Применение информационных систем в здравоохранении (А.Н. Мжельский, "Врач и информационные технологии", N 2, март-апрель 2008 г.)

Применение информационных систем в здравоохранении

Все увеличивающийся объем информации в здравоохранении требует использования современных средств вычислительной техники. Несмотря на финансовый дефицит, процесс компьютеризации здравоохранения не останавливается. Компьютеры стали элементом повседневной жизни большинства ЛПУ страны. В отдельных учреждениях их количество перевалило за сотню. На новые технологии переведены большинство бухгалтерий, отделов кадров, отделений медицинской статистики [1].

Информационные системы и технологии прочно входят в повседневную деятельность лечебно-профилактических учреждений. Медицинская информационная система дает возможность оперативно проводить анализ деятельности отдельных служб ЛПУ для быстрого принятия управленческих решений, оперативного учета финансовых затрат на лечение пациентов, получения данных статистической обработки и т.д. [2]

Разработанная и внедренная в некоторых ЛПУ медицинская информационная система (МИС) позволяет повысить эффективность работы медицинского персонала за счет объединения в сеть десятков компьютеров, при помощи которых вводят, хранят, осуществляют поиск, обработку, анализ и представление данных о пациентах. Кроме того, использование МИС резко сокращает бумажный документооборот. Примерная схема информационной системы представлена на рис. 1.

/------------------\                                          /---------\

|Приемные отделения|--------\         /-----------------------| Выписки |

\------------------/        |         |                       \---------/

/------------\             /-----------\                      /---------\

|Регистратура|-------------|    МИС    |----------------------| Отчеты  |

\------------/             |База данных|                      \---------/

/---------------------\    |Статистика |                     /---------\

|Клинические отделения|----|Справочники|---------------------| Реестры |

\---------------------/    |Истории    |                     \---------/

/-----------\              \-----------/                      /---------\

|Поликлиника|---------------/|       |\-----------------------| Аптека  |

\-----------/                |       |                        \---------/

/----------------------\     |       |                      /-----------\

|Вспомогательные службы|-----/       \----------------------|Диагностика|

\----------------------/                                    \-----------/

Рис. 1. Медицинская информационная система

Основой единого медицинского информационного пространства является общебольничная компьютерная база данных. Она позволяет формировать и вести электронные версии историй болезни всех пролеченных больных. Здесь же находится вся нормативно-справочная информация. База данных позволяет формировать все установленные формы медицинской статистической учетной и отчетной документации. Здесь же реализуется автоматизированное формирование счетов за пролеченных больных страховым компаниям и передача файлов с реестрами пролеченных больных [3].

Благодаря реализации описанной технологии обеспечивается возможность оценить работу, как отдельных подразделений многопрофильного учреждения, так и всего ЛПУ в целом по ряду статистических показателей, а также осуществить контроль за состоянием взаиморасчетов больницы со страховыми компаниями в системе ОМС, ДМС, контроль объемов выполнения платных медицинских услуг и др. [2].

Однако все выше сказанное относится к информационной системе в отдельно взятом ЛПУ. На территориальном уровне существуют проблемы организации информационного взаимодействия систем здравоохранения, обязательного и добровольного медицинского страхования. Объективную необходимость взаимодействия определяют общий для систем объект управления (медицинская помощь населению) и взаимный интерес - построение социально приемлемой и экономически целесообразной модели оказания и финансирования медицинской помощи [4].

В основе информационного взаимодействия учреждений и организаций - формирование единого информационного пространства и построение единых информационных территориальных корпоративных систем. В отличие от локальных единые территориальные системы предоставляют возможность информационного взаимодействия всех заинтересованных сторон и организаций на этой основе - возможность получения доступа к общим информационным ресурсам [4].

Еще одна проблема, решение которой обеспечивается формированием единых систем, - это проблема реформирования статистики. Именно в рамках единой информационной системы может быть реализован переход от отраслевых принципов сбора данных к межведомственным интегрированным. Иными словами, можно осуществлять комплексный сбор данных о деятельности учреждений при соблюдении требований методологического единства и унификации статистических регламентов на основе непрерывной технологии сбора, передачи, обработки, накопления и предоставления статистической информации [1].

При использовании интегрированных систем очевидна целесообразность перехода к формированию системы статистической отчетности, в полной мере использующей возможности персонифицированного учета медицинской помощи. Не менее важным представляется изменить порядок сбора и представления данных. В настоящее время механизм сбора данных можно определить как дискретный. Опыт сбора статистической информации, сложившийся в период бумажных технологий, не предполагает механизма актуализации имеющихся данных, предусматривает только полную ежегодную их замену. Это, в свою очередь, порождает дополнительные трудовые и временные затраты на сбор данных, на их сопоставление и т. д. Решение данной проблемы будет во многом способствовать повышению качества информационного обеспечения руководителей здравоохранения [4].

Государственное реформирование здравоохранения поставило ряд принципиально новых задач. Среди них - доступность, своевременность и качество информации. Скорость и качество получения и обработки информации составляют основу информационной системы, позволяющей аккумулировать информационные потоки с целью эффективного управления ими [5].

Несмотря на очевидные выгоды использования медицинских информационных систем, нельзя умалчивать о проблемах, связанных с их использованием.

Одна из проблем связана со структурой базы данных медицинских информационных систем. Формирование базы данных большинства МИС происходит при заполнении экранных форм, отображающих учетные формы первичной медицинской документации.

Приказ Министерства Здравоохранения СССР N 1030 от 04.10.80 года утвердил несколько сотен типовых форм медицинских документов, обязав использовать их в своей деятельности все медицинские учреждения страны. Прошло четверть века. Многие из этих форм были отменены, но на смену старым в многократно больших количествах (и размерах) пришли новые.

Однако применять эти формы как основу для формирования медицинской информационной системы нужно очень осторожно - совершенно одинаковые пункты в некоторых формах имеют разную кодировку. Например, кодировка травм в формах 025-12/у и 066/у-02 (смотри таблицу 1).

Таблица 1.
Кодировка травм в формах 025-12/у и 066/у-02

Травма	Кодировка
	Форма 025-12/у (та- лон амбулаторного пациента)	Форма 066/у-02 (статистическая карта выбывшего из стационара)
Производственная:
- промышленная	1	1
- транспортная	2	2
- в т.ч. ДТП	3	3
- с/хоз	4	4
- прочие	5	5
Не производственная
- бытовая	6	6
- уличная	7	7
- транспортная	8	8
- в т.ч. ДТП	9	9
- школьная	10	10
- спортивная	11	11
- прочие	12	13
- полученная в результате террористических действий	13	-
- противоправная травма	-	12

Как видно из таблицы, "прочие не производственные травмы" имеют код 12 в форме 025-12/у и код 13 в форме 066/у-02. Подобных неточностей в первичной документации, применяемой сегодня, очень много, и если такие ошибки не будут учтены при формировании базы данных, это вызовет искажение информации в итоговых отчетах.

Другая проблема эксплуатации МИС - "человеческий фактор".

Практически все информационные системы, используемые сейчас в учреждениях здравоохранения, рассчитаны на опытного пользователя. Другими словами, современные медицинские информационные системы практически не имеют защиты от ошибок пользователя на всех этапах формирования электронной базы данных - от регистратуры до аптеки и отделения стационара.

Приведем пример: прежде, чем обратиться к врачу поликлиники, пациент идет в регистратуру, и первичная информация о пациенте заносится в базу медицинским регистратором (в некоторых ЛПУ - медицинской сестрой регистратуры). Нужно ли напоминать, что медицинским регистратором по четвертому разряду ЕТС работают лица, статус пользования компьютером которых равен "начинающий пользователь". При большом скоплении народа в регистратуре (особенно в утренние часы) неизбежны ошибки в паспортных данных пациента, в страховом медицинском полисе и т.д.

Возможным решением данной проблемы явилось бы внедрение пластиковых карт-полисов, несущих всю необходимую информацию о пациенте: ФИО, дату рождения, адрес регистрации, реквизиты страховой компании и т.д. Регистратору нужно будет только приложить карточку к сканеру, связанному с компьютером, и в базе данных появиться вся необходимая информация о пациенте.

Ошибки при формировании базы данных (из-за неопытности, спешки, волнения) будут совершать все пользователи информационной системы, и чем больше компьютеризированных рабочих мест в ЛПУ, тем больше будет ошибок. Это приведет к искажению информации в базе данных, и, как следствие, к серьезным проблемам: отказы в оплате со стороны страховых компаний, ошибки в отчетных формах и т.д.

Попытаемся сформулировать основные принципы защиты, которые позволят значительно уменьшить число ошибок, возникающих при работе с МИС:

1. Четко разграничить всю заполняемую информацию по блокам: блок медицинского регистратора, блок врача поликлиники, блок медицинской сестры приемного отделения, блок врача-ординатора и т.д. С одной стороны, это уменьшит объем вводимой одним пользователем информации, а с другой - позволит выявить, кто из пользователей на каком этапе мог допустить ту, или иную ошибку.

2. Сделать обязательными для заполнения поля, необходимые для формирования отчетов и годовых статистических форм.

3. По возможности, избегать "свободного" заполнения полей, отдавая предпочтение пополняемым администратором базы данных спискам.

4. Попытаться ввести ограничения на значения в тех полях, где это возможно. Например, пациент мужского пола не может обращаться к гинекологу, вес здорового новорожденного не может равняться 100 граммам и т.д.

5. Максимально использовать при формировании базы данных действующие справочники и классификаторы (МКБ-10, перечень лекарственных средств и др.).

Как принять управленческое решение, не имея информации, построенной на современных технологиях? Статистические отчеты сегодня не содержат сведений о времени и месте событий. В некоторых из них вообще отсутствуют признаки, характеризующие групповое здоровье : пол, возраст, род занятий и др.

Отчеты медицинских учреждений о заболеваемости не могут использоваться для оценки общего здоровья, так как они отражают не распространенность болезней среди населения, а число зарегистрированных заболеваний у обратившихся в медицинские учреждения в данном году. Число зарегистрированных больных зависит от доступности медицинской помощи, полноты и качества обследования, уровня качества специалистов, и даже добросовестности работников, регистрирующих заболевания. А для серьезных экономических расчетов даже регионального уровня, не говоря о всей России, этого явно недостаточно.

Поэтому, чтобы от медицинских информационных систем получать максимум отдачи, необходимы радикальные изменения. И здесь особую важность приобретает проблема межотраслевой технологической взаимозависимости. В отдельных технологических отраслях прорывы в ближайшее время вряд ли состоятся. Решающих успехов следует ожидать на стыке нескольких технологий, в их комбинации. Речь идет о своего рода технологических, т.н. кластерных, или комбинированных технологиях. Это и медицина, это и экономика, и информатика и личность.

Литература:

1. Деменский В.В., Пименова М.Н. От стихийной компьютеризации к системной интеграции информации. Журнал "Главный врач" N 2 2000 год, стр. 18-19.

2. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Солнышко С.В. Совершенствование организации работы среднего медицинского персонала при внедрении в многопрофильном ЛПУ информационной системы. Журнал "Главная медицинская сестра" N 3 2003 год, стр. 41-45.

3. Букарев М.Г, Волкова Н.В, Городецкая В.Ф и др. Медицинская информационная система в ЦРБ: неопределенное будущее или реальность? Журнал "Здравоохранение" N 1 2002 год, стр. 155-158.

4. Егоров А.В, Стародубов В.И, Савостина Е.А. Информационное обеспечение задач организаций здравоохранения, ОМС и ДМС в единой региональной корпоративной системе. Журнал "Здравоохранение" N 10, 2004 год, стр. 179-186.

5. Какорина Е.П, Михайлова Л.А. Развитие медицинских информационно-аналитических центров в Российской Федерации. Журнал "Здравоохранение" N 7 2002 год, стр. 163-173.

А.Н. Мжельский,

методист компании "Медотрейд"

"Врач и информационные технологии", N 2, март-апрель 2008 г.