Аудит качества как объективная необходимость в условиях реформирования стоматологической службы (Н.Н. Бондаренко, "Главврач", N 3, март 2008 г.)

Аудит качества как объективная необходимость в условиях
реформирования стоматологической службы

Контроль качества подразумевает под собой процесс сопоставления отдельного продукта (процесса) с существующим эталоном. Контроль качества стоматологической помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения. Основным документом, регламентирующим контроль качества медицинских услуг, является приказ Минздрава РФ и ФФОМС от 24.10.1996 N 363/77, который законодательно закрепил два вида контроля качества оказания медицинских услуг - ведомственный и вневедомственный.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями, а также главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. Этот вид контроля можно разделить на внутренний и внешний.

Внутренний контроль, или самоконтроль, осуществляется самостоятельно контролируемым субъектом, будь то человек или организация. Внутренний контроль, безусловно, важен и необходим, так как он может осуществляться постоянно и позволяет субъекту относительно стабильно придерживаться определенного уровня.

В стоматологической практике внутренний контроль осуществляется в условиях стоматологической поликлиники и имеет несколько уровней:

- первый уровень контроля - врач-стоматолог, т.е. специалист, который сам оказывает стоматологическую помощь и сам же оценивает качество ее оказания;

- второй уровень контроля - заведующий отделением. Суть контроля на этом уровне заключается в выборочной проверке правильности заполнения первичной медицинской документации, а также в проверке медицинской отчетности. Кроме этого, заведующий отделением оказывает консультативную помощь в сложных или конфликтных клинических ситуациях. При этом только в условиях крупной стоматологической поликлиники заведующий отделением занимает освобожденную от общего приема должность, а, следовательно, может достаточно времени уделять этой работе;

- третий уровень контроля - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе;

- четвертый уровень контроля - главный врач поликлиники, но этот контроль носит скорее формальный характер.

Внешний контроль - это контроль, осуществляемый сторонним субъектом, находящимся вне контролируемого объекта, с целью установления соответствия или отклонения от заданного состояния. Внешний контроль позволяет более объективно оценить качество, т.к. является сторонним, независимым, и, следовательно, беспристрастным. Внешний контроль в свою очередь делится на ведомственный и вневедомственный.

Ведомственный контроль осуществляется на уровне департаментов здравоохранения районов, городов, областей, краев и республик и далее - на уровне Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (п. 2.1 приказа Минздрава РФ и ФФОМС от 24.10.1996 N 363/77).

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за субъектами, обозначенными в Основах законодательства РФ "Об охране здоровья граждан", законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлении Правительства РФ "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, а также в Типовых правилах обязательного медицинского страхования.

Внешний контроль качества фактически начинается со студенческой скамьи, когда студент стоматологического факультета сдает государственный выпускной экзамен по теоретической подготовке и мануальным навыкам, на основании которого государственная комиссия принимает решение о выдаче диплома врача-стоматолога. Следующим этапом является последипломное обучение, результатом которого является получение сертификата специалиста. Организация, где проходил обучение врач, должна контролировать качество подготовки и умений дипломированного стоматолога. Далее органы лицензирования осуществляет контроль уровня материально-технического и кадрового обеспечения лечебной работы стоматологического учреждения с целью решения вопроса о выдаче лицензии на право заниматься медицинской деятельностью.

Кроме этого, существует законодательно предусмотренный контроль со стороны страховых компаний, организаций по защите прав потребителей, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, исполнительных органов Фонда социального страхования РФ, профессиональных медицинских ассоциаций, страхователей. Компетенция всех этих организаций, правомочных на проведение вневедомственного контроля деятельности медицинских учреждений, определена в приложении 2 к приказу Минздрава РФ и ФФОМС N 363/77.

Все виды и этапы контроля объединяет одно: они необходимы для того, чтобы организация или врач получили право оказывать стоматологическую помощь. Иными словами, весь этот контроль по своей сути является фискально-разрешительным. Он проводится с целью контроля государством деятельности медицинских, в т.ч. стоматологических, учреждений. Инициатором его проведения является не контролируемый, а контролирующий субъект. Как следствие, стоматологическая организация, опасаясь карательных санкций, стремится скрыть все возможные и существующие недостатки и выступить в наиболее выигрышном свете.

Что дает подобный контроль самому стоматологическому учреждению? Способствует ли подобный контроль развитию стоматологического учреждения? Может в чем-то и да, но мы считаем, что скорее нет.

В условиях рыночной экономики, среди субъектов оказания стоматологических услуг появилась конкуренция.

На первом этапе (начиная с конца 80-х гг. 20-го века) становления частной стоматологической помощи конкуренция была весьма мала. Проходила она, прежде всего, между частной и государственной (муниципальной и ведомственной) формами оказания стоматологических услуг. Назвать ее конкуренцией можно было с большой натяжкой. Просто у пациентов возникла реальная возможность выбора между "бесплатным" лечением и лечением за деньги, которое подразумевало использование импортных материалов, недоступных для государственных стоматологических поликлиник. Соответственно пациенты разделились на тех, кто готов платить, и тех, кто не хочет платить. Количество же частных стоматологических структур было настолько мало, что не составляло друг другу никакой конкуренции. На следующем этапе государство разрешило оказывать платные услуги стоматологическим поликлиникам (постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 утверждены "Правила предоставления медицинских услуг населению медицинскими учреждениями"), а частные стоматологи в ответ на это занялись улучшением условий оказания стоматологических услуг, закупая современное оборудование и создавая комфортный антураж. Пациенты соответственно стали делиться на тех, для кого сервис стоит денег, и тех, кто за дополнительный сервис платить не хочет или не может. При этом государственные стоматологические структуры продолжали находиться в заведомо более выигрышных условиях, чем частные. Это определялось тем, что существующее приписное население по-прежнему обеспечивало достаточный приток пациентов на якобы "бесплатную" стоматологическую помощь, но реально оплачивающих импортные анестетики, пломбировочные материалы и ортопедические услуги. Параллельно происходил процесс увеличения количества частных стоматологических структур и их доли в объеме стоматологической помощи. На этом этапе стала развиваться достаточно жесткая конкуренция за своего пациента, однако развитие рынка происходило еще экстенсивным путем, т.е. за счет привлечения все большего количества пациентов. В современных условиях реформирования стоматологической службы, когда доля государственного финансирования составляет около 10%, а в ближайшем будущем исчезнет совсем, государственные и частные стоматологические поликлиники окажутся в одинаковых условиях борьбы за своего пациента. Формирование стоматологического рынка практически завершено, появление новых стоматологических фирм происходит все реже, следовательно, возрастает конкуренция между субъектами рынка. Результатом этого становится переход от экстенсивного к интенсивному развитию. Иными словами, первоочередной задачей становится не только и не столько привлечение нового пациента, сколько задача удержать имеющегося. И если учесть, что уровень стоматологического оборудования и материалов приблизительно одинаков, уровень дополнительного сервиса тоже, то удивить этим уже никого нельзя.

Как в этих условиях завоевать доверие пациента? Чем привлечь его в свою клинику и как, самое главное, его удержать?

Существуют и достаточно давно благополучно работают компании, предлагающие различного рода PR-технологии. Кто-то в погоне за пациентом идет на снижение прайс-листа, кто-то делает акцент на страховые компании, работающие в области ДМС, используя систему "откатов" и т.д.

Подобные методы приносят определенные плоды, но только "пока". Первичный психологический шок, связанный с проблемой выбора, горение глаз при виде "красивой обертки" прошло или почти прошло. В настоящий момент на первый план выходит вопрос качества стоматологической помощи.

Чтобы удержаться на рынке, стоматолог должен обеспечить стабильный, максимально высокий уровень оказания стоматологических услуг. Как этого добиться? Этот вопрос станет приоритетным в самое ближайшее время для всех участников рынка оказания стоматологических услуг.

Существующий механизм контроля создавался в интересах пациента. Но его основная цель оценить, выявить недостатки и наказать. На этом его функция заканчивается.

При этом ведомственный контроль осуществляется прежде всего в крупных государственных стоматологических поликлиниках, и не подходит для большинства частных стоматологических фирм. Кроме того, существует вопрос экономической целесообразности содержать в штате освобожденную должность заведующего отделением и заместителя главного врача по клинико-экспертной или хотя бы лечебной работе. Конечно, для крупных сетевых клиник это может быть необременительным, но для небольших клиник и кабинетов - это роскошь. Немаловажным моментом является и так называемый корпоративный дух, который зачастую не позволяет беспристрастно и одинаково объективно оценивать качество работы всех сотрудников.

Конечно, можно оценивать труд врача только путем учета объема денежных средств, вносимых его пациентами в кассу. Но этот метод оценки имеет и свои очевидные минусы. Круг пациентов, "наработанных" врачом, определяется не только его профессиональными, но и чисто человеческими качествами, кругом его общения. Тем самым на первом этапе общительный стоматолог с большим кругом знакомых получает заметное преимущество. Именно на таких стоматологов прежде всего рассчитаны предложения о приеме на работу стоматологов со своими пациентами. Такой врач интересен до тех пор, пока к нему идут "его" пациенты. Однако если уровень качества оказанных им стоматологических услуг оставляет желать лучшего, то хозяин или руководитель стоматологической практики рискует получить большие неприятности. Причем эти неприятности могут быть как в форме негативной информации о качестве услуг, распространяющейся среди "не его" пациентов, так и в форме судебного разбирательства. И в том, и в другом случае страдает деловая репутация и имидж клиники, а, следовательно, тают перспективы длительного и результативного пребывания на рынке стоматологических услуг.

Контроль качества в основном воспринимался и воспринимается как механизм, направленный на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения. Мало кто рассматривал контроль качества как механизм совершенствования и развития стоматологической практики.

Наш "Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг" предлагает стоматологическим фирмам независимый аудит качества предоставленных ими услуг, беря на себя функции всех этапов внутреннего контроля на условиях внешнего. Организация-заказчик обращается к нам самостоятельно, т.е. сама является инициатором контроля, и, следовательно, заинтересована в объективном и правдивом анализе и оценке качества реально оказанных стоматологических услуг. Интересующими руководство вопросами являются оценка уровня организации стоматологической практики и определение профессионального уровня (аттестация) сотрудников. Последнее позволяет индивидуально и беспристрастно определить процентную ставку оплаты врачей-стоматологов на основании объективной оценки их профессионального уровня. Кроме этого, мы заключаем договоры на текущую экспертизу первичной медицинской документации, которая имеет важнейшее юридическое значение. Контроль, а при необходимости и обучение правильности ведения первичной медицинской документации способствует повышению степени правовой защищенности стоматологического учреждения и самого врача-стоматолога. При возникновении конфликта между пациентом и стоматологическим учреждением по поводу качества оказанных стоматологических услуг Институт организует проведение досудебной или судебной экспертизы. Проведение досудебной экспертизы достаточно часто позволяет погасить конфликт, не доводя его до судебных инстанций. Но даже в тех случаях, когда конфликт не удается урегулировать на досудебном уровне, стоматологическое учреждение выходит в стадию судебного разрешения конфликта достаточно подготовленным, имея реальное представление об истинном уровне качества оспариваемой стоматологической услуги. Кроме этого, мы помогаем стоматологическим учреждениям в разработке документов внутреннего пользования, договоров оказания стоматологических услуг, листов добровольного информированного согласия, положения о гарантиях и сроках пользования, а также стандартов качества оказания различных видов стоматологических услуг.

Эти документы позволяют изначально определить соответствие требований, которые предъявляет пациент, возможностям, которые может обеспечить стоматологическое учреждение.

Таким образом, аудит качества может и должен стать действенным механизмом эффективного управления стоматологической практикой, нацеленным на ее развитие.

Понятие "качество" в медицине

В соответствии с Европейской программой "Здоровье для всех", утвержденной на 41-й сессии ЕРБ ВОЗ в 1991 г., к 2000 г. все государства-члены ВОЗ должны были иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи, совершенствования, развития и использования современных технологий в здравоохранении (Вишняков Н.И. с соавт., 1996). Однако до настоящего времени ни одно из государств не сообщило о решении этой задачи.

Единого понимания термина "качество медицинской помощи" или "качество медицинской услуги" до настоящего времени нет как в России, так и за рубежом. Более того, требования к предполагаемым стандартам качества медицинской помощи (услуги) со стороны различных субъектов его контроля (представителей фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, практических врачей, руководителей медицинских учреждений, пациентов) различны и часто взаимоисключают друг друга (Акуленко А.Н., 1996; Хуторской М.А., 1998; Vuori H., 1985; Steffen G.E., 1988; Cotterell G. еt al., 1991; Chassin M.R., 1996).

Многообразие существующих подходов и отсутствие единого, удовлетворяющего запросы всех участников процесса оказания медицинских услуг свидетельствует о необходимости разработки эффективных, корректных методов оценки качества и эффективности медицинской помощи, основанных на единых принципах, разработке четкого понятийного аппарата и определении адекватных критериев и показателей.

Зачастую понятие качество медицинской помощи (услуги) отождествляют с понятием эффективности, т.к. оценка качества медицинской помощи (услуги) по ее результату является весьма привлекательной (Doessell D.P., Marchal J.V., 1985). Однако несмотря на кажущуюся логичность подобной концепции "качество = результат", многие факторы результативности выявить сложно, а порой и невозможно при современном уровне развития медицинской науки. В результате даже исключительно квалифицированный врач при грамотном плане лечения и скрупулезном его выполнении часто не может дать гарантию благоприятного исхода. В медицине, имеющей дело с живыми объектами, находящимися в постоянном динамическом состоянии, связь между качеством и эффективностью деятельности не абсолютна.

В конце 60-х годов прошлого века A. Donabedian впервые предложил системную классификацию методов анализа качества, позволяющую оценить структуру, процесс и результат медицинского обслуживания. Структура определяет окружение, в котором осуществляется медицинское обслуживание, и включает в себя материальные и человеческие ресурсы, а также организационную структуру лечебно-профилактического учреждения. Процесс определяет, что в действительности делается при оказании медицинской помощи (услуги). Результат - это изменения в здоровье, осведомленности и поведении пациента или всего населения под влиянием медицинской деятельности в сочетании с удовлетворенностью пациентов оказанной помощью (услугой).

В соответствии с различными трактовками выделяют и три разных подхода к оценке качества медицинской помощи (услуги): структурный, процессуальный и основанный на учете конечных результатов.

Несомненно, важным условием обеспечения качества является его структурный компонент, т.к. только при адекватном структурном обеспечении увеличивается вероятность высококлассного процесса помощи (услуги), который, в свою очередь, увеличивает вероятность благоприятного результата. При этом работа по обеспечению и контролю качества медицинской помощи начинается с анализа штатно-организационной структуры, целесообразности административного механизма, правил и распорядка работы медицинского персонала, оценки материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения. Структурный подход лежит в основе лицензирования медицинской деятельности.

Процессуальный компонент представляет собой такие технологии и стандарты этих технологий, строгое соблюдение которых обеспечивает создание технологических гарантий надежности системы оказания медицинской помощи (услуги).

Хотя все три аспекта являются вполне законными ориентирами, по которым можно провести оценку качества, все более серьезное внимание уделяется в последние годы конечному результату. В 1986 г. Американская медицинская ассоциация определила медицинскую помощь высокого качества как помощь, которая всегда характеризуется благоприятным результатом. Но поскольку благоприятные результаты затруднительно определить из-за факторов, относящихся к возрасту, физическому и эмоциональному функционированию, социально-экономическому статусу, чаще проводится оценка неблагоприятных результатов (Blum H., 1974; Johnston D.W., 1988; Brown E.R., 1992).

По нашему мнению, понятие "качество" характеризует конкретный объект, его специфику, свойство и может выражаться с помощью показателей, относящихся только к данному объекту. Поэтому оценивать качество медицинской помощи (услуги) следует с помощью показателей, относящихся к объекту "медицинская помощь" ("медицинская услуга"), а не к объекту "состояние здоровья", хотя эти объекты весьма тесно взаимосвязаны. Однако следует учитывать, что показатели состояния здоровья отражают не только и не столько качество медицинской помощи (услуги), сколько целый ряд других факторов. К тому же если рассматривать показатели состояния здоровья как некие конечные результаты, следует говорить не о качестве, а об эффективности всей системы охраны здоровья, в т.ч. медицинской помощи.

Под конкретными результатами в зависимости от оцениваемого объекта могут подразумеваться динамика состояния пациентов (для лечебно-диагностического процесса), состояние здоровья определенных контингентов, трудовой потенциал (при диспансеризации, комплексных профилактических программах), удовлетворенность потребителя (пациента), медицинский работник, назначивший какие-либо исследования, консультации и т.д.

Результатом оказания медицинской услуги могут быть: получение полного эффекта (согласно прогнозу), частичного (от предполагаемого) эффекта, отсутствие эффекта, на который был вправе рассчитывать пациент, и причинение вреда жизни и здоровью пациента. При этом необходимо учитывать и тот факт, что далеко не всегда результат медицинской услуги обнаруживается во время или сразу после завершения медицинской услуги. Он может быть также и отдаленным во времени от самой медицинской услуги. Этот факт необходимо учитывать при определении вопроса эффективности.

Эффективность медицинской помощи зависит от различных факторов, влияющих на нее и связанных с адекватностью выбора и соблюдением медицинских технологий, осуществляемых в каждом конкретном случае.

В.Ф. Чавпецов с соавт. (1995) качество медицинской помощи определили "как свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала". С.Н. Пузин, В.А. Жуков, Н.Г. Дедова (1997) предложили качеством медицинской помощи считать характеристику, отражающую степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели, и соблюдения профессиональных стандартов.

По нашему мнению, следует четко определиться с основными составляющими поставленного вопроса, т.к. путаница в понятиях приводит к неправильным трактовкам и определениям.

Для начала следует определиться с основным понятием качества. Качество - это то или иное свойство, достоинство, степень пригодности чего-нибудь (Ожегов С.И., 1989). При этом следует обратить внимание на тот факт, что само слово качество самостоятельно применяется крайне редко, а является характеризующей частью определенного понятия. В результате образовались термины "качество медицинской помощи", "качество медицинской услуги".

Качество медицинской помощи - это степень соответствия совокупности медицинских услуг и качества их оказания стандарту медицинской помощи (протоколу ведения больных) при данной нозологии.

Качество медицинской услуги представляет собой степень соответствия действий медицинского работника профессиональному стандарту данной медицинской услуги. Иными словами, это понятие, которое позволяет охарактеризовать полноту и точность выполнения технологии оказания медицинской услуги.

В качестве примера рассмотрим ситуацию, связанную с лечением пациента, обратившегося в стоматологическую клинику с жалобами на наличие кариозной полости в зубе. Врач по просьбе пациента сделал инфильтрационную анестезию, произвел препарирование кариозной полости и осуществил постановку пломбы. Иными словами, оказал стоматологическую услугу по лечению среднего кариеса. Пациент остался доволен как безболезненностью лечения, так и качеством реставрации, идеально восстанавливающей анатомическую форму и цвет зуба. Однако спустя сутки пациент обратился с жалобами на качество оказанной ему стоматологической услуги в связи с появлением у него болей постоянного характера. При анализе ситуации можно сразу увидеть, что врач, идя на поводу у пациента, не провел должным образом диагностические мероприятия, вследствие чего поставил неправильный диагноз и, соответственно, провел неправильное лечение. В результате, несмотря на то, что врач качественно сделал анестезию (простая медицинская услуга), качественно отпрепарировал кариозную полость (простая медицинская услуга), качественно провел пломбирование кариозной полости (простая медицинская услуга), он некачественно провел лечение имеющейся у пациента патологии (комплексная медицинская услуга).

Когда решается вопрос о том, качественно или некачественно было проведено лечение, должно оцениваться соответствие действий врача стандарту оказания медицинской помощи при данной патологии (протоколу ведения больных), а при его отсутствии требованиям, обычно предъявляемым к лечению подобных заболеваний. Качество лечения - не просто правильное выполнение простых медицинских услуг, а соблюдение определенного их набора и последовательности, необходимых и достаточных для правильного диагностирования и лечения конкретного заболевания.

Н.Н. Бондаренко,

к.м.н., директор Института независимой экспертизы

качества медицинских услуг

"Главврач", N 3, март 2008 г.