Мониторинг правовых знаний стоматологов Смоленской области (Ю.Д. Сергеев, Н.Д. Владыченкова, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Мониторинг правовых знаний стоматологов Смоленской области

В связи с появлением большого числа стоматологических клиник различных форм собственности, а так же осознание пациентом своих прав, как субъекта правового государства вызвало в последние годы в нашей стране резкое увеличение количества судебных исков на некачественное оказание медицинской помощи. В связи с этим в научной литературе возросло количество публикаций о наступлении уголовной и гражданско-правовой ответственности медицинских работников в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи, но изучению правовой грамотности медицинских работников посвящены лишь единичные работы.

При осуществлении профессиональной деятельности врачи-стоматологи нередко сталкиваются с необходимостью принимать решения, и поэтому должны знать о возможных юридических последствиях своих действий.

В настоящее время для практикующих врачей имеется довольно ограниченное количество специальной литературы, раскрывающей вопросы их правовой защиты и юридической ответственности в конкретных клинических случаях.

Изменившийся рынок труда в РФ повлек иные критерии оценки современного специалиста (Г.М. Барер, 2004). Появилась необходимость в подготовке специалиста с высоким уровнем фундаментальных и специальных знаний, конкурентноспособностью на внутреннем и международном рынке, знаниями компьютера, владением иностранными языками, информированностью в экономике, одновременно повысилась заинтересованность самого обучающего, поскольку от его квалификации, компетентности напрямую зависит востребованность на рынке стоматологических услуг.

Современные процессы в обществе ставят перед образованием РФ задачи подготовки студентов и врачей с широким выбором дисциплин, нацеленностью на сращивание науки и практики, предоставления обучающимся возможности получения наиболее востребованных знаний смежных дисциплин, в т.ч. правовых знаний.

Отдельные авторы забывают о необходимости юридической подготовки стоматологов, что по нашему мнению является очевидным упущением, т.к. считаем одним из важнейших аспектов развития организации стоматологической службы - юридическое обеспечение стоматологических учреждений.

Анализ судебной практики, судебно-медицинских заключений, клинических случаев оказания стоматологической помощи отражает прямую зависимость эффективности лечебно-диагностической помощи и ответственности врачей от клинико-правовых знаний медицинских работников.

В настоящее время авторы учебников по стоматологии делают акцент на получение профессиональных знаний, но не отражают необходимость использования опыта и разбора конфликтных и судебных случаев возникновения осложнений при оказании медицинской помощи.

Наиболее актуальной проблемой медицины в целом, и стоматологии в особенности, на протяжении последнего десятилетия является юридическая защита деятельности врача при осуществлении профессиональных обязанностей.

Сложность данной проблемы заключается в том, что она находится на стыке двух наук - стоматологии и юриспруденции; опытным юристам довольно сложно разобраться в медицинской специфике, а врачи, не имеющие юридического образования, оказываются совершенно не подготовленными к грамотному правовому отстаиванию профессиональных интересов.

Необходимость получения базовых знаний медицинского права не вызывают никакого сомнения для специалистов отнесенных к специальностям повышенных профессиональных рисков (акушер-гинекологов, хирургов, стоматологов), а так же руководителей ЛПУ, которые хотя бы единожды участвовали в судебном заседании.

Отсутствие алгоритма действий врача-стоматолога при возникновении спорной ситуации продиктовано такими факторами, как отсутствие консолидированной информации о правовой и судебной практике, отсутствием единого законодательного регулирования деятельности стоматологов частного и муниципального здравоохранения, малочисленностью специалистов с медицинским и юридическим образованием, недостаточностью методической литературы, для правовой подготовки стоматологов на различных этапах получения профессиональных знаний.

Исследования в данном направлении в Российской Федерации не многочисленные, это затрудняет дальнейшую разработку рекомендаций по правовой поддержке профессиональной деятельности стоматологов.

Для того что бы установить отношение врачей-стоматологов к необходимости и возможности получения ими юридических знаний, оценить степень информированности о способах профессиональной защиты, выявить базовые юридические знания, понимание юридической ответственности, которая может наступить в случае допущения врачебных ошибок, для привлечения внимания преподавателей ВУЗов и руководителей стоматологической службы к проблемам защиты деятельности врачей-стоматологов, нами было проведено следующее исследование.

В 2005-2007 гг. по разработанной анкете проведено анонимное анкетирование 152 специалистов стоматологической профессии: 1-я группа студентов состоящая из 50 студентов 5-го курса стоматологического факультета Смоленской Государственной медицинской академии; 2-я группа практических врачей, включающая 19 врачей-интернов и клинических ординаторов кафедры последипломного образования и повышения квалификации, 43 врача-стоматолога; 40 представителей администрации лечебно-профилактических учреждений (главных врачей, заместителей главных врачей ЛПУ, заведующих отделениями), которых обозначили как группу "руководителей".

В качестве респондентов преднамеренно взята наиболее практикоориентированная часть стоматологического общества - студенты-выпускники, клинические ординаторы, врачи-интерны, врачи-стоматологи.

Данные исследования позволили впервые поставить вопрос оценки правовой и юридической подготовки специалистов на разных этапах профессионального обучения. Можно предположить, что ответы действительно отражают мнение различных групп, учитывая не только анонимность, но и факт проведения исследования: без предварительной подготовки респондентов, а так же при отсутствии контакта различных групп.

Результаты исследования показывают, что подавляющее большинство врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей-стоматологов (92,5%), руководителей ЛПУ (87,5%) отметили необходимость получения базовых юридических знаний, причем у стоматологов потребность в правовых знаниях выше.

Мнение студентов, не имеющих самостоятельной практики оказания медицинской помощи разделилось, 48% считают данные знания обязательными, 40% указали на частую необходимость в знаниях, 12% считают их иногда необходимыми. В целом, как мы предполагали, практикующие врачи значительно выше оценивают важность юридической подготовки, чем студенты.

По мнению половины анкетируемых руководителей, 76% врачей и 54% студентов, уровень правовых знаний медицинского персонала влияет на качество лечебного процесса.

На вопрос о возможности доступного получения правовой информации только 48% респондентов ответили положительно. Около 40% врачей и 62,5% руководителей стоматологической службы считают, что испытывают затруднения в получении правовой информации в процессе профессиональной деятельности, либо вообще не имеют возможности ее получить (60% врачей, 7,5% руководителей).

Ограниченная возможность приобретения юридических знаний на этапе послевузовского образования, отмечено всеми группами респондентов, включая руководителей стоматологической службы, а учитывая зрелый возраст данной группы респондентов, можно предположить отсутствие активного самообразования в области медицинского права.

Следовательно, в настоящее время имеются сформированные потребности в юридических знаниях, как у молодых специалистов стоматологов, так и врачей со стажем работы, но активной позиции в получении этих знаний у анкетируемых не выявлено, что свидетельствует о желании получить необходимые знания в рамках образовательных программ.

Анализ анкет показал, что в случае возникновения конфликтной ситуации при оказании медицинской помощи, практикующие врачи в меньшей степени рассчитывают на преподавателей СГМА, а надеются на юридические консультации (64-75%), либо на помощь администрации ЛПУ (30-32%). Руководители ЛПУ полагаются не только на юристов (50%), но и на помощь библиотеки (20%), коллег (20%), т.е. предполагают собственными усилиями отстаивать интересы учреждения. Но как показывает наработанная нами судебная практика, чаще всего на этапе судебного рассмотрения интересы ЛПУ защищают юристы и заместители главных врачей по медицинской части.

Процентные показатели возможности получения юридических знаний довольно разняться, что говорит о том, что практикующие врачи в случае возникновения конфликтной ситуации будут обращаться к различным способам, рассчитывая и самостоятельно защитить свои права, и одновременно привлекая профессионалов.

На вопрос о возможности защитить собственные интересы в судебном порядке все группы респондентов ответили приблизительно одинаково: от 45% до 56% уверены, что только с помощью юриста, смогут отстоять свою позицию; в полном объеме рассчитывают самостоятельно представить интересы ЛПУ в суде только 5% руководителей, и никто из практикующих врачей не выбрал данного варианта ответа.

О необходимости в ЛПУ юриста мнения анкетируемых едины: студенты, врачи и руководители обозначили, что необходимость в его услугах возникает довольно часто (40-45%), либо периодически (47,5-55,5%), только 2,5% руководителей не нуждаются в юридической помощи постоянно.

Респондентам предлагалось ответить на некоторые юридические вопросы, основ правовых знаний, посредством представления вариантов ответов с указанием на цели гражданского и уголовного процесса.

По нашему мнению, данные вопросы являются ключевыми для понятия возникающих в последующем видов юридической ответственности. Но, к сожалению, правильные варианты о цели гражданского процесса выбрали лишь 28% студентов, 15% руководителей, 20% врачей различных специализаций, 8% врачей-стоматологов. В области уголовного процесса знания оказались на более высоком уровне (52% студентов, 30% руководителей, 45% врачей различных специализаций, 40% врачей-стоматологов указали правильные варианты), что так же не достаточно для грамотного, всесторонне развитого специалиста.

По результатам нашего исследования, действующее законодательство так же требует дополнительного изучения, как студентами (52% неверных ответов), руководителями ЛПУ (27%), и еще в большей степени в этом нуждаются врачи-стоматологи, показавшие 68% неверных ответов.

Затруднение с расшифровкой общепринятых в юриспруденции сокращений (ГК, УК, ГПК, УПК) отмечено у каждого пятого из врачей, и только у 2,5% руководителей, что является несомненным показателем работы административного состава стоматологической службы с правовой литературой и законодательством, в силу необходимости, при решении текущих конфликтных ситуаций.

Подавляющее число анкетируемых студентов выпускного курса (90%) считают, что не изучили в достаточном объеме федеральные и местные законодательные акты, которыми предполагают пользоваться в своей профессиональной деятельности, только 8% будущих врачей считают действующее законодательство изученным.

Следующий раздел анкеты предполагал выявления знаний врачей в области их непосредственных профессиональных знаний, в случае возникновения врачебных ошибок, возможных осложнений лечения, и их юридических последствий.

Студенты СГМА считают необходимым использование стандартов оказания медицинской помощи при работе с каждым пациентом (72%), мотивируя это возможностью полностью защититься при конфликтных и спорных ситуациях; и только 8% уверены, что точное выполнение стандартов не может защитить врача, возможно поэтому 4% студентов указали на то, что они не будут указывать в истории болезни на осложнение, возникшее в результате их лечения. Однако 64% анкетируемых указывают на необходимость объективно отражать в медицинской документации все возникшие осложнения

Врачи-стоматологи в 52%случаев подчеркивают необходимость всегда указывать в медицинской документации на возникшие при лечении у пациентов осложнения, 48% - иногда указывают, но никто из врачей не выбрал вариант ответа "никогда не указываю". По результатам анонимного анкетирования 32% практикующих стоматологов не знают, какие ошибки, допущенные при оформлении медицинской документации, могут повлиять в суде на результаты рассмотрения оказанной медицинской помощи.

Так же достаточно серьезным результатом исследования оказался факт отсутствия ответа (72%) на вопрос: "какие формы юридической ответственности известны, и могут наступить в следствии осложнений при лечении одонтогенных воспалительных процессов ЧЛО?". 2% респондентов указали на возможность гражданско-правовой ответственности, 12% - на уголовную ответственность, 14% - административную, и никто из анкетируемых не перечислил все возможные формы. Это свидетельствует, что опрашиваемые не знают о возможном рассмотрении спора одновременно в уголовном производстве, административном порядке, и одновременно не осведомлены о праве больных подачи гражданско-правового иска на ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Явно недостаточное представление об основах медицинского права продемонстрировали ответы на вопрос "В каких случаях пациент может подать иск в суд?", большинство врачей (96%) и студентов (76%) считают таковую возможность при необоснованном отказе в оказании экстренной медицинской помощи, либо при нарушение деонтологии. Возможность подачи пациентом искового заявления в случае оказания платных услуг выделили 60% врачей и 42% студентов. Очевидно, что настоящие и будущие специалисты явно недооценивают возможность судебного рассмотрения спора в случае оказания бесплатной для больного медицинской помощи (18% положительных ответов студентов и 48% врачей), на что указывает резко возрастающее число судебных исков, в т.ч. по вопросам оказания медицинской помощи для застрахованных лиц. Из анкетируемых ни один врач не выделил все варианты, что является на наш взгляд наиболее правильным вариантом ответа.

Важно отметить, что для различных профессиональных групп стоматологов (студентов, врачей, руководителей) характерны одинаковые, типичные ошибки по правовым и юридическим вопросам.

Респондентам была предоставлена возможность сформулировать вопросы, которые они желали бы задать юристу. Большинство врачей-стоматологов (64%) проявляют интерес к теме защиты прав медицинских работников, интересуются вопросами трудового законодательства (19%), проблемами сокращений работников ЛПУ, заключения и расторжения трудовых отношений.

Нами выявлено, что более 14% выпускников вуза интересуются правами и обязанностями медицинских работников, что указывает на значительную востребованность в изучении раздела трудовых отношений медицинского права.

Руководителей стоматологической службы интересуют вопросы правового обоснования сертификата специалиста, вопросы лицензирования и разработки локальных нормативных актов, что необходимо учитывать при разработке занятий по медицинскому праву на курсах по организации здравоохранения, усовершенствовании специалистов на последипломном образовании.

Результаты исследования показывают, что и студенты и стоматологи с достаточным стажем работы проявляют одинаковый интерес к вопросам защиты своих профессиональных интересов.

Анализ результатов исследования позволяет сделать следующие выводы.

Возможность осуществления стоматологами правовой защиты своих профессиональных интересов, по мнению самих специалистов, достаточно ограничены.

Учитывая особенности стоматологического профиля, в связи с возможными ошибками и тяжелыми осложнениями заболеваний ЧЛО, возникает необходимость обоснования, формулирования рекомендации по предупреждению конфликтных и спорных ситуаций, случаев судебного разбирательства в практике врача-стоматолога.

При повышении уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов, преподавании медицинского права, рекомендации для практикующих врачей-стоматологов необходимо формулировать с учетом уровня профессиональной подготовки специалистов, давать больше информации о судебной практике руководителям и практикующим стоматологам, и акцентировать внимание на юридических последствиях врачебных ошибок и осложнений лечения для врачей-интернов и клинических ординаторов, указывать на важность выполнения стандартов стоматологической помощи и ведения медицинской документации уже на этапе старших курсов вуза.

Стоматологи разного уровня профессиональной подготовленности готовы заниматься и получать дополнительные знания по вопросам юридической защиты профессиональной деятельности, а практикующие врачи готовы проходить дополнительное обучение, что бы восполнить отсутствие знаний по правовым аспектам.

Подтверждается необходимость взаимопроникновения медицинских и юридических дисциплин во все программы профессиональной подготовки в вузе и на этапе последипломного образования. Это необходимо для формирования компетентного и востребованного специалиста, а по результатам проведенного анкетирования, она находится на достаточно низком уровне.

Результаты нашего исследования позволили не только дать ответы на поставленные вопросы, но и породили множество вопросов о том, каким образом можно дополнить систему образования, а так же позволили выяснить мнение относительно возможных путей приобретения юридической компетенции, важность инициирования разработки специальных (дополнительных) программ правовой подготовки врачей-стоматологов и руководителей ЛПУ на этапе высшего специального и последипломного образования.

Для профессиональной переподготовки руководителей стоматологических учреждений предлагаем ввести в темы занятий вопросы медицинского права с учетом имеющейся судебной практики. Что, без всякого сомнения, изменит качественное оформление медицинской документации, снизит количество конфликтных и спорных ситуаций в ЛПУ и соответственно, число судебных процессов и одновременно увеличит вероятность решения спорных и конфликтных ситуаций при оказании стоматологической помощи в пользу учреждения, а так же сделает более результативной внутри учреждения клинико-экспертную работу, что в совокупности принесет определенную экономическую эффективность стоматологическим учреждениям.

Ю.Д. Сергеев,

член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой медицинского права ММА им. И.М. Сеченова

Н.Д. Владыченкова,

главный специалист управления здравоохранения

Администрации г. Смоленска, врач-стоматолог, юрист

(г. Смоленск)