Основы фармакоэкономического анализа - инструмент повышения рентабельности лечения (А.А. Зайцев, Е.В. Никитина, А.И. Синопальников, "Главврач", N 3, март 2008 г.)

Основы фармакоэкономического анализа - инструмент повышения рентабельности лечения

Фармакоэкономика - наука, изучающая экономическую оценку эффективности использования ресурсов здравоохранения, направленных на фармакотерапию, другие медицинские и фармацевтические услуги.

Первое документированное исследование в области фармакоэкономики относится к 17 столетию, когда английский врач W. Petty оценил стоимость человеческой жизни в 60-90 фунтов стерлингов. Лишь в 19 веке W. Farr рассчитал экономическую выгоду от медицинской помощи, оказываемой рабочим во время эпидемий, по сравнению с недопроизводством во время болезни выпускаемой ими продукции. Однако данные попытки были, по-видимому, исключением, и до середины 20 столетия экономический анализ в медицине не проводился. Дальнейшая история фармакоэкономики связана с именами американских экономистов K. Arrow и M. Fridmann, которые в 1950 г. начали изучать возможность использования общей экономической теории в медицине. И только в 60-70-х гг. прошлого столетия появились первые примеры клинико-экономического анализа, посвященные проблемам рентабельности (удешевления) оказания медицинской помощи. В частности, американскими учеными Clarmann, Fane и Rice был проведен расчет стоимости "бремени" болезни для дорожно-транспортных травм, некоторых психических и инфекционных болезней. В конце 70-х годов появился метод "затраты - эффективность", основанный на определении затрат, приходящихся на достигнутый клинический эффект.

В настоящее время фармакоэкономика находится на этапе своего бурного развития, что вызвано постоянным ростом расходов на здравоохранение, его недостаточным финансированием, а также самостоятельным планированием финансовой деятельности лечебных учреждений.

Переходя к методологическим основам фармакоэкономического анализа, следует отметить, что экономический анализ в здравоохранении - это всегда сравнение различных медицинских подходов. На рис. 1 в общих чертах представлен дизайн всех экономических исследований, проводимых с целью выявления, измерения, оценки и сравнения затрат и результатов существующих альтернативных подходов в клинической практике.

Рис. 1. Дизайн фармакоэкономических исследований

            Затраты 1    /-------------\ Результат 1

     /-------\        /-| Программа 1 |-------------

     | Выбор |--------/  \-------------/

     |       |--------\  /-------------\ Результат 2

     \-------/        \-| Программа 2 |-------------

            Затраты 2    \-------------/

На сегодняшний день в мировой практике используется 6 основных методов клинико-экономического анализа:

анализ стоимости болезни (СОI - cost of illness);

анализ минимизации затрат (СМА - cost-minimization analysis);

анализ эффективности затрат (СЕА - cost-effectiveness analysis);

моделирующие исследования (анализ решений - decision analysis);

анализ полезности затрат (CUA - cost-utility analysis);

анализ затраты - выгода (СВА - cost-benefit analysis).

Конкретный выбор между представленными методами экономической оценки зависит от целей и задач исследования. Алгоритмы и формулы для расчета будут рассмотрены ниже.

Структура самих затрат на лечение больных включает в себя: прямые медицинские затраты, прямые немедицинские затраты, косвенные (непрямые) затраты, нематериальные (неосязаемые) затраты. Прямые затраты (direct costs, DC) определяются как непосредственные затраты, связанные с оказанием медицинской помощи, и включают в себя все издержки, понесенные как лечебным учреждением, так и системой здравоохранения. К ним относятся:

расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или стоимость амбулаторно оказываемых ему медицинских услуг;

стоимость профессиональных медицинских услуг (плата за врачебные консультации, оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер);

стоимость лекарственных препаратов;

стоимость лабораторного и инструментального обследования;

стоимость медицинских процедур (например, диагностические - бронхоскопия, лечебные - физиотерапия);

стоимость транспортировки больного санитарным транспортом.

При этом стоимость услуг определяется в зависимости от места проведения исследования и одновременно для всех расходов (единый временной срез). При наличии утвержденных тарифов используются тарифы конкретных медицинских стационаров или усредненные тарифы нескольких медицинских учреждений. Аналогично высчитывается и стоимость лекарственных препаратов: либо цены у одного поставщика, либо средние цены у поставщиков, у нескольких аптек. Иногда в состав прямых затрат включают расходы, которые несут общественные службы и организации (органы социальной защиты).

Прямые немедицинские затраты (direct nonmedical costs) включают в себя:

личные (карманные) расходы пациентов (оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);

стоимость немедицинских услуг, оказываемых пациентам на дому (например, услуги социальных служб);

затраты на перемещение пациентов (личным, общественным транспортом, но не санитарным).

Косвенные (непрямые) затраты (indirect costs, IC) связаны с потерей пациентом трудоспособности из-за болезни, а также с производственными потерями, которые несут навещающие пациента члены его семьи или друзья.

К ним относятся:

затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни;

"стоимость" времени отсутствия на работе членов семьи или друзей, навещающих больного в стационаре.

Нематериальные затраты (intangible costs) включают такие факторы, которые нельзя количественно измерить, например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого им курса лечения. В большинстве исследований они рассчитываются с использованием критериев оценки качества жизни. Необходимо отметить, что значимый вклад такого вида расходов характерен для хронических заболеваний с длительным периодом нетрудоспособности, требующих частых/повторных госпитализаций и ухода в домашних условиях.

Одним из самых сложных видов фармакоэкономического анализа является расчет полной "стоимости болезни". Этот анализ основывается на учете всех затрат медицинского учреждения при проведении диагностики и терапии определенного заболевания, что является наиболее трудным, но при этом имеет несомненный практический и экономический интерес. Расчет выполняется по формуле:

     COI = DC + IC

где COI - показатель стоимости болезни, DC - прямые затраты, IC - косвенные затраты.

При сопоставлении стоимости болезни у нескольких пациентов данного медицинского учреждения с одной нозологической формой (например, внебольничная пневмония) можно рассчитать среднюю стоимость лечения болезни в данном медицинском учреждении. Эти расчеты могут позволить перейти от оплаты за отдельную простую медицинскую услугу к расчетам по глобализированным тарифам (т.е. рассчитывается стоимость случая какого-либо заболевания в целом или по числу койко-дней в данном отделении). Расчет тарифа выполняется по формуле:

             COI1 + COI2 + COI3 + ... + COIn

     Тариф = -------------------------------

                           n

где COI 1,2,3.... n - показатель стоимости болезни у 1-го, 2-го, 3-го, n-го пациента, n - число пациентов, принятых в расчет.

Другой метод - анализ минимизации затрат - позволяет сопоставлять альтернативные методы лечения, выбирая наиболее дешевые. При этом метод минимизации затрат не учитывает результаты лечения, априори (по литературным данным клинических исследований) принимая их в качестве одинаковых. Вместе с тем такой подход мало применим в практике, так как достаточно редко можно встретить альтернативные технологии, обладающие идентичными клиническими эффектами и различающиеся исключительно стоимостью. С точки зрения экономической оценки качества медицинской помощи этот метод имеет ограниченное значение, хотя позволяет оценивать некоторые показатели фармакотерапии. Расчет минимизации затрат производится по формуле:

     СМА = (DC1 + IC1) - (DC2 + IC2)

где СМА - показатель разницы затрат, DC1 - прямые затраты при применении 1-го метода, IC1 - косвенные затраты при применении 1-го метода, DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при применении 2-го метода.

Если же двумя или более методами лечения различной эффективности преследуется одна и та же лечебная цель, то в этих случаях рекомендуется выполнять анализ эффективности затрат. Анализ такого рода позволяет рассчитать и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) терапии. При проведении данного типа анализа для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывается соотношение "затраты - эффективность" по формуле:

            DC + IC

     СЕА = ---------

              Ef

где СЕА - соотношение "затраты - эффективность" (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, на одного вылеченного больного), DC - прямые затраты, IC - непрямые затраты, Ef - эффективность лечения (процент вылеченных больных). Более приемлемой является та схема лечения больных, которая характеризуется меньшими затратами на одного вылеченного больного.

Для расчета дополнительных преимуществ, которые будут получены при использовании того или иного метода лечения, производится расчет "приращения эффективности затрат", т.е. сравнение показателя затраты/эффективность одного из вариантов лечения с другим. Итог этого анализа показывает стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения. Показатель приращения эффективности затрат рассчитывается по формуле:

             DC1 - DC2

     СЕА1 = -----------

             Ef1 - Ef2

где СЕА1 - показатель приращения эффективности затрат, DC1 - затраты при использовании 1-го метода, DC2 - затраты при использовании 1-го метода, Ef1 и Ef2 -клиническая эффективность лечения 1-го и 2-го методов. Если в результате исследований и расчетов оказывается, что какой-либо вариант лечения не только более эффективен, но и обходится дешевле, то его определяют как "доминирующую альтернативу".

Для предварительной оценки фармакоэкономических результатов и показателей возможно использование метода моделирующих исследований (анализа решений). Создание модели течения того или иного заболевания в зависимости от возможных вариантов становится выполнимым при тщательном изучении данных литературы. Анализ решений состоит в разбивании на отдельные блоки сложных процессов для того, чтобы более детально проанализировать каждый блок. Графически блоки располагаются в виде "дерева решений" - схемы или алгоритма всех прогнозируемых вариантов течения конкретного заболевания. "Ветви дерева" обусловлены альтернативами стратегического выбора, на них накладывается степень вероятности наступления последующих событий и конечные результаты (исходы заболеваний). Затем на эти ветви производится наложение стоимостных характеристик, полученных и альтернативных результатов. Для построения дерева клинических решений проводятся:

клиническая характеристика возможных конечных результатов (исходов) течения заболевания;

формулирование альтернативного подхода к лечению больного и его эффективности;

оценка степени вероятности различных исходов (в %);

оценка ресурсного обеспечения по каждому из альтернативных способов лечения (методы исследования, методы дополнительного лечения);

определение временных параметров процесса;

определение стоимостных характеристик результатов.

В заключение производится расчет расходов по каждой из стратегий действий. Это осуществляется путем расчета и детального сложения расходов каждой "ветви". После этого различные варианты лечения сравниваются между собой по величине затрат, ожидаемых при их реализации. На рис. 2 представлена базисная модель проведения курсов ступенчатой антибактериальной терапии у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией, в которой учитываются как возможность возникновения побочных эффектов от антибиотиков, так и возможность ранней выписки из лечебного учреждения в случае достижения клинического эффекта. Экономическая оценка каждой "ветви дерева решений" с учетом вероятности их развития позволяет прогнозировать вероятные затраты как на одного больного, так и на группу больных. В то же время создание такой модели позволяет определить, какие данные и о какой "ветви" данного дерева являются недостаточными и требуют последующего уточнения. С другой стороны, компьютерная программа, в основу которой положена такая модель, позволяет прогнозировать экономические затраты в любом медицинском учреждении с учетом специфических для данного стационара коэффициентов.

Рис. 2. Алгоритм моделирующего исследования (на примере ступенчатой терапии внебольничной пневмонии)

                            /----------\  /-\      /-\        /---------\

                        /---|Лечение в |--| |------| |-------| Затраты |

                        |   |стационаре|  \-/      \-/        \---------/

 /-----------------\    |   \----------/   |        |

 |   Ступенчатая   |  /---\  /-------------------\ /-\    /---------\

 |антибактериальная|--|   |  |Лечение осложнений |-| |----|Излечение|

 |    терапия      |  \---/  |и побочных эффектов| | |    \---------/

 \-----------------/    |    \-------------------/ \-/

                        |   /----------\  /-\  /-------\     /---------\

                        \---|Лечение в |--| |--|Лечение|----| Затраты |

                            |стационаре|  \-/  |на дому|     \---------/

                            \----------/       \-------/

Анализ полезности затрат - форма анализа, при которой особое внимание уделено изменению качества жизни больного, определяемого той или иной программой лечения. При данном анализе оценивается стоимость улучшения состояния здоровья пациента. Наиболее часто единицей измерения прироста в состоянии здоровья является количество приобретенных в результате лечения лет с сохраненным качеством жизни больного. Такой анализ изучает влияние лечения на качество и длительность жизни больного (заболеваемость и смертность) независимо от характера медицинского вмешательства или вида заболевания. Можно сказать, что оцениваются затраты, обеспечивающие больному дополнительный год качественной жизни. С этих позиций можно говорить, что анализ полезности затрат представляет собой разновидность анализа эффективности затрат, где стоимость терапии анализируется в денежном выражении, а результат оценивается по динамике качества жизни больного.

Анализ "затраты - выгода" - метод, изучающий стоимостную составляющую чистой прибыли, измеряемую в денежных единицах, или отношение цены к финансовой выгоде, получаемой при использовании изучаемого препарата или метода лечения. Результатом анализа "затраты - выгода" является определение прямой выгоды (в деньгах) от применения конкретной технологии или лекарства по сравнению с альтернативным методом. Этот метод в фармакоэкономических исследованиях в настоящий момент используется редко из-за недостаточно разработанной методики и не рекомендуется к изолированному использованию без дополнительных методик, в частности, анализа эффективности затрат.

Фармакоэкономический анализ включает следующие этапы:

разработка плана исследования:

- определение целей и задач анализа;

- выбор альтернативного вмешательства для сравнения;

анализ эффективности и безопасности исследуемых режимов лечения;

выбор метода фармакоэкономического анализа;

учет затрат при проведении анализа;

экономические расчеты;

исследование чувствительности;

выводы и предложения.

Пример фармакоэкономического анализа

Анализ стоимости болезни состоит в расчете полной стоимости лечения внебольничной пневмонии (ВП) в военном госпитале с целью оценить затраты военно-лечебного учреждения на ведение пациентов с нетяжелой ВП из числа военнослужащих по призыву.

Исходные данные: обследовано 100 больных нетяжелой ВП, получавших лечение в 574 военном клиническом госпитале (574 ВКГ) Московского военного округа. Пациенты (все мужчины) - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, в возрасте от 18 до 24 лет (средний возраст 18,7 + 1,5 года). Диагноз ВП установлен с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

Для получения достоверных данных о полной стоимости ВП необходимо учесть как прямые медицинские затраты (непосредственно лечение), так и непрямые или косвенные затраты, связанные с невыполнением служебных обязанностей военнослужащими по призыву из-за болезни. Прямые немедицинские затраты, а также нематериальные затраты можно не учитывать, так как значимый вклад такого вида расходов характерен для хронических заболеваний с длительным периодом нетрудоспособности, требующих частых/повторных госпитализаций и ухода в домашних условиях. При оценке ценовых параметров использованы: информационный бюллетень "Медицина (медицинские препараты, оборудование, услуги)" агентства "Мобиле"; прайс-лист компании ЦВ Протек; прейскурант платных медицинских услуг 574 ВКГ.

Стоимость койко-дня в общетерапевтическом отделении 574 ВКГ - 650 руб. в сутки. Расходы на проведение всех медицинских услуг (лабораторные и инструментальные исследования, антибиотикотерапия и дополнительные методы лечения) составляют в среднем 3510 руб.

В связи с тем, что пациенты из числа военнослужащих по призыву нуждаются в обязательном проведении военно-врачебной экспертизы после разрешения заболевания с целью решения вопроса о дальнейшей их годности к исполнению служебных обязанностей, данная категория больных нуждалась в дополнительных консультациях врачей-специалистов. Чаще всего требовались услуги ЛОР-врача, гастроэнтеролога, окулиста, невропатолога, дерматолога и стоматолога. С учетом стоимости врачебных консультаций и нуждаемости в них анализируемой группы больных расходы составили 720,5 руб. на одного пациента.

574 ВКГ является лечебным учреждением неотложной медицинской помощи, которую он оказывает военнослужащим войсковых частей, базирующихся на территории Москвы. Основная масса заболевших и поступивших на стационарное лечение проходят воинскую службу в 4 основных войсковых частях, что позволяет рассчитать затраты, связанные с их перевозкой в госпиталь. Средняя стоимость транспортировки больного в госпиталь составила 59,96 руб. Однако необходимо отметить, что целесообразным является включение в расходы на транспортировку не только затрат на бензин, но и расходов, связанные с эксплуатацией автомобиля (амортизация), оплату труда водителя и сопровождающего больного медицинского работника. В Вооруженных Силах РФ провести данный расчет не представляется возможным из-за того, что в большинстве случаев водитель и медработник (фельдшер) являются также военнослужащими, поэтому данный род деятельности является исполнением их служебных обязанностей и не может быть выражен в стоимостном эквиваленте. Однако при расчете затрат гражданского здравоохранения данное положение "утяжелит" стоимость транспортировки больного в лечебное учреждение.

В связи с тем, что воинская служба по призыву не является каким-либо материальным производством, на первый взгляд достаточно сложно оценить реальные экономические потери от отсутствия военнослужащего на рабочем месте. Однако каждый "солдатский" день обходится федеральному бюджету в определенную сумму. Вследствие заболевания военнослужащий не выполняет свои служебные обязанности, определяемые родом войск и задачами своего подразделения (не заступает на боевые и иные дежурства, пропускает учебные занятия и т.д.). Непрямые/косвенные затраты - ежедневные экономические потери от отсутствия военнослужащего на месте службы - складываются из затрат на продовольственное, вещевое и денежное довольствие. С учетом средней длительности нахождения больного ВП в стационаре, равной (по данным настоящего исследования) 17,8 + 3,6 дней, непрямые затраты составляют в среднем 2001,076 руб. на одного пациента.

Таким образом, полная стоимость лечения (COI) одного случая ВП в военном госпитале составляет:

 COI = (650 x 17,8) + 3510 + 720,5 + 59,96) + 112,42 x 17,8) = 17861,5 руб.

Полученные в ходе анализа данные могут быть использованы для расчета тарифов как для системы обязательного медицинского страхования, так и при внутренних расчетах с поправками на актуальную стоимость койко-дня и временной промежуток (показатель инфляции).

Так как анализ проводился на примере гарнизонного госпиталя, что предполагает под собой как усредненную стоимость и длительность койко-дня, так и перечень необходимых диагностических и лечебных услуг и пр., он позволяет с достаточной долей достоверности рассчитать реальные затраты МО РФ на стационарное лечение ВП у военнослужащих по призыву за 2003, 2004 и 2005 гг., которые составили не менее 323 млн 954 тыс. руб., 380 млн 860 тыс. руб. и 332 млн 770 тыс. руб. соответственно (с учетом актуальной длительности койко-дня).

В структуре стоимости лечения ВП значительную долю (63%) занимает госпитализация (нахождение пациента на больничной койке, расходы на питание и пр.) (рис. 3). Стоимость рентгенологического исследования органов грудной клетки составляет 3,9% от общей стоимости лечения, на прочие диагностические процедуры приходится 15,4%. Доля расходов на антибактериальную терапию нетяжелой ВП не превышает 1,8%.

Полученные в ходе расчета данные убедительно показывают, что самым очевидным фактором влияния на расходы является собственно госпитализация и ее длительность. Таким образом, с целью существенного снижения затрат на ведение больных ВП в условиях стационара необходимо в первую очередь повышать качество лечения (использование оригинальных антибактериальных препаратов с доказанной клинической эффективностью, создание формуляра лекарственных средств). Кроме того, целесообразно применение технологий, направленных на снижение длительности госпитализации (ступенчатая антибиотикотерапия, короткие курсы антибиотиков и пр.).

А.А. Зайцев,

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ,

Е.В. Никитина,

Главное военное медицинское управление МО РФ,

А.И. Синопальников,

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

"Главврач", N 3, март 2008 г.