Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13 июня 2013 г. N 06АП-2375/13

г. Хабаровск

13 июня 2013 г.

Дело N А04-9467/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 06 июня 2013 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 июня 2013 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Шевц А.В.,

судей Дроздовой В.Г., Тихоненко А.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Бабко А.В.,

при участии в заседании:

от негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында открытого акционерного общества "Российские железные дороги": Левченко С.Ю., представителя по доверенности от 13.12.2012 N 3579,

от открытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах": Сидоровой Е.А., представителя по доверенности от 25.01.2013 N 125-12, Вереветиновой А.С., представителя по доверенности от 25.01.2013 N 126-12,

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области: представитель не явился,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах" на решение от 18.03.2013 по делу N А04-9467/2012 Арбитражного суда Амурской области, принятое судьей Башариной С.В.,

по иску негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

к открытому акционерному обществу "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах"

о взыскании 13 091 448,39 рубля,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области,

УСТАНОВИЛ:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ИНН 2808016397, ОГРН 10428 00171061, далее - НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД") обратилось в Арбитражный суд Амурской области с исковым заявлением о взыскании с открытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах" (ИНН 2801154937, ОГРН 1102801012820, далее - ОАО "МСК "Дальмедстрах") 13 091 448,39 рубля задолженности за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области (ИНН 2801028065, ОГРН 1022800524163, далее - ТФОМС Амурской области).

До принятия судебного акта по существу рассматриваемого спора истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) уточнил заявленные требования, просил взыскать с ответчика 7 754 619,02 рубля задолженности.

Решением от 18.03.2013 уточненные исковые требования удовлетворены в полном объеме.

ОАО "МСК "Дальмедстрах", не согласившись с принятым по делу судебным актом, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение от 18.03.2013 отменить и принять новый судебный акт, указав в обоснование на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права. По мнению заявителя апелляционной жалобы, вывод суда об отказе ответчика от оплаты услуг за апрель, июнь, август, декабрь 2012 года противоречит статьям 19, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ), Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", пункту 2.3 договора от 15.04.2011 N 364; заключенным сторонами договором согласованы объемы медицинской помощи, оплата которых производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы; у ответчика отсутствует право направления средств на оплату медицинских услуг за рамками утвержденных объемов; судом не исследованы причины превышения истцом объема и их соответствие пункту 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ; решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования истцом не оспорено.

Представители ответчика в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержали, просили решение от 18.03.2013 отменить и принять новый судебный акт об отклонении исковых требований в полном объеме, ходатайствовали о приобщении к материалам дела акта сверки расчетов от 25.01.2013 N 49 по состоянию на 01.01.2013 за декабрь 2012 года.

Представитель истца в судебном заседании выразил согласие с оспариваемым судебным актом, просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать, указав доводы отзыва; в отношении заявленного ходатайства представил возражения, указав на возможность представления данного акта в суд первой инстанции при соблюдении ответчиком сроков подготовки и направления акта сверки.

Представитель ТФОМС Амурской области участия в судебном заседании не принимал, в представленном отзыве указал на обоснованность доводов ответчика и на наличие оснований для отмены оспариваемого судебного акта.

Ходатайство ответчика о приобщении к материалам дела акта сверки от 25.01.2013 N 49 апелляционным судом отклонено в соответствии с частью 2 статьи 268 АПК РФ, учитывая, что ОАО "МСК "Дальмедстрах" не обосновал невозможность составления данного документа при рассмотрении настоящего спора в суде первой инстанции.

Кроме этого, акт сверки без мотивированных расшифровок по указанным в нем позициях и первичных документов не может подтверждать отсутствие задолженности при наличии в материалах дела надлежащих доказательств, подтверждающих факт оказания услуг в заявленных объемах и их стоимости.

Как следует из материалов дела, между страховой медицинской организацией ОАО "МСК "Дальмедстрах" (страховая медицинская организация) и НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" (организация) 15.04.2011 заключен договор N 364 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с дополнительным соглашением от 06.06.2011 N 1 (том 1, л.д. 65-75), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 9 установлен срок действия договора - с 15.04.2011 по 31.12.2011 с указанием на возможность его пролонгации на следующий календарный год, в случае если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10).

Согласно пункту 2.1 договора N 364 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

Пунктом 3.2 договора от 15.04.2011 в редакции дополнительного соглашения N 1 определено, что страховая медицинская организация обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушения договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно Перечню оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и ТФОМС Амурской области от 13.05.2011 N 320/134.

В силу пунктов 4 и 4.2 договора N 364 организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью данного договора.

Истец в апреле, июне, августе и декабре 2012 года оказал медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования.

В результате проведенного страховщиком анализа по предъявленным реестрам медицинской помощи и выставленным счетам ответчик оформил акты медико-экономического контроля, согласно которым с оплаты сняты медицинские услуги, как превышающие государственное задание к договору от 15.04.2011 N 364, в том числе на сумму 4 436 005 рубля за апрель 2012 года (акт от 03.08.2012 N 1018, том 1, л.д. 76-80), на 2 839 916 рубля за июнь 2012 года (акт от 10.07.2012 N 1018, том 1, л.д. 81-83), на 5 815 527,39 рубля за август 2012 года (акт от 10.09.2012 N 1018, том 1, л.д. 84-129).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области 25.12.2012 принято решение производить страховым медицинским организациям оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в 2012 году и предъявленной медицинским организациям к оплате сверх установленных плановых объемов на 2012 год по всем видам медицинской помощи по тарифам на медицинские услуги, действующим на момент оказания медицинской помощи с применением коэффициента 0,5 по стационарной и стационарозамещающей помощи (выписка из протокола от 25.12.2012 N 9, том 2, л.д. 24).

В связи с чем ОАО "МСК "Дальмедстрах" произведена частичная оплата оказанных медицинских услуг в спорный период (том 2, л.д. 14-16, 20).

Поскольку ответчик фактически оказанные медицинские услуги, оказанные в апреле, июне, августе и декабре 2012 года, в полном объеме не оплатил, НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Заслушав представителей сторон, изучив материалы дела, проверив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, Шестой арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу пункта 2 указанной статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 предусмотрено, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 N 856 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год. Данной программой не установлены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от 15.04.2011 N 364.

При рассмотрении настоящего дела представителями сторон указано на отсутствие разногласий по количеству, качеству, стоимости медицинских услуг, не принятых к оплате.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен названный договор, получили медицинскую помощь. Аналогичная правовая позиция приведена Президиумом Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в Постановлении от 19.06.2007 N 1936/07.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в спорные периоды являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном истцом размере.

Таким образом, соответствующие доводы апелляционной жалобы судебной коллегией отклоняются как необоснованные.

Следовательно, исковые требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги заявлены НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" правомерно и обоснованно удовлетворены судом первой инстанции.

Ссылки ответчика на непредставление доказательств обжалования решения по результатам повторного медико-экономического контроля ТФОМС Амурской области, апелляционным судом не принимаются, поскольку названное решение не является предметом разрешенного судом в рамках настоящего дела спора.

Иные доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, и могли бы повлияли на законность и обоснованность решения.

В полном соответствии с имеющимися доказательствами судом первой инстанции определены фактические обстоятельства дела. Нарушения в правильности применения норм материального и процессуального права апелляционным судом не установлены.

При указанных обстоятельствах оснований к отмене решения суда и удовлетворению апелляционной жалобы не имеется.

Согласно статье 110 АПК РФ государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на ответчика.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Амурской области от 18.03.2013 по делу N А04-9467/2012 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в установленном законом порядке.

Председательствующий

А.В. Шевц

Судьи

В.Г. Дроздова А.А. Тихоненко