Этико-правовые проблемы ВИЧ/СПИДа в современных условиях (В.М. Остапенко, Л.И. Беспалова, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Этико-правовые проблемы ВИЧ/СПИДа в современных условиях

В современных условиях нет более грозных диагнозов, чем СПИД. Появление и распространение ВИЧ-инфекции представляет серьезную проблему для любого демократического государства. Меры по защите здоровья населения и предупреждению развития эпидемии должны, с одной стороны, отражать интересы общества, а с другой - учитывать права личности, в том числе и тех, кто живет с ВИЧ/СПИДом либо подвержен повышенному риску заражения.

Государства прибегают к правовым средствам предупреждения и контроля ВИЧ-инфекции, чтобы достичь двух одинаково важных целей - остановить (замедлить) распространение вируса иммунодефицита человека среди населения, а также защитить лиц, инфицированных ВИЧ от различных форм прямой и косвенной дискриминации в обществе. Необходимость баланса между интересами общественного здравоохранения и правами человека прямо подчеркивается в Международных руководящих принципах в ходе II Международной конференции по ВИЧ/СПИДу и правам человека, проходившей в Женеве в 1996 г. Конференция была созвана для того, чтобы помочь государствам создать такие правовые механизмы реагирования на ВИЧ\СПИД, которые учитывали бы обе названные цели.

Ни одно другое заболевание в России не потребовало издания документа самого высокого уровня - государственного закона. В 1995 году был принят Государственной думой и подписан Президентом РФ закон "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)". Ранее подобный закон был разработан и принят в 1990 году в СССР. В 2004 году в закон были внесены некоторые изменения, касающиеся оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам. Помимо принятия новых законов, не менее важным является фактическое исполнение Федерального Закона "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека". В то же время, несмотря на достаточно серьезную правовую обеспеченность проблемы, много вопросов остается не в законодательном поле, а в этическом. Принципы современной биомедицинской этики непосредственно связаны с пониманием ценности жизни и достоинства личности, что, в свою очередь предполагает ориентацию на духовно-нравственные ценности, традиционные для культуры России. Именно эта ориентация способна обеспечить эффективность государственной политики в области здоровья и возможность ее нравственной оценки.

Основные принципы биомедицинской этики применимы и к проблеме ВИЧ-инфекции. Так, принцип уважения автономии личности обеспечивается в процессе получения от пациента добровольного информированного согласия (ИС) на медицинское вмешательство (ч. 1 ст. 32 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"). В настоящее время доктрина ИС получает в России свое практическое развитие. Отрабатываются механизмы ее функционирования для каждого конкретного пациента, в том числе и больного ВИЧ-инфекцией. Однако добровольность ИС в отношении данных пациентов находиться в серьезном противоречии в ситуациях обязательного тестирования на ВИЧ. Данная проблема стала одной из самых спорных на 16 международной конференции по СПИДу в Торонто в августе 2006 г. Всемирная организация здравоохранения призвала к рутинному тестированию на ВИЧ в мире. Данный призыв вызвал обеспокоенность сообщества ВИЧ-позитивных лиц, поскольку еще не преодолены предрассудки и дискриминация в отношении этой группы лиц, тем более, что такая форма серьезно нарушает права человека. В то же время серьезные проблемы существуют в практике применения положений Федерального закона, касающегося ограничения круга лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ. Федеральное законодательство РФ ограничивает круг лиц, подлежащих тестированию на наличие антител к ВИЧ. Перечень подлежащих обязательному тестированию не пересматривался с 1995 года. И, безусловно, не соответствует эпидемической ситуации в России. За эти десять лет многими ведомствами (Минобороны, МВД, ФСИН), и даже в здравоохранении для тех, кто поступает на плановое оперативное лечение, утверждены собственные инструкции, приказы об обязательном освидетельствовании на ВИЧ. Это приводит к систематическим нарушениям законодательства. Очевидно, что перечень контингентов, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ, должен быть утвержден законодательно, и учитывать реальную ситуацию в стране.

Не менее сложной является этико-правовая проблема нахождения консенсуса в рамках защиты прав ВИЧ-инфицированных (на конфиденциальность и т.д.) и реализации прав остального населения быть информированными об опасности и принимать меры предосторожности. Медицинские работники не могут отказать в выполнении своих профессиональных обязанностей больным ВИЧ-инфекцией. Тем не менее, до сих пор в практическом здравоохранении не редки случаи неоказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам. В обществе нарастает взаимное недоверие и взаимные претензии. С одной стороны, в неоказании медицинской помощи, несоблюдении тайны диагноза, с другой стороны - в нежелании выполнять рекомендации врачей, безответственным отношением к своему здоровью и здоровью будущих или уже родившихся детей. Обязанности гражданина, которому общество и государство предоставляет право на бесплатное лечение, никак не прописаны законодательно. Отсюда вытекает еще одна проблема, связанная с ответственностью ВИЧ-инфицированных беременных. Следование рекомендациям врачей, соблюдение режима приема лекарств с целью медикаментозной профилактики заражения ВИЧ во время беременности и родов обеспечивает рождение здорового ребенка в 92-99% случаев, а при отказе от вышеперечисленных правил возможность рождения ребенка снижается до 40-50%. Возможно, следует законодательно закрепить норму об обязанности беременной женщины, проходить химиопрофилактику во время беременности и родов.

Одним из самых труднореализуемых принципов биомедицинской этики является принцип справедливости. Сегодня особенно остро встает проблема распределения ресурсов в условиях их дефицита. Какого больного следует лечить в первую очередь? В настоящее время право на защиту здоровья рассматривается как одно из фундаментальных прав личности, а нарушение этого права (например, для заключенных или больных ВИЧ-инфекцией) часто рассматривается как одна из форм дискриминации. Превращение охраны здоровья в неотъемлемое право человека означает гарантии соблюдения этого права государством, его независимость от желаний и возможностей отдельных лиц. В России и в других странах Восточной Европы большинство ВИЧ-инфицированных - лица, являющиеся внутривенными потребителями наркотических средств. Некоторые зарубежные исследования показывают, что отношение к этим лицам со стороны специалистов более негативное, чем к другим категориям ВИЧ-положительных пациентов. Одной из причин для такого мнения может быть представление об их низкой приверженности лечению. Между тем, обеспечение всем гражданам равного доступа к получению необходимой медицинской помощи входит в число международно-правовых обязательств России.

Одной, пожалуй, из самых обсуждаемых на сегодня, является проблема реализации правила конфиденциальности в отношении ВИЧ-инфицированных. Публичное оглашение факта ВИЧ напрямую угрожает социальному статусу пациента, карьере, личным отношениям с другими людьми. Люди, живущие с ВИЧ, предъявляют особые требования к личности специалистов-медиков, работающих в данной области медицины. ВИЧ-инфицированный имеет законное, и гарантированное право надеяться на то, что любая сообщенная им информация будет конфиденциальной. В то же время передача сведений о своем диагнозе может быть сделана самим пациентом только на добровольной основе. Последствия разглашения врачебной тайны иногда влекут за собою достаточно неблагоприятные, а иногда и катастрофические последствия для пациента. Представление сведений составляющих медицинскую тайну без согласия пациента или его представителя допускается в строго оговоренных случаях законом. Сохранение медицинской тайны является необходимым условием доверия больного к врачу, но вопросы, которые стоят перед врачом, выходят за рамки только медицинского и личностно-психологического аспектов, трансформируясь в социальные проблемы. Перед многими врачами встает дилемма. Этический долг врача перед обществом может перевесить обязанность конфиденциальности перед отдельным больным. Желание раскрыть информацию, полученную во время индивидуальных консультаций, возникает у врача при угрозе для здоровья и жизни третьих лиц (супруга, полового партнера, врача и др.). Закон устанавливает дисциплинарную, административную и уголовную ответственность в отношении лиц, разгласивших врачебную тайну. Случаев разглашения врачебной тайны в реальной российской медицинской практике известно достаточно много, а факты привлечения виновных к ответственности - редки. Причина во многом кроется в самом законодательстве, вяло реагирующем на происходящие изменения в здравоохранении, а также в правовой, социальной, этической апатии современного российского общества. В то же время по данным статистики, появление анонимных кабинетов для консультирования и лечения наркологических, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции значительно увеличило процент обращаемости.

Проблема конфиденциальности как лакмусовая бумага проявляет современный российский правовой нигилизм, в том числе и в здравоохранении. Причин этому несколько: несовершенство законов, отсутствие механизма обязательного ознакомления медицинских работников с законодательством в области охраны здоровья, отсутствие отлаженного механизма и практики привлечения к ответственности медицинских работников за нарушения прав граждан в области охраны здоровья. Не совершенна и сама система правовой и этической подготовки медицинских кадров на дипломном и постдипломном уровнях. Государственные структуры не всегда заинтересованы в популяризации и защите прав человека, особенно, прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Тем не менее, некоторые шаги в этом направлении уже предпринимаются. Огромное значение таких благ, как жизнь и здоровье, обуславливает необходимость их всесторонней охраны (в том числе и юридической) и актуальность исследования общественных отношений в сфере здравоохранения.

Отношения между пациентом и врачом - это отношения, основанные на нравственности, гуманизме и законности. Однако нравственные нормы не могут заменить юридические. Необходимы законы, с одной стороны, обеспечивающие правовое регулирование всех видов медицинской деятельности в новых условиях, с другой - соответствующие международным нормам. Кроме того, необходим законодательный отклик на появление новых проблем, которые либо вовсе не предусматривались законодательством, либо эти законы устарели. Это касается, в том числе и прав граждан, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Охрана здоровья населения и права человека должны составлять единое целое. В любой программе по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции основное внимание должно уделяться просветительской работе. Действующее ныне законодательство не способно адекватно контролировать и предупреждать распространение ВИЧ-инфекции. Настало время пересмотреть действующие нормы. Но для подобного шага нужна политическая воля руководства страны, законодательной власти.

В.М. Остапенко,

д.м.н., доцент, зав. кафедрой философии

Смоленской государственной медицинской академии

Л.И. Беспалова,

сотрудник цента профилактики и борьбы со СПИДом

и инфекционными заболеваниями (г. Смоленск)