостоятельное самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные нужды на равные, который обеспечивает ее жизнедеятельность.

При наличии таких условий лицо, которое страдает на психический разлад, может быть госпитализированная к психиатрическому закладу без ее согласия или без согласия ее законного представителя к постановлению суда, если ее обследование или лечения возможные только в стационарных условиях, а психический разлад есть тяжелым (ст. 14, 16 Закона Украины "О психиатрической помощи").

Согласно международным стандартам, в том числе принципа 11 Принципов "Согласие на лечение", ни одно лечение не может назначаться пациенту без его осознанного согласия. Среди принципов госпитализации предусмотрено избежание принудительной госпитализации (принцип 15), кроме определенных установленных случаев (принцип 16). В разделе "Порядок госпитализации и ее условия" Рекомендации установлены, что принудительную госпитализацию следует применять в исключительных случаях и лишь на условиях, предусмотренных в этом акте.

5. Доступность, которая состоит в государственных гарантиях безвозмездного предоставления медпомощи лицам, которые страдают на психические расстройства, в государственных и коммунальных закладах здравоохранения и безвозмездное или на льготных условиях обеспечения их лечебными средствами и изделиями медицинского назначения. Психиатрическая помощь предоставляется психиатрическими закладами всех форм собственности, а также врачами-психиатрами при наличии лицензии, полученной соответственно законодательству. Согласно принципу 1 Принципов все лица имеют право на наилучшую психиатрическую помощь, которая является частью системы здравоохранения и социального обеспечения.

6. Необходимость и достаточность мероприятий лечения с минимальными социально-правовыми ограничениями соответственно современному уровню научных знаний. Этот принцип состоит в безопасности предоставления психиатрической помощи, в получении всех видов медпомощи за медицинскими показаниями, в государственных гарантиях финансирования психиатрической помощи в объеме, необходимому для обеспечения гарантированного уровня и надлежащего качества психиатрической помощи, предоставление в государственных и коммунальных психиатрических закладах безвозмездной диагностической, консультативной, лечебной, реабилитационной помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Статья 7 Закона определяет процедуру диагностики психического расстройства и лечение лица, которое страдает на психическое расстройство, с соблюдением прав такого лица. Соответственно принципу 8 Принципов "Стандарты предоставления помощи" каждый пациент имеет право на такую медицинскую и социальную помощь, которая необходима для поддержания его здоровья, и имеет право на уход и лечение соответственно тем стандартам, что и другие больные. В Принципах есть многочисленные принципы, которые детализируют данный национальный принцип, а именно принцип 9 "Лечение", принцип 10 "Медикаменты", принцип 14 "Ресурсы психиатрических учреждений".

Украинское законодательство в области психиатрии отвечает нормам международно-правовых стандартов, но все же не лишено и определенных недостатков. На сегодня актуальными остаются, в частности, вопрос пробелов правоприменительной практики в этой области, проблемы, которые возникают при реализации прав лицами, которые страдают на психические расстройства, неоднозначность толкований нормативно-правовых актов данной сферы.

И.Я. Сенюта,

кандидат юридических наук, адвокат,

заведующая Лабораторией практического права

юридического факультета Львовского национального университета

имени Ивана Франко (г. Львов)