Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 5 апреля 2013 г. N 09АП-9028/13

г. Москва

05 апреля 2013 г.

Дело N А40-115144/12

Резолютивная часть постановления объявлена 02 апреля 2013 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 05 апреля 2013 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: О.Н. Семикиной,

Судей: И.С. Лящевского, С.П. Седова,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Т.В. Сурковой,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 20.02.2013

по делу N А40-115144/12, принятое судьей Фатеевой Н.В.,

по иску Общества с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"

(ОГРН 1057746868068) к Открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

(ОГРН 1027739008440)

3-е лицо: Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании задолженности,

при участии в судебном заедании:

от истца: Баркова М.В. - по доверенности от 09.01.2013; Кондратьева М.В. - по доверенности от 20.11.2012;

от ответчика: Кроон Е.В. - по доверенности N 300 от 12.10.2012;

от 3-го лица: не явился, извещен.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением о взыскании с Открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 3.064.790 руб. 32 коп. (с учетом принятого определением суда от 22.11.2012 г. уточнения требований в порядке ч. 1 ст. 49 АПК РФ), составляющих сумму задолженности по Договору на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМФ12/ОМ/0061/11 от 25.01.2011.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 20.02.2013 г. исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с решением Арбитражного суда города Москвы от 20.02.2013 г, ответчик обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которых просит отменить решение суда первой инстанции и в удовлетворении исковых требований отказать.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, находит решение Арбитражного суда города Москвы от 20.02.2013 г. не подлежащим изменению или отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в 2011 году Общество с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (далее - истец) оказывало медицинские услуги заместительной почечной терапии населению Мурманской области на основании Договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМФ12/ОМ/0061/11 от 25 января 2011 г. с дополнительными соглашениями от 01 марта 2011 г. и 30 марта 2011 г. (далее - Договор), заключенному со страховой медицинской организацией ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (Дла ее ответчик, Страховая медицинская организация).

Истец является организацией, включенной в список организаций системы ОМС на территории Мурманской области, что подтверждается Приложением N 2 к Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи на 2011 г., утвержденной Постановлением Правительства Мурманской области от 29.10.2010 г. N 498-ПП/16.

Согласно п. 1 договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом 3 Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной Постановлением Правительства Мурманской области от 29.10.2010 N 498-ПП/16 (далее - Территориальная программа), в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) оказывается первичная медико-санитарная, специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь, предусматривающая также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в медицинских организациях, включенных в систему ОМС (приложение N 2 к Программе), независимо от их организационно-правовой формы при болезнях, в том числе, мочеполовой системы.

Расходы на финансирование медицинских услуг по проведению диализа, в том числе, истца осуществляются за счет средств ОМС, за исключением расходов, финансируемых из средств соответствующих бюджетов (стр. 6 Территориальной программы).

Согласно с разделом 6 Территориальной программы (стр. 10), тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Программы ОМС, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

В условиях поэтапного перехода на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы ОМС предусмотрена оплата медицинских услуг по расширенному тарифу, включающему расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу, в том числе, в медицинской организации истца.

В соответствии с Приложением N 29 (в редакциях, действовавших с 01.01.2011 г., 01.06.2011 г., 01.10.2011 г.) к Тарифному соглашению на 2011 год установлены Тарифы, действующие в течение срока действия договора.

В соответствии с разделом 5 Территориальной программы (стр. 9) нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой.

При формировании Программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения Мурманской области; климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.

В обоснование исковых требований истец указывает, что план-задание и нормативы объема медицинской помощи для медицинских организаций на 2011 год были запланированы в объеме 114.297,37 тыс. руб. (всего по Территориальной программе, включая все страховые медицинские организации), с 01.06.2012 г., в связи с увеличением тарифов эта сумма была увеличена до 123.220,89 тыс. руб. Указанные решения принимались согласительной комиссией в составе Министерства здравоохранения Мурманской области, Мурманского ТФОМС, Мурманской областной общественной организации "Областная ассоциация медицинских учреждений", страховых медицинских организаций. Истец в утверждении (корректировке) Плана-задания не участвовал.

Как правильно установил суд первой инстанции, всего за период с 01 января 2011 г. по 31 декабря 2011 г. истцом по договору было оказано застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 96.468.503 руб. 90 коп., что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, что ответчиком не опровергнуто.

Суд первой инстанции, оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела доказательства, с учетом положений ст. 71 АПК РФ, правильно установил, что ответчик в полном объеме оказанные истцом услуги не оплатил, перечислил истцу денежные средства в размере 93.403.713 руб. 58 коп., задолженность ответчика перед истцом составляет 3.064.790 руб. 32 коп.

Ответчик уклоняется от исполнения обязательств по перечислению оставшихся денежных средств со ссылкой на принятие Мурманским территориальным фондом ОМС решением об отказе в предоставлении ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" суммы в размере 3.064.790 руб. 32 коп. для оплаты истцу оказанных им услуг, в связи с превышением плана-задания на 2011 год, что подтверждается Протоколом обработки реестров оказанной медицинской помощи застрахованным за период декабрь 2011 года.

Как указывает ответчик, формирование тарифов на медицинские услуги, оказываемые во вновь вводимых в систему ОМС учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований (структурных подразделениях учреждений), а также включение в систему ОМС видов расходов, ранее финансируемых за счет соответствующих бюджетов, производятся в пределах средств, передаваемых на эти цели из соответствующих бюджетов. Страховая медицинская организация не вправе самостоятельно принимать решения о перечислении в медицинские организации, работающие в системе ОМС Мурманской области, денежных средств свыше Плана-задания.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе о том, что отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований, подлежит отклонению исходя из следующего.

В рамках рассмотрения дела, исследовав и оценив представленные доказательства, суд обоснованно пришел к выводам о наличии задолженности ответчика перед истцом.

В соответствии с разделом 6 Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год (утверждена постановлением Правительства Мурманской области от 29.10.2010 г. N 498-ПП/16, имеется в материалах дела), расходы по проведению медицинских услуг по проведению диализа в ООО "Фрезениус Нефрокеа" осуществляется за счет средств ОМС, за исключением расходов, финансируемых из средств соответствующих бюджетов.

Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Программы ОМС, включают расходы на заработную плату, начисление на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятия общественного питания.

В условиях поэтапного перехода на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы ОМС предусмотрена оплата услуг по расширенному тарифу, включающему расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу в ООО "Фрезеникус Нефрокеа".

Нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой (раздел 5 Территориальной программы).

Тарифы в течение срока действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМФ 12/ОМ/0061/11 от 25.01.2011 г. (в редакции дополнительных соглашений б/н от 01.03.2011 г. и 30.03.2011 г.), исчислялись в соответствии с Приложением N 29 (в редакциях, действовавших с 01.01.2011 г., 01.06.2011 г., 01.10.2011 г.) к Тарифному соглашению на 2011 год.

Доводы ответчика о превышение истцом План-задания по объемным и финансовым показателям на 2011 год, предусмотренного Территориальной программой обязательного медицинского страхования и п.п. 7, 8 раздела Положения о порядке оплаты медицинских услуг по ОМС на 2011 год подлежат отклонению. Ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг застрахованным лицам с надлежащим качеством; объем оказанных услуг так же не оспаривается. То есть, Ответчик отказывает в оплате наступивших страховых случаев по мотивам недостаточности запланированных денежных средств в бюджете ТФОМС Мурманской области на 2011 год.

Факт перевыполнения объемов медицинской помощи медицинскими организациями, работавшими в системе ОМС Мурманской области в 2011 году, был предметом рассмотрения Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (Протокол N 1 от 20 января 2012 г.). Комиссия указала, что превышение объемов связано с ростом сеансов диализа (online гемодиафильтрация и высокопоточный гемодиализ) как более эффективных и улучшающих качество жизни пациентов. Причины перевыполнения признаны обоснованными.

Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. N 158-н) определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в п. 123 Правил. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Кроме того, для финансирования превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц предусмотрено предоставление страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (п. 6 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ).

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции признает необоснованным заявление ответчика о невозможности исполнения обязательства из-за отсутствия финансирования.

Суд первой инстанции обоснованно установил правовую природу обязательства сторон, регулируемую положениями гл. 39 ГК РФ. Ответчик признает факт оказания Истцом услуг, о чем свидетельствует приведенный в отзыве на исковое заявление расчет (имеется в материалах дела). Согласно ст. ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается. Таким образом, ответчик неправомерно отказался от оплаты услуг в связи с превышением их объемов.

При таких обстоятельствах, апелляционная инстанция приходит к выводу, что судом первой инстанции дана надлежащая оценка фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права. В свою очередь, доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Учитывая изложенное, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения решения суда от 20.02.2013 г.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 20.02.2013 по делу N А40-115144/12 оставить без изменения, апелляционную жалобу Открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления в полном объеме в Федеральный арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

О.Н. Семикина

Судьи

И.С. Лящевский С.П. Седов