Качество медицинской помощи при хронических заболеваниях химической и радиационной этиологии у детей и подростков (А.Ф. Фитин, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 5, май 2008 г.)

Качество медицинской помощи при хронических заболеваниях химической
и радиационной этиологии у детей и подростков

Введение

Современная система экспертной оценки качества медицинской помощи в значительной мере основана на формализованной оценке процесса и условий оказания помощи, нежели на оценке ее конечного результата. Представим себе процесс оказания медицинской помощи при хроническом заболевании, вызванном постоянным воздействием на ребенка сверхнормативных концентраций токсичного вещества, в обстоятельствах при которых факт сверхнормативной экспозиции пациента патогенным фактором неизвестен ни пациенту, ни лечащему врачу. Подобных примеров в нашей практике по исследованию причин хронических массовых заболеваний детей было множество и о них речь еще впереди. То есть речь идет о наиболее характерном для нашей страны случае.

При экспозиции ребенка патогенным фактором химической природы происходит, как правило, поражение многих систем, органов и тканей. При этом то или иное проявление единого заболевания (отравления) в виде клинических диагнозов попадает в разные строки учета заболеваемости. То есть единое по этиологии заболевание разъединяется на несколько никак не связанных между собой диагнозов. И при этом каждый специалист, выставивший тот или иной диагноз, осуществляет лечение только "своей" части единой патологии, причем лечение вслепую или по показаниям. Кроме того, как правило, несколько специалистов, лечащих одного ребенка, никак не координируют свои назначения. В результате такого слепого и нескоординированного лечения в дополнение к воздействию на пациента исходного патогена (патогенов), он подвергается негативному воздействию коктейля лекарственных препаратов - физиологически активных веществ, некоторые из которых "конфликтуют" друг с другом, добавляя новые симптомы к исходному заболеванию. Вылечить такого пациента и снять диагноз невозможно. Со временем такой ребенок попадает сразу в несколько групп диспансерного учета.

Улучшение течения множества проявлений такого заболевания иногда наблюдается после оздоровления ребенка в санатории. И чаще всего это не связано с санаторными лечебными процедурами, которые, как правило, те же самые, что и по месту жительства пациента. Эффект улучшения течения заболевания чаще всего бывает связан с тем, что ребенок, на несколько недель попадает в экологически чистую среду санатория. Однако возвращение ребенка под воздействие сверхнормативных концентраций токсичных веществ с неизбежностью приводит к возобновлению заболевания. Причем при прерывистом действии патогенов химической природы часто наблюдается эффект сенсибилизации, когда повторное воздействие патогена после перерыва, клинически более выражено чем первичное. В связи с этим подобное "оздоровление" абсолютно бессмысленно.

Существует много уловок лечащих врачей призванных "объяснить" неэффективность лечения подобных заболеваний. Причем эти уловки в первую очередь направлены не столько на морально-этическую защиту от вопросов пациента, сколько на защиту от вопросов самому себе, от вопросов, ответы на которые могут поставить под сомнение профессиональное мастерство доктора. Одна из таких уловок связана с объявлением нетипичного течения заболевания (речь идет не о едином заболевании, а об одном из проявлений заболевания с которым работает тот или иной специалист). А коли течение заболевания нетипично, то и ожидать эффекта от стандартной терапии как бы и не приходится. А раз не приходится, то и спроса с доктора за отсутствие результата лечения как бы и быть не может. И пациенту объясняют, что в связи с нетипичностью течения его заболевания, оно не поддается стандартной терапии, и что доктор сделал все что мог. Этим как бы признается невозможность реально помочь больному. Ах, если бы доктор знал, что он имеет дело с очень даже типичным проявлением и типичным течением заболевания, связанного с экспозицией пациента конкретным токсичным веществом и что клиника полисимптомного заболевания пациента адекватно описывается токсикологией конкретного патогенного фактора. Но, увы, специалист об этом не знает и вслепую пытается безуспешно лечить по показаниям лишь фрагмент такого заболевания.

Вторая уловка доктора связана с объявлением индивидуальной повышенной чувствительности пациента к широкому перечню химических патогенов. В качестве "подтверждения" такой чувствительности приводятся результаты скарификационных проб на самый широкий перечень токсичных веществ. Доктору и невдомек, что никакой индивидуальной чувствительности к токсичным дозам патогенных факторов химической природы быть не может и что избирательность наблюдаемого им заболевания на этих, а не на других детях обусловлена разными дозами токсичного вещества попавших в их организмы.

Патогенные факторы химической и радиационной природы относятся к категории безусловных и оказывают свое патогенное воздействие (в отличие от условных - инфекционных и паразитарных и частично генетических) вне зависимости от того, на кого они реально подействовали, и их эффект зависит от дозы. Да, ряд патогенных факторов химической природы, даже низкомолекулярных, могут оказывать эффекты в дозах, значительно ниже токсических. В этом случае химические вещества выступают в качестве адъювантов или усилителей иммунного ответа на внешние или внутренние антигены. В качестве адъювантов могут выступать как неорганические: фосфаты алюминия и кальция, хлористый кальций, соли ртути, соли бериллия, так и органические вещества: агар, глицерол, протамины. Кроме того, значительная часть токсичных веществ с молекулярной массой менее 10 000 Дальтон не обладая иммуногенностью, но связываясь с биологическими молекулами, также могут вызывать мощный иммунный ответ. В подобных случаях воздействия дотоксичных доз химических веществ возможно и имеет смысл рассуждать об индивидуальной чувствительности. Но доктор, увы, часто об этом не знает и пытается "объяснить" свой неуспех в лечении, мифической индивидуальной чувствительностью не проверив предварительно более простую гипотезу разных параметров экспозиции патогеном разных детей, определяющей разную его дозу. А пациенту объясняют, что в его заболевании как бы никто не виноват и что оно обусловлено только индивидуальными особенностями его организма, и что надежды на исцеления практически нет.

Но есть еще одна наиболее изощренная уловка доктора не смогшего вылечить пациента. После длительных и бесплодных попыток вылечить пациента доктор объявляет ему, что его заболевание является генетически обусловленным и потому вылечить его принципиально невозможно. Здесь необходимо объяснить, почему именно в нашей стране такая точка зрения на заболевания, не поддающиеся лечению, получила очень широкое распространение. Дело в том, что на протяжении нескольких десятков лет недавней истории нашей страны, генетика, как и целый ряд иных современных наук и направлений (например, теория резонанса в химии) ходили под штампом "продажных девок империализма" и были запрещены. Как часто бывает, после снятия ограничений мы впали в иную крайность, стараясь объяснить все еще неизвестной нам и непонятной для нас генетикой, неизвестные нам заболевания. Вот здесь то и родилась эта изощренная уловка в виде "генетически обусловленных заболеваний". Я не против такого понятия, если доказана генетическая природа того или иного заболевания. Ну, взять хотя бы серповидно-клеточную анемию. Да, это генетически обусловленное заболевание, при котором единичная точечная мутация, приводящая к замене всего лишь одной аминокислоты в одной из цепей гемоглобина, в конечном итоге приводит к изменению регуляции связывания кислорода гемом, к изменению упаковки молекул гемоглобина, к изменению формы эритроцитов, к изменению гемодинамики и к массе иных патологических проявлений. Я против того, что бы облыжно, на основании только того, что заболевание не поддается лечению и/или наблюдается и у папы, и у мамы, и у дедушки, и у бабушки - оно относилось бы доктором к генетически обусловленному. В одной из последующих статей я подробно опишу случай массового заболевания детей в г. Зеленограде, обусловленный долговременной интоксикацией детей сразу несколькими токсичными элементами второго класса опасности, обнаруженными нами в питьевой воде.

Так, вот, на протяжении длительного времени сразу несколько заболеваний детей, повышенный уровень которых регистрировался в этом городе, рассматривались как генетически обусловленные, только лишь на том основании, что ими страдали все члены семьи от внуков до дедушек и бабушек. Только после обнаружения сверхнормативных концентраций токсичных веществ в артезианской воде, которая неравномерно распределялась по территории города, стало понятно, что к генетике эти заболевания не имеют никакого отношения. Просто вся семья проживала в том микрорайоне города, в котором в системе водоснабжения преобладала артезианская вода. Как только пациенту или его родителям сообщается, что у ребенка регистрируется генетически обусловленное заболевание, не поддающееся лечению, так сразу же у тех рождаются чувства безысходности и обреченности, которые еще больше обостряют течение исходного заболевания, вызванного неидентифицированным патогенным фактором химической или физической природы. Любое заболевание протекает не в вакууме, а в организме человека и, следовательно, в патогенез любого заболевания вовлечены сотни белковых продуктов сотен генов. Но только на этом основании спекулировать относительно генетической природы заболевания не только некорректно, но и не этично по отношению к пациенту и непродуктивно по отношению к доктору, который первый же попадается на свою уловку и опускает руки перед патологией.

Талантливый доктор, наблюдая в стационаре самое широкое разнообразие симптоматических проявлений подобного заболевания химической этиологии у разных пациентов, или замечая существенно разную чувствительность (нечувствительность) такого заболевания к той или иной лекарственной терапии, старается классифицировать патологию по косвенным признакам и подобрать эффективное лечение каждой из многообразных форм заболевания опытным путем. И здесь мы встречаемся еще с одной не очень приятной проблемой. Раньше я считал, что врач не имеет права на проведение экспериментов, то есть на научное исследование на своих пациентах. Но, приглядевшись к действиям лечащего врача, я понял, что он, хочет того или нет, но каждодневно занимается, и зачастую стихийно, экспериментированием, то есть научным исследованием, и практически на каждом пациенте. Действительно, поступает в клинику пациент с симптомами, напоминающими инфекционное заболевание. На основе неполноценной диагностики врач назначает антибиотик. Антибиотик не действует, и врач назначает более высокую дозу антибиотика, которая также оказывается неэффективной. Врач назначает другой антибиотик и история повторяется. К этому времени приходит анализ из лаборатории, который свидетельствует о вирусной природе заболевания. И доктор назначает новые препараты. А если это не вирусное заболевание, а отравление (неострое) то подобные "исследования" продолжаются. Примеры таких стихийных исследований лечащих врачей я приведу в одной из последующих статей этой серии. Да, это стихийное и часто не спланированное и малоэффективное исследование, но все-таки исследование.

Ах, если бы доктор знал, что его пациенты поступили к нему из разных городов или районов, каждый из которых характеризуется уникальными перечнями токсичных веществ, воздействующих на пациента. Ах, если бы доктор знал, что практически в каждом случае он имеет дело всего лишь с небольшой частью системного заболевания химической этиологии. Тогда бы у доктора не было бы необходимости выискивать какие-то еле заметные признаки патологии и строить бесконечную систему классификации бесконечного множества вариантов патологии, то есть, по сути, заниматься шаманством. Тогда бы доктор на основании знания токсикологии патогенного фактора вносил бы соответствующие коррективы в лечение. Но, увы, доктор всего этого не знает, и воспользоваться всем этим не может.

Вообще говоря, если речь идет о хроническом заболевании химической этиологии, то выставить отдельному пациенту этиологически полноценный диагноз практически невозможно. Но если перед этим удалось установить причину массового хронического заболевания, распространенного на той или иной территории, то постановка индивидуальных этиологически полноценных диагнозов становиться вполне реальной. А что же для этого необходимо сделать? Здесь нет необходимости чего-либо придумывать, а достаточно заглянуть в законодательство. Перечислим вкратце то, что должно и как должно делать по Закону в подобных ситуациях:

1) Санитарно-эпидемиологическая служба (используем ее старое название, поскольку теряемся во множестве вновь появившихся названий фрагментов этой службы) в рамках своей штатной деятельности по проведению социально-гигиенического мониторинга, и на основании санитарно-эпидемиологического исследования обязана установить причину (патогенный фактор и его источник) массового заболевания или выявить массовое заболевание, на основании обнаружения в окружающей среде сверхнормативных концентраций патогенного фактора.

2) Установив причину массового заболевания или выявив массовое заболевание в обстоятельствах сверхнормативного загрязнения окружающей среды, санитарный врач территории обязан обратиться в органы исполнительной власти территории с обоснованными предложениями принятия властью управленческих решений по прекращению действия выявленного патогенного источника, по очистке загрязненной территории и по лечению и реабилитации пострадавших.

3) Если орган исполнительной власти получил от санэпидслужбы достоверные доказательства по патогенному источнику сверхнормативного загрязнения среды жилой зоны, и по связи выбросов патогенного источника с массовым заболеванием, то орган исполнительной власти, в рамках административного права, обязан принять немедленные меры по нормализации ситуации, и отнести произведенные расходы по очистке окружающей среды и по лечению и реабилитации, пострадавших от сверхнормативного загрязнения, за счет причинителя вреда. Если административное право не срабатывает, то администрация территории обязана решить коллизию в судебном порядке.

4) Установив причину массового заболевания или выявив массовое заболевание в обстоятельствах сверхнормативного загрязнения окружающей среды, санитарный врач территории обязан передать полученные им доказательства причинной связи между химическим загрязнением среды обитания и массовым заболеванием в территориальную систему здравоохранения.

5) На основании полученных доказательств причины массового заболевания лечащий врач после специализированного обследования ребенка на предмет ставшей ему известной интоксикации конкретным патогеном, имеет возможность выставить пациенту индивидуальный, этиологически полноценный диагноз интоксикации и назначить этиотропное и патогенетическое лечение.

6) Граждане, пострадавшие от сверхнормативного загрязнения окружающей среды имеют право обратиться в суд с исковым требованием о возмещении нанесенного вреда их здоровью сверхнормативным загрязнением окружающей среды. Органы санэпиднадзора обязаны по запросам граждан (на налоги которых они осуществляют свою деятельность) предоставить им имеющуюся доказательную базу по патогенному источнику сверхнормативного загрязнения среды жилой зоны, и по связи выбросов патогенного источника с массовым заболеванием. В случае отказа, граждане имеют право изъять доказательную базу по запросу суда.

7) Суд вправе назначить медицинскую экспертизу пострадавших, в рамках которой врачи-эксперты имеют возможность выставить пострадавшим индивидуальные этиологически полноценные диагнозы и определить объемы нанесенного вреда их здоровью.

Только после приведения качества окружающей среды в соответствии с действующими нормативами возможно эффективное лечение заболеваний, обусловленных сверхнормативным ее загрязнением. Это единственно возможный путь решения проблем массовой заболеваемости в обстоятельствах сверхнормативного загрязнения окружающей среды!

Но вся беда в том, что этот путь в нашем отечестве не работает в связи с тем, что санитарно-эпидемиологическая служба в нарушение целого ряда законов, не устанавливает причины массовых заболеваний химической этиологии, лишая тем самым и административные и судебные органы доказательной базы принятия обоснованных управленческих и судебных решений, а лечащего врача лишая возможности постановки индивидуальных этиологически полноценных диагнозов, со всеми вытекающими из этого последствиями.

Теперь вернемся к экспертизе качества оказанной рассматриваемому нами пациенту медицинской помощи. Допустим, что каждый из специалистов лечащий "свою" часть единого заболевания все делал в соответствии с принятыми критериями оказания качественной медицинской помощи. То есть полный неуспех предпринятого доктором лечения вслепую, часто заканчивающийся хронизацией заболевания и инвалидностью пациента, по шкале существующих оценок качества медицинской помощи должен быть признан соответствующим этим критериям качества. Вот такой вот парадокс качества.

Хронические заболевания химической и физической этиологии у детей.
Проблемы выявления

Наш интерес связан с хроническими заболеваниями химической и физической этиологии. Среди заболеваний физической этиологии мы ограничимся рассмотрением заболеваний обусловленных сверхнормативной экспозицией детей и подростков патогенными факторами физической природы - электромагнитными излучениями РЧ и СВЧ диапазонов и радионуклидами. Для дальнейшего анализа нам потребуется дать общую характеристику хронических заболеваний химической и физической этиологии. Вплоть до настоящего времени, несмотря на растущий интерес к проблемам заболеваемости населения, обусловленной неблагоприятными факторами окружающей среды, реальных успехов в этой области крайне мало. По нашему мнению основные причины такого положения вещей следующие:

1) Неизбирательный характер большей части химических и физических факторов воздействующих практически на все системы, органы и ткани.

2) Вырожденность симптоматики при отравлениях. Целый ряд токсикантов разной химической природы, может вызывать сходную клиническую картину (особенно на физиологическом и грубом морфологическом уровнях).

3) Многообразие симптоматических вариантов заболевания при отравлении одним и тем же токсикантом в зависимости от пути его попадания в организм, от типа химического соединения того или иного токсиканта, от динамики, периодичности и длительности поступления токсичного фактора в организм. Все это затрудняет формирование устойчивого симптомокомплекса по которому можно было бы идентифицировать патоген. В случае патогенного воздействия химического фактора на ребенка разнообразие заболеваний намного превышает таковое у взрослого человека. Дополнительными мишенями патогенов в случае ребенка являются многочисленные процессы развития и роста.

4) Одновременное воздействие на организм человека проживающего в современном промышленном городе сразу нескольких токсичных веществ, что осложняется взаимодействием токсикантов (на уровне проявления их действия на организм).

5) Химические и физические факторы снижают толерантность организма воздействию факторов биологической природы. На фоне поражения защитных систем организма реализуются условно-патогенные, слабые и нетипичные инфекции, как правило, не поддающиеся идентификации. Эти вторичные заболевания существенно затрудняют выявление первопричины массовых патологий.

6) Для большей части заболеваний вызванных химическими и радиационными патогенными факторами полноценные этиологические диагнозы не выставляются. Это, в первую очередь обусловлено отсутствием функциональных связей между ведомствами, контролирующими качество среды и системой здравоохранения. Каждый доктор идентифицирует только свою часть общего заболевания химической или радиационной этиологии на уровне диагноза общепедиатрического плана и осуществляет нескоординированное с иными специалистами лечение только симптомов по своей специальности. Такое лечение вслепую или по показаниям с неизбежностью приводит к избыточному потреблению фармпрепаратов и к полипрагмазии. Подобная слепая и множественная терапия дает значимый вклад в патогенез и клинику исходного заболевания и существенно затрудняет выявление первопричины исходного заболевания. Свой значимый вклад в избыточную терапию дает и фармбизнес, который имеет множество эффективных рычагов манипулирования лечащим врачом.

7) Химические и физические факторы, воспринимаемые органами чувств человека (цвет, звук, запах), и ассоциируемые им с опасностью, приводят к развитию тревожного и фобического неврозов. Эти заболевания также являются итогом действия химических и физических факторов и существенно затрудняют идентификацию токсичного начала по клинической картине заболевания. К аналогичным патологиям приводит и проживание граждан в непосредственной близости от особо опасных промышленных объектов.

8) Значимый вклад в химически обусловленные патологии у детей вносят "вторичные" отравления, связанные с нарушением нормального процесса развития при хронических отравлениях родителей алкоголем, наркотиками и поллютантами окружающей среды как природного, так и техногенного происхождения.

9) Низкий уровень аналитической техники организаций, контролирующих качество окружающей среды, привел к тому, что, используя всю мощь санитарно - эпидемиологической службы, Росгидромета, Минприроды и других организаций в объектах внешней среды определяется не более 2-5 десятков токсикантов. На самом же деле требуется уметь определять, по крайней мере, несколько тысяч, если ни десятков тысяч токсичных веществ.

10) Еще более плачевная ситуация сложилась в области анализа токсикантов и их метаболитов в биосредах человека.

11) Отсутствие общедоступной и полноценной базы данных по токсикологии и экологии на несколько сотен тысяч токсичных веществ.

12) Отсутствие системы обучения врачей-педиатров, по выявлению, диагностике, лечению и установлению причинности заболеваний химической этиологии.

13) И самое главное - это, отсутствие у отечественной медицины идеологии, методологии и технологии установления причинных связей между химическими веществами окружающей среды и ведущими массовыми патологиями химической этиологии.

В последние десятилетия произошла значимая смена спектра заболеваемости населения. Практически повсеместный, неуклонный рост заболеваемости на фоне роста потребления лекарственных препаратов со всей очевидностью свидетельствует о неэффективности традиционных методов лечения и о возрастании влияния неблагоприятных факторов окружающей среды. В результате большая часть заболеваний химической и физической этиологии остается не идентифицированной, нет прицельной работы по локализации и ликвидации источников конкретных токсичных веществ и нет эффективных методов целенаправленного лечения.

Лечащие врачи, догадываясь, что невысокая эффективность их работы обусловлена всевозрастающим патогенным влиянием окружающей среды, пытаются найти новые подходы к лечению заболеваний. Одним из таких направлений, родившихся скорее от безысходности ситуации с неэффективным лечением вслепую, явилась экопедиатрия. Однако в большинстве развиваемых экопатологами и экопедиатрами подходов к идентификации заболеваний химической и физической этиологии, как правило, нет места анализу химических и физических факторов окружающей среды и химических факторов и их метаболитов в биосредах человека. Экология или этиология в таких исследованиях присутствует в виде общих фраз о большом количестве городов, где превышены нормативы для большого перечня токсичных ингредиентов внешней среды. Никаких реальных попыток связать то или иное массовое заболевание с конкретным патогенным фактором химической или физической природы в большинстве работ не предпринимается. В результате проведения таких работ выдвигаются концепции "сочетанного", "комплексного", "суммарного", "интегрального", "аддитивного", "сопряженного" и "комбинированного" воздействия на организм человека большого и, как правило, неизвестного экодоктору перечня патогенных факторов разной природы, включая и социальные.

Неспособность идентификации хронических заболеваний обусловленных воздействием химических и физических факторов, привела к формулировке пораженческих идеологий, в основу которых положен неспецифический ответ организма (синдром общей экологической дезадаптации, синдром хронической усталости, синдром раннего старения и т.д.). Другой крайностью семантической медицины является введение новых названий синдромов, для каждого случая массового заболевания неизвестной этиологии. В публикациях широко используются такие, с позволения сказать, синдромы как "черновицкий", "свердловский", "алтайский" и т.д. Очевидно что, решив семантическую проблему, авторы этих синдромов не на йоту не приближаются ни к пониманию природы заболевания, ни к его эффективному лечению.

В литературе описано множество умозрительных схем, касающихся методологии идентификации заболеваний химической этиологии. Однако ни одна из этих методологий не подкреплена примерами продуктивной практики. В отечественной литературе достаточно часто встречаются непродуктивные рассуждения на предмет индивидуальной чувствительности пациентов к, чаще всего, неизвестным врачу патогенным факторам, чем объясняется невозможность выявления характерного для территории симптомокомплекса. Сталкиваясь с разными симптоматическими проявлениями единого заболевания и не воспринимая его как таковое, врачи-специалисты часто заявляют об атипичном течении известных соматических заболеваний. Да, тот или иной синдром хронической интоксикации имеет, как правило, уникальное симптоматическое содержание не похожее на ту схему, с которой врач привык сталкиваться при классических случаях патологического процесса, на которых построено его образование. Знай, врач причину исследуемого им заболевания, он увидел бы типичную хроническую интоксикацию конкретным веществом. Очевидно, что перечисленные выше подходы к идентификации заболеваний химической и физической этиологии относятся не к медицине как таковой, а, скорее всего, к философии, семантике, этимологии, филологии и идиоматике, но не к медицине. А главное, они не дают практикующему врачу никакой пользы, и никаких установок на эффективное лечение.

Настойчиво внедряемая непродуктивная установка врача на многофакторное происхождение каждого из массовых заболеваний мешает ему предпринять практические усилия к идентификации конкретного патогенного фактора лежащего в основе того или иного заболевания. Вообще говоря, в дальнейшем речь пойдет не об экологических заболеваниях как таковых, а о заболеваниях химической этиологии. Термины, экологические или экологически обусловленные заболевания, не совсем удачны. Практически все заболевания кроме травм и заболеваний, вызванных воздействием психических факторов (когда один человек воздействует на другого), можно отнести к экологически обусловленным. Даже генетические или наследственные заболевания в большинстве своем являются экологически обусловленными, но причина их скрыта в предыдущих поколениях. Факторы биологической природы также относятся к разряду экологических, в связи с чем, инфекционные и паразитарные заболевания также являются экологически обусловленными.

С целью повышения эффективности медико-экологических исследований необходимо определить, что является реальным результатом в области исследования заболеваний химической этиологии. На наш взгляд, к успеху можно отнести только установление причинной связи между конкретным токсичным веществом и конкретным заболеванием. Если такой результат отсутствует, то мы имеем дело не с медициной, а с философией. Очевидно, что такие утверждения как: "высокий уровень заболеваемости детей в исследуемом регионе обусловлен неблагоприятной экологической обстановкой" или "заболеваемость населения обусловлена воздействием тяжелых металлов" - относятся скорее к разряду философских, но не медицинских. Действительно, начиная с марганца и кончая ураном все металлы Периодической системы относятся к так называемым, тяжелым. Отравление каждым их этих металлов приводит к уникальной клинической картине. В связи с этим, результатом исследования может быть только, например, такой вывод: "выявленное полисиндромное заболевание обусловлено действием солей ртути". Только такой результат исследований дает возможность, во-первых, прицельно выявить и ликвидировать источник этого элемента и, во-вторых, предпринять целенаправленные меры по лечению заболевания, связанного с отравлением солями этого элемента. Другими словами, необходима идентификация заболевания химической этиологии не на уровне ощущений или "кожной чувствительности" врача, а на уровне твердо установленных фактов:

1) наличия сверхнормативных концентраций ртути в объектах окружающей среды и в биосредах пациентов;

2) соответствия клиники и патогенеза выявленного полисиндромного заболевания токсикологии отравлений соединениями ртути;

3) совпадения ареалов распространения заболевания ареалу распространения ртути в окружающей среде.

Необходимо осознать, что любые два заболевания химической этиологии отличаются между собой настолько же значимо, как и пара любых инфекций. Существует реальная возможность идентификации хронических заболеваний химической и физической этиологии. Для этого необходимо наладить идентификацию химических и физических факторов в окружающей среде и химических факторов и их метаболитов в биосредах человека, как это было сделано в свое время с патогенными микроорганизмами в момент активной борьбы с массовыми инфекциями. Шансы идентификации массового заболевания химической этиологии ничуть не ниже по сравнению с идентификацией инфекционного заболевания:

1) Патогенных факторов химической и физической природы реально воздействующих на человека, и определяющих большую часть неинфекционных заболеваний, не больше, чем патогенных микроорганизмов и простейших.

2) Соотношение общих и специфических симптомов заболеваний вызываемых факторами химической и физической этиологии не намного больше, чем для заболеваний биологической этиологии.

Решение главной задачи медицины в области заболеваний химической и физической этиологии - установление их причинной связи с конкретным фактором окружающей среды, что дает возможность:

1) реализации целенаправленных и эффективных методов лечения;

2) обнаружения и прицельной ликвидации источника токсичных веществ (работа над технологиями и очистными сооружениями).

По своей территориальной характеристике экологические проблемы в основном ограничены размерами микрорайона, района города или небольшого населенного пункта. Именно на таком уровне эти проблемы должны формулироваться и решаться. На каждой территории существуют свои приоритеты решения медицинских и экологических проблем.

Необходимо обратить внимание на неудовлетворительное состояние системы учета и классификации заболеваний. Результаты медицинской статистики чаще всего служат лишь средством констатации сложившейся ситуации в территориальной заболеваемости, но не средством выявления и идентификации полисиндромных заболеваний химической и физической этиологии. Следует унифицировать систему статистической отчетности, особенно на уровне единого статистического талона учета заболеваемости. В связи со значимым различием концентраций токсичных веществ в разных высотных слоях зоны проживания, необходимо ввести в единый статистический талон учета заболеваемости этаж проживания пациента.

Для решения этиологических проблем медицины необходим дифференциальный подход. Да, территориальный уровень заболеваемости населения обусловлен воздействием десятков и сотен патогенных факторов самой различной природы. Однако вклад этих факторов, как в общую заболеваемость, так и в заболевания каждого человека очень неравноценен. Проблема, в том и состоит, что бы среди множества патогенных факторов на стадии предварительного анализа обозначить те из них, которые реально определяют основные территориальные патологии и в конечном итоге структуру территориальной заболеваемости. А таких факторов, как правило, немного. Наш опыт показывает, что при всем многообразии действующих на человека патогенных факторов, та или иная массовая и специфическая для данной территории патология обусловлена действием, как правило, одного или, по крайней мере, немногих факторов.

Идеология исследования причин массовых заболеваний характерных для той или иной территории должна строится на основе поиска единого и единственного для всей территории патогенного фактора. И только при обнаружении искомого фактора можно рассмотреть группы риска населения, подверженные данному заболеванию, с целью определить те многочисленные факторы, которые способствуют проявлению или распространению патологии. Мы с коллегами на протяжении 20 лет занимаемся разработкой идеологии и методологии идентификации массовых заболеваний химической этиологии. Основные подходы к решению проблемы были отработаны на острых случаях массовых заболеваний, таких как:

1) г. Черновцы, Украинская ССР, 1988 г. Алопеция у детей;

2) пос. Силламяэ, Эстонская ССР, 1989 г. Гнездная алопеция у детей;

3) совхоз Храмцово, Красноуфимского района Свердловской области, 1990г. Парез нижних конечностей и гемморагические высыпания на открытых участках тела у приехавших из Свердловска студентов и школьников при работе на полях;

4) г. Москва, Каширское шоссе. Всесоюзный научно - исследовательский институт химической технологии. 1992 г. Ангиноподобные явления у большого количества работников двух институтов, расположенных в одном здании.

5) Восточный АО г. Москвы. Массовое заболевание школьников, подвергшихся патогенному воздействию бутилмеркаптана (1999 г.)

6) пос. Мыслец (Чувашская Республика). Массовое заболевание граждан в связи с железнодорожной аварией грузового состава, перевозящего фенол, нефтепродукты и полиэтиленовую крошку с последующим возгоранием в 300 метрах от поселка в 1996 году.

Несколько лет назад мы освоили идентификацию более сложных случаев массовых заболеваний химической этиологии, связанных с долговременной хронической интоксикацией. Большая сложность таких случаев обусловлена, как правило, отсутствием фиксированного начала заболевания, что существенно затрудняет проведение эпидемиологического анализа. В ряде исследований, на основе разработанной нами методологии мы приводим исследования причин именно таких, хронических массовых заболеваний детей - в г. Зеленограде и на территории Алтайского Края.

1) Зеленоградский АО г. Москвы. Диагностика массового хронического заболевания детей, в связи с наличием в артезианской воде шести токсичных элементов второго класса опасности (1997-99 гг.).

2) Алтайский Край. Массовое заболевание детей, которое начали регистрироваться с 1989 года, и регистрируются по настоящее время и которое вошло в историю как проблема - "Желтые дети Алтая". Нами было доказано, что причина этого массового полисиндромного заболевания детей - повышенное содержание марганца в питьевой воде артезианского происхождения.

Большой перечень организаций отвечает за различные аспекты химической безопасности населения: Минздравсоцрзавития (санэпиднадзор, профпатология, токсикология), Минприроды, МЧС, Минобороны, МВД, ФСБ, Конвенциальный комитет, Таможня, Судмедэкспертиза, Росгидромет, Минобрнауки, РАН, Ростехнадзор, Водоканал, Гидрогеология, Почвоведение, Фитосанитарный и ветеринарный контроль и ряд других организаций. Общее, что характеризует эти организации - ограниченный, а порой и примитивный перечень контролируемых ими токсичных веществ. Каждый раз, при исследовании случаев массовых заболеваний населения, наблюдается поистине вавилонское столпотворение, когда многочисленные организации, сотрудники которых не могут понять друг друга, производят массу бессистемной и бессмысленной работы. Как правило, результаты таких исследований бывают ничтожны, по сравнению с объемом затраченных средств и усилий. Ярким примером такой ситуации представляется случай с массовым заболеванием детей Алтайского края, результаты исследования причин которого будут представлены в одной из последующих публикаций. Очевидно, что исследованием проблем массовых заболеваний должны заниматься подготовленные к этому профессиональные коллективы, имеющие соответствующий инструментарий и подходящую методологию. Следует особо отметить, что медицинские и экологические мероприятия имеют смысл только при одновременной реализации. Проведение лечения хронического заболевания химической или физической этиологии с последующим возвращением больного к действующему и невыявленному источнику совершенно недопустимо, поскольку связано с эффектом прерывистого воздействия, приводящему к сенсибилизации организма и заканчивающегося еще более выраженным повторным патологическим проявлением воздействием токсичного вещества.

Парадоксальна ситуация, сложившаяся с заболеваниями химической этиологии. С одной стороны любой лечащий врач, как говорится, кожей ощущает, что множество заболеваний его пациентов, в особенности тех которые проживают вблизи промышленных предприятий, связаны с низким качеством окружающей среды. Если же мы с другой стороны обратиться к общепринятой статистике заболеваемости, то графы, касающиеся химических факторов, такие как: - "Отравления медикаментами и биовеществами " и - " Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения", оказываются практически пустыми и заполняются лишь в специализированных клиниках и чаще всего не на основе аналитических исследований, а на основе опроса пострадавшего или свидетелей отравления.

В начале первого тысячелетия нашей эры под двумя десятками названий скрывалось несколько тысяч инфекционных заболеваний. Горячка, чахотка, лихорадка, проказа, слепота, глухота, сухорукость, краснуха - вот уровень диагнозов того времени. Ни о каком эффективном лечении этих заболеваний не могло быть и речи. Эпидемии сметали с лица Земли целые народы. Надежда на массовое исцеление инфекционных заболеваний появилась только при развитии методов типирования микроорганизмов в конце второго тысячелетия. Однако, в связи с бурным развитием цивилизации, на пороге третьего тысячелетия произошла резкая смена структуры заболеваемости населения в большинстве развитых стран. Значительную, если не большую часть заболеваний стали представлять заболевания химической этиологии. Выявление, идентификация и лечение этих заболеваний находятся в настоящее время на таком же примитивном уровне, как выявление, идентификация и лечение инфекционных заболеваний в начале первого тысячелетия. И это, не смотря на развитость и доступность физико-химических методов анализа токсичных веществ. Успехи в предотвращении и лечении заболеваний химической этиологии появятся только после того, как мы научимся идентифицировать эти заболевания с такой же эффективностью, как мы это умеем делать в отношении инфекционных заболеваний.

В настоящее же время ни образование, ни инструментарий современного отечественного врача не оставляют ему практически никаких шансов эффективно диагностировать и лечить заболевания химической этиологии. Большая часть патологий химической этиологии попадает в громадную группу идиопатических заболеваний. Бытует совершенно неверное мнение, что заболевания химической этиологии практически ничем в своих проявлениях не отличаются от заболеваний другой причинности. Да, на грубом морфологическом и на физиологическом уровнях, заболевания химической этиологии за некоторыми исключениями, практически ничем не отличаются от заболеваний другого происхождения. Однако на биохимическом и клеточном уровнях каждое заболевание химической этиологии уникально и в связи с этим их продуктивное лечение зависит от знания истинной причины заболевания и тонких механизмов патогенеза.

В нескольких последующих работах будет продемонстрировано, что заболеваний химической этиологии не меньше (а в некоторых промышленных регионах определенно больше) чем инфекционных заболеваний, как по разнообразию, так и по удельному количеству в расчете на численность населения. Да, в этой области медицины работает много специалистов. Это и токсикологи и профпатологи и санитарные врачи. Однако все области медицины, обслуживаемые этими специалистами это всего лишь маленькие островки в громадном море проблемы взаимодействия химии и человека. Очевидно, что лишь малая часть населения обслуживается профпатологами. Очевидно, что опыт отечественных клинических токсикологов ограничивается в основном острыми отравлениями, и по существу своей деятельности они в основном выполняют функции реаниматологов. Такой направленности клинической токсикологии способствовало внедрение эффективных методов реанимационной терапии - гемодиализа и гемосорбции. Широкое применение этих методов снизило значение прицельных методов детоксикации антидотами, а, следовательно, и установление конкретной причины отравления. Отечественные санитария и гигиена основной акцент всегда делали и делают на пассивном превентивном направлении. Однако очевидно, что "грехопадение" в области взаимодействия человека с химией уже произошло. Без каких либо натяжек, для большей части наших сограждан можно утверждать, что история каждого из них, это история хронического отравления на протяжении всей жизни многими и многими токсичными веществами. Массовым, негативным итогом воздействия многочисленных химических веществ на здоровье современного человека, кроме многочисленных заболеваний является прогрессирующее с каждым годом снижение продолжительности жизни человека.

К заболеваниям химической этиологии можно отнести и такие специфические группы заболеваний как микроэлементозы и гипо- и гипервитаминозы. Массовые подходы к лечению таких заболеваний должны быть раз и навсегда изжиты. Неэффективность таких подходов можно продемонстрировать на примере гиперплазии щитовидной железы. Существует громадный перечень токсичных веществ, ингибирующих различные стадии включения йода в гормоны щитовидной железы, или блокирующих действие тиреоидных гормонов и вызывающих компенсаторную и неэффективную реакцию усиления функции в виде гиперплазии щитовидной железы. Очевидно, что поступление избытка йода в организм в таких случаях не может привести к нормализации функции щитовидной железы, а лишь приведет к развитию симптомов хронического отравления йодом.

Заключая этот раздел, следует отметить и несовершенство токсикологических животных моделей, на которых отрабатываются величины нормативных параметров и в частности ПДК (предельно допустимые концентрации). Очевидно несовершенство таких моделей, на которых максимум за 4 месяца моделируется процесс негативного воздействия токсичных веществ на человека, происходящий в течение всей его жизни. Относительно непродолжительное время такого модельного токсикологического эксперимента не дает сформироваться клинически выраженному заболеванию. Кроме того, оставляет желать лучшего и низкий уровень диагностики результатов интоксикации на животных. Этот уровень значимо уступает современному уровню диагностики заболеваний человека и дает возможность выявления только относительно грубых изменений структуры и функции. Все перечисленное приводит к завышению величин ПДК при их разработке для большого перечня токсичных веществ. Совершенно очевидно, что величины ПДК разработанные на здоровых, половозрелых животных не подходят для обеспечения безопасного существования плода, ребенка и человека преклонного возраста. Неадекватность таких модельных условий токсикологического эксперимента реалиям жизни особенно очевидна на примере большого перечня токсичных веществ кумулятивного действия. Очевидно, что назрела необходимость пересмотра концепции безопасного существования человека, а, равно как и нормативных параметров обеспечивающих этот процесс.

Рассмотрим отличия заболеваний химической этиологии от инфекций и их специфические особенности. Под внешней схожестью симптомов заболеваний химической этиологии формулируемых на физиологическом и морфологическом уровнях лежит большое разнообразие биохимических и клеточных механизмов патологии. Без знания этих механизмов невозможно эффективное лечение. Характерные особенности массовых хронических заболеваний химической этиологии перечислены в табл. 1. Заболевания химической этиологии - полисиндромны. Токсическое вещество поражает многие системы, органы и ткани. Несогласованное лечение врачами - специалистами, разных проявлений одного и того же заболевания (а кто знал, что это проявления одного и того же заболевания?) приводит, как правило, к дополнительной, избыточной химической нагрузке на организм. При этом существуют два неприятных момента:

1) взаимодействие лекарств;

2) антагонизм лекарств и токсичных веществ.

Проблема лечения хронических заболеваний химической этиологии связана с парадоксальной ситуацией, когда интенсивное лечение - неприемлемо, а вялотекущее, хроническое - неэффективно и даже вредно, особенно в случае продолжающегося действия токсичного фактора. Незнание причины таких заболеваний рождает множество непродуктивных рассуждений о так называемых донозологических стадиях патологий, латентных формах заболеваний или о преморбидном фоне. При грамотном анализе таких заболеваний и установлении их истинных причин становится очевидным, что речь должна идти о вненозологических формах сформированных полисиндромных заболеваний химической и физической этиологии. Вненозологическими эти заболевания являются только с точки зрения существующей системы учета, в рамках которой нет места этиологическому принципу. Значительная часть исследований, касающихся экологической патологии представляют собой, как правило, бессистемную констатацию очевидных фактов высокого уровня заболеваемости на территориях, низкое качество окружающей среды которых не вызывает никаких сомнений без каких либо аналитических исследований.

Единственный, эффективный подход в искоренении подобных заболеваний - обнаружение и ликвидация источника токсичных веществ. Механизмы репарации и регенерации, особенно эффективные в детском возрасте, в отсутствие экспозиции патогеном, с неизбежностью приведут к ремиссии. Лекарственная терапия должна лишь помочь реализоваться естественным механизмам детоксикации и репарации.

Единственное, положительное качество заболеваний химической этиологии - их неконтагиозность. Однако часто воспользоваться этим свойством заболеваний химической этиологии хотя бы для их отличия от контагиозных инфекций бывает невозможно. Это обусловлено тем, что люди, живущие рядом подвержены действию одних и тех же токсикантов. Подверженность токсичному действию факторов окружающей среды нескольких поколений приводит к тому, что заболевания химической этиологии часто пытаются рассматривать как генетически обусловленные.

Следует отметить, что существует тесная взаимосвязь заболеваний химической этиологии с инфекционными заболеваниями. Негативное действие практически любой "химии" в первую очередь связано с угнетением функциональной активности тканей, состоящих из интенсивно делящихся клеток. Первой жертвой чужеродного химического воздействия на организм человека является иммунная система, все клеточные компоненты которой характеризуются высоким митотическим потенциалом. Итогом этого является активация вторичной, условно-патогенной и, как правило, нетипичной и плохо типируемой инфекции, сопровождающей воздействие токсичных веществ. В полной мере это относится и к кишечной флоре, когда многочисленные химические вещества, поступающие в организм человека, вызывают развитие дисбиозов.

Таблица 1

Основные отличия заболеваний химической этиологии от инфекционных
заболеваний

Инфекционные заболевания	Заболевания химической этиологии
"Игра" по правилам между микро и макроорганизмом, которые отрабатывались тысячелетиями. Яркая и характерная для каждого патогенного микроорганизма клиническая картина.	"Игра" по свободным правилам с вариа- циями, в зависимости от пути и дина- мики поступления токсичного вещества в организм человека. При хронической интоксикации остается неизвестным начало заболевания и отсутствует яркая клиническая картина.
Развитие одного инфекционного заболевания, благодаря активации иммунитета, в большинстве случаев уменьшает вероятность параллельного развития других инфекций.	Интоксикация одним патогеном химичес- кой природы совершенно независима от интоксикации другим патогеном. При одновременном воздействии сразу нес- кольких токсикантов возможны сверхад- дитивные эффекты.
Повторное действие патогенного микроорганизма часто неэффективно в связи с развитием иммунитета.	Повторное действие токсичного фактора часто приводит к более яркой симптома- тике заболевания в связи с развитием сенсибилизации.
Пассивное выявление по обращаемости. Этиология в большинстве случаев устанавливается.	Необходимо активное выявление заболе- вания на ранних стадиях подверженных лечению. Причина заболевания в боль- шинстве случаев не устанавливается.
Отработанные и часто эффективные методы лечения.	Эффективное лечение без знания причины и без предварительной ликвидации источника практически невозможно.

Следует отметить, что в структуру территориальной заболеваемости вносят значимый вклад, в том числе и результаты слепого, а потому неадекватного лечения, профилактики и реабилитации. Практически во всех работах, по решению медико-экологических проблем территорий с низким качеством окружающей среды, встречаются рекомендации по витаминизации, применению адаптогенов, энтеросорбентов, пищевых добавок йода и железа. При этом витаминизация населения в экологически неблагоприятных районах проводится, как правило, без учета суточных доз витаминов поступающих в организм ребенка с пищей. Введение же в организм дополнительных доз витаминов на фоне не всегда достаточного белкового питания (что в современной России встречается практически повсеместно) может приводить к явлениям гипервитаминоза. Кроме того, во многих препаратах поливитаминов содержаться высокие дозы ряда микроэлементов значимо превышающих суточные. Высокое содержание микроэлементов в таких препаратах объясняется технологией их получения. Поливитаминный препарат часто получают смешиванием синтетических или полусинтетических витаминов, растворы которых содержат примеси катализаторов, которые выдаются за микроэлементные добавки.

Теперь что касается широкого использования в профилактике заболеваний энтеросорбентов. Во-первых, не имея точной информации о перечне токсичных веществ, поступающих в организм пациента не возможно подобрать адекватный сорбент. Во-вторых, многие из используемых энтеросорбентов могут значимо вмешиваться в метаболизм целого ряда микроэлементов, предотвращая обратное всасывание тех микроэлементов в тонком кишечнике, которые выделяются в двенадцатиперстной кишке. Вообще говоря, не стоит устраивать из организма в лучшем случае перевалочный пункт отходов производства, а в худшем - фабрику по их переработке. Наиболее продуктивно на наш взгляд выявлять и ликвидировать ведущие источники патогенов, предотвращая тем самым попадание последних в организм человека.

Назначение вслепую курсов мембрано-стабилизирующей терапии, без знания воздействующих патогенов и молекулярно-клеточных основ патогенеза, так же на наш взгляд не оправдано. Например, нельзя согласиться с широким применением антиоксидантов для снижения уровня перекисного окисления липидов. Во-первых, такое воздействие чаще всего производится вслепую, без предварительного анализа параметров окислительного метаболизма. Во-вторых, при снижении уровня перекисного окисления липидов с неизбежностью снижается фагоцитарная функция целого ряда иммунокомпетентных клеток, что с неизбежностью ведет к ухудшению показателей иммунитета. И, наконец, в-третьих, влияя на систему окислительного метаболизма можно нарушить систему апоптоза или программируемой клеточной гибели, что может привести к целому ряду нежелательных последствий.

Нельзя согласиться и с широко распространившейся практикой применения иммуномодулирующей терапии. Не разобравшись в природе иммунных нарушений и их связи с тем или иным воздействием трудно ожидать позитивных результатов от терапии по показаниям. Применение иммуномодуляторов, вмешивающихся в пролиферативные процессы, которые протекают в иммунной системе, требует на наш взгляд не только слежения за кратковременными эффектами, но и за долговременными. А это как раз часто и остается за границами внимания лечащего врача. Выбросив с помощью иммуномодулятора в кровеносное русло, часто незрелые формы иммунеокомпетентных клеток, мы обрекаем организм в дальнейшем на иммунодефицитное состояние, до тех пор пока не будут восстановлены все пулы таких клеток в органах- и тканях-депо.

Несколько негативных замечаний об адаптогенах. Если выражаться предельно ясно, то роль адаптогена заключается в повышении приспосабливаемости организма к неблагоприятным условиям внешней среды, и в частности к ее химическому загрязнению. То есть, цель применения адаптогенов - помочь организму приспособиться жить в условиях экологического неблагополучия. Мы не считаем, что эта цель адекватна той ситуации, когда речь идет о химическом загрязнении окружающей среды. Акцент в разрешении этой проблемы необходимо ставить не на человеке, а на окружающей среде. Нельзя делать из человека машину по переработке токсичных веществ (а, в этом и состоит в данном случае роль адаптогенов). Необходимо выявлять ведущие токсиканты в окружающей среде и активно ликвидировать их источники. Совершенно очевидно, что процесс адаптации к химически загрязненной окружающей среде в конечном итоге реализуется как в развитии хронических патологий, так и в снижении продолжительности жизни.

В настоящее время в России распространяется практика добавок железа в муку, по-видимому, для профилактики анемии. Следует заметить, что очень часто содержание железа в источниках артезианского происхождения превышает действующий норматив. Кроме того, в связи с интенсивными процессами окисления железа входящего в состав труб водоразводящей системы, концентрация железа в системах централизованного водоснабжения также очень часто превышает действующий норматив. В последние годы проблема избыточного поступления железа в организм человека с питьевой водой усугубляется, в связи со значимым снижением капиталовложений в смену элементов водоразводящих систем. Совершенно очевидно, что прежде чем принимать решение о добавке солей железа в муку на территории того или иного населенного пункта, необходимо исследование ведущих источников поступления железа в организм человека.

На многих территориях страны продолжается фторирование питьевой воды. Часто это делается без учета фтора, присутствующего в воде артезианских источников. Несовершенные технологии фторирования питьевой воды приводят к персистирующему превышению нормативных концентраций фтора. Долговременное поступление в организм ребенка даже нормативных количеств фтора (чуть меньше ПДК) приводит к развитию флюороза - системной патологии с поражением многих систем, органов и тканей. Совершенно очевидно, что фторирование питьевой воды должно быть прекращено. Для эффективной борьбы с кариесом вполне достаточно использование фтор-содержащих зубных паст.

Следует обратить внимание и на чаще всего абсолютно необоснованное йодирование продуктов массового потребления. Чаще всего, это не сопровождается контролем содержания тиреоидных и тиреотропного гормонов в крови пациентов, а применяется в связи с высокой распространенностью на той или иной территории гиперплазии щитовидной железы, причины которой чаще всего не связаны с дефицитом йода.

Общее замечание к часто предлагаемым программам оздоровительных мероприятий, заключается в том, что на наш взгляд большая часть перечисленных выше мероприятий увеличивает химическую нагрузку на организм и не учитывает возможных негативных долговременных последствий. То, что кажется полезным исходя из общих соображений, не всегда таковым является. Большая часть предлагаемых мер профилактики, скорее всего, относится не к профилактике, а к лечению по показаниям, а массовое лечение всех без разбора заведомо непродуктивное и чаще даже вредное занятие. Нескоординированное и слепое применение многочисленных методов профилактики и лечения вряд ли принесет пользу при полисиндромных заболеваниях химической этиологии. Такой неизбирательный подход к лечению, по нашему мнению, обусловлен широко распространившейся в последнее время и совершенно непродуктивной концепцией мифической экопатологии. Нет и не может быть какой-то единой экопатологии, которая требует единого лечения и единой профилактики. Каждая территория несчастна по-своему в зависимости от перечня патогенов, выделяемых территориальными источниками. Применяемые достаточно широко массовые методы профилактики используются в большей части по привычке, или исходя из общих рассуждений, без учета клиники, этиологии и патогенеза, без учета конкретных патогенов являющихся причиной массовых территориальных патологий. Внедрение перечисленных выше методов профилактики в широкую практику требует исследования не только первичных, и иногда благотворных эффектов, но и долговременных, которые не всегда позитивны.

В основе любого заболевания химической этиологии лежит воздействие конкретного химического вещества. Это вещество имеет свой источник, а источник имеет хозяина или надзорный орган. Если устанавливать причинные связи заболеваний химической этиологии, то появиться реальная возможность найти средства на их лечение. Механизм реализации прав граждан в области охраны здоровья должен быть реализован через страховую медицину и судебные решения.

Выявление и идентификация заболеваний химической этиологии. Как это ни покажется парадоксальным, но именно полисиндромность заболеваний химической этиологии дает реальную возможность их выявления и идентификации. Для выявления максимального перечня синдромов и их симптоматического содержания необходимо проведение глубокого клинико-лабораторного обследования небольшой, но однородной, по большому перечню параметров, выборки пациентов с наиболее характерными для данной территории проявлениями заболеваний. Существует несколько причин, по которым наиболее подходящим контингентом для выявления заболеваний химической этиологии являются дети.

1) Дети меньше взрослых перемещаются в пределах города, и в связи с этим их здоровье наиболее адекватно отражает качество окружающей среды данного локального региона - участка с однородной экологической обстановкой. Гуляют дети во время активной работы предприятий, подвергаясь интенсивной экспозиции широкого перечня техногенных токсичных ингредиентов.

2) Детский организм более восприимчив к воздействию многих групп токсичных веществ.

3) Детский организм более интенсивно (на килограмм веса) поглощает токсичные вещества из объектов окружающей среды, как с вдыхаемым воздухом, так и с поглощаемой пищей.

4) Дети наименее защищены от воздействия токсичных веществ, чем взрослое население. Взрослое работающее население наблюдается профпатологами, которые своевременно выявляют и лечат заболевания, связанные с воздействием известных, и специфичных для данного производства токсикантов. Опыт же врачей-педиатров не позволяет им эффективно диагностировать и лечить заболевания, связанные с воздействием на организм ребенка широкого спектра токсичных веществ.

Кроме того, выявлению таких заболеваний на детском контингенте способствует, как правило, отсутствие у них наслоений предыдущих воздействий токсичных веществ или сформированных хронических заболеваний, вызываемых другими причинами.

После проведения глубокого обследования группы пациентов следует стадия токсико-клинико-патогенетического анализа. При неострых, но длительных воздействиях патогенов химической природы их токсический эффект проявляется в популяции неоднородно в связи с разными дозами токсичного вещества, полученными разными пациентами. Как правило, в таких случаях у каждого пациента кроме ряда общих симптоматических проявлений (как на клиническом, так и на лабораторном уровнях) наблюдается индивидуальные, чаще всего связанные с обострением ранее приобретенных хронических патологий. Кроме того, в этих условиях токсический эффект наиболее четко проявляется на биохимическом и клеточном уровне. Для того, что бы обнаружить воздействие токсичных веществ необходимо провести анализ распределения биохимических и клеточных показателей биосред пациентов в координатах: У = F(X), где У - количество пациентов у которых величина того или иного показателя не превышает фиксированного значения выраженного в долях максимального или минимального значения возрастной нормы, а Х - величины показателя выраженного в долях максимального или минимального значения возрастной нормы. При таком представлении результатов лабораторной и инструментальной диагностики информативными становятся все полученные значения показателей, а не только те значения, которые превышают норму. Сдвиг распределения вправо или влево в указанных координатах (даже в пределах нормы) будет свидетельствовать о реальном воздействии токсичного вещества на выборку, а, следовательно, и на всю популяцию. Последующий взаимный корреляционный анализ распределений анализируемых показателей в обследуемой популяции позволяет выделить сцепленные группы изменившихся в результате токсического воздействия показателей. При проведении корреляционного анализа распределения значений параметров в выборке пациентов учитывается т.н. индивидуальная норма каждого из пациентов. Сопоставление изменившихся групп показателей с клиникой и патогенезом заболеваний, вызванных интоксикацией идентифицированными на территории ингредиентами, дает возможность сделать вывод о причинной взаимосвязи токсичного фактора и массового заболевания. Анализ начинается с выявления коррелирующих по времени появления и распространения по территории нозологических групп заболеваний. Корреляционный анализ статистики распространенности и заболеваемости на локальных территориях дает возможность выявить сцепленные группы синдромов, которые с наибольшей степенью вероятности представляют собой разные проявления единого заболевания химической этиологии на исследуемой территории.

Следующая стадия анализа связана с запросами в автоматизированную базу данных по токсикологии на несколько сотен тысяч токсичных веществ. Введение в базу данных какого-либо ярко выраженного и широко представленного в популяции, характерного симптоматического проявления исследуемого заболевания или превысившего норму лабораторного показателя, дает возможность получить перечень токсичных веществ его вызывающих. Каждый из таких перечней может содержать несколько сотен наименований токсичных веществ. Следующий этап анализа заключается в пересечении полученных перечней токсичных веществ и выявления тех из них, проявление отравления которыми наиболее адекватно соответствует перечню характерных для данной территории синдромов или симптомов.

Для проверки истинности проведенного токсико-клинико-патогенетического анализа необходимо провести исследование биосред пациентов на присутствие искомых токсичных веществ, их значимых метаболитов, или наиболее характерных и уникальных для отравления тем или иным токсикантом молекулярных или клеточных параметров организма.

Итак, перечислим основные свойства заболеваний химической этиологии, позволяющие отличить их от всех остальных заболеваний:

1) Полисиндромность.

2) Жесткая зависимость их симптоматического проявления от качества питания. Все дело в том, что большая часть механизмов естественной детоксикации организма построена на системе питания и пищеварения. Как только снижается качество и количество потребляемой пищи, так сразу же появляется рост выявления и проявления заболеваний химической этиологии. Именно этот механизм объясняет парадокс, наблюдаемый достаточно часто и касающийся заболеваний химической этиологии. Парадокс нашего времени заключается в значительном росте частоты заболеваний химической этиологии в условиях достоверного снижения выбросов промышленных предприятий. Выявленные группы заболеваний, частота распространенности которых от года к году увеличивается, с большой долей уверенности можно отнести к заболеваниям химической этиологии.

3) Третья особенность заболеваний химической этиологии касается только тех источников токсичных веществ, выбросы которых имеют заметный и неприятный запах и/или воспринимаются другими органами чувств и ассоциируемых с опасностью. У пациентов, проживающих вблизи таких предприятий, как правило, регистрируется высокий уровень специфических психоневрологических расстройств (фобии, повышенная тревожность).

4) Четвертая особенность заболеваний химической этиологии - проявляться в первую очередь и в более явном виде на детской популяции. При острых массовых отравлениях для поиска источника очень важно локальное место (дом, этаж, квартира, микрорайон) регистрации заболевания и конкретное время регистрации и распространения заболевания. При хронической долговременной интоксикации в случае распространения токсичного начала через воздух локальное место регистрации может терять свое значение для поиска источника в связи с перемещением взрослого населения в пределах значительных территорий. В этом отношении, для локализации источника больше подходят иммобилизованные контингенты - дети и старшее поколение.

5) И, наконец, еще одним достаточно характерным признаком заболеваний химической этиологии является высокий уровень неспецифических заболеваний в той или иной нозологической группе учета и соответственно низкий уровень определенно поставленных диагнозов. Такая ситуация обусловлена тем, что заболевания химической этиологии настолько непохожи в своих многочисленных симптоматических проявлениях на другие (классические) нозологии, что врач зачастую не решается втискивать их в прокрустово ложе общепринятых нозологических форм. При наличии на той или иной территории высокого уровня заболеваний химической этиологии, в медицинских картах пациентов встречается значительное количество и отдельных симптоматических проявлений, которые врач также не решается приписывать к той или иной нозологии. Параметр относительной частоты четко диагностируемых нозологий (по отношению к частоте всей нозологической группы) является важным признаком, по которому можно отличать заболевания химической этиологии.

Все перечисленные признаки заболеваний химической этиологии не абсолютны, но применение их в системном анализе дает возможность с наибольшей степенью вероятности выбрать эти заболевания из общего перечня. Дальнейшая идентификация заболеваний химической этиологии осуществляется путем анализа биосред пациентов и прицельного выявления, ярко выраженных и уникальных симптомов заболевания, свойственных клинической картине хронической интоксикации "подозреваемыми" токсикантами.

В заключении следует отметить, что, несмотря на большой перечень токсичных веществ действующих на человека, несмотря на вырожденность симптоматики при отравлениях существует реальная возможность выявления и идентификации заболеваний химической этиологии. Главное - это действовать с открытыми глазами и "правильным оружием".

Примеры эффективности изложенного подхода к выявлению и идентификации массовых заболеваний химической этиологии будут приведены в последующих публикациях.

Рассмотрим механизмы реализации права граждан на здоровье и на качественную среду обитания. В подавляющем большинстве случаев массовых заболеваний населения, обусловленных неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды, причинная связь в нашей стране не устанавливается. В связи с этим не выявляется источник и конкретные патогены, вызывающие массовые заболевания. А поскольку источник не устанавливается, то нет как бы виновника происшедшего, а, следовательно, нет возможности взыскать средства ни на ликвидацию источника, ни на прицельное и часто дорогостоящее лечение пострадавших, а также на выплаты пострадавшим компенсаций, в связи с потерей ими здоровья. Частично причины такого положения вещей мы обсуждали выше. Здесь же мы остановимся лишь на основных причинах, мешающих реализации прав граждан на охрану здоровья и на благоприятную среду обитания. Следует отметить, что решение задачи установления причин массового заболевания населения в связи с неблагополучием окружающей среды, находится в исключительной компетенции санитарно-эпидемиологической службы (СЭС). Существует целый ряд причин, по которым СЭС не в состоянии продуктивно решать задачу установления причинно-следственных связей при массовых заболеваниях химической и физической (электромагнитные излучения) этиологии.

Рассмотрим эти причины последовательно:

1) Основная причина недоказуемости причин массовых заболеваний связана с неполнотой исследования ситуации. Вместо всеобъемлющего контроля качества среды обитания подразделения СЭС, как правило, контролируют в объектах окружающей среды очень малый перечень всегда одних и тех же патогенов, в большинстве случаев, не имеющих отношения к проблеме.

2) Вторая ведущая причина неуспешной работы подразделений СЭС в этой области связана с внедрением в России концепции риска. Причина массового заболевания в рамках концепции риска является всего лишь одним из очень многих факторов риска. Кроме причины заболевания к факторам риска относятся многочисленные факторы, способствующие развитию заболевания, а также маркеры заболевания или события его сопровождающие. Идеология концепции риска не подразумевает поиск единственной причины заболевания и потому, является "дорогой в никуда". Этот недостаток концепции риска на фоне не всегда адекватных возможностей СЭС практически полностью исключает доказуемость причин массовых заболеваний. Рассмотрение многочисленных факторов риска, в основном выявляемых дешевыми методами опроса, но не измерения, превратило концепцию риска в бессмысленные бумажные экзерсисы, как правило, не кончающиеся принятием конкретных управленческих решений ни по лечению и профилактике, ни по источнику патогенов.

3) Одна из главных причин неуспешной работы СЭС по доказательству причин массовых заболеваний обусловлена тем, что в этой области отсутствует здоровая конкуренция. СЭС является единственной и последней инстанцией по установлению причин массовой заболеваемости. Отсутствие конкуренции не способствует освоению сотрудниками СЭС современных методов и технологий, которые развились в этой области в последние два десятилетия. Вся проблема в том, что монополизм СЭС распространяется на сертификацию и лицензирование в этой области деятельность. Если этот монополизм не будет преодолен, то нельзя будет надеяться на рождение конкурирующих с СЭС независимых лабораторий.

4) Вообще говоря, монополизм СЭС в области установления причин массовых заболеваний населения не имеет под собой сколько-нибудь основательной юридической базы. Действительно, постановка лечащим врачом полноценного клинического диагноза включает установление:

а) клинико-лабораторных особенностей заболевания;

б) патогенетических механизмов заболевания;

в) этиологии заболевания.

В связи с этим совершенно очевидно, что установка чиновников СЭС на эксклюзивное право устанавливать причины заболеваний, совершенно не обоснована.

5) Полноценное и доказательное установление причин массового заболевания возможно только в случае реализации, по крайней мере, четырех подходов.

а) Санитарно-эпидемиологического, в рамках которого доказывается совпадение ареалов и временных параметров распространения по территории массового заболевания и патогенного фактора (методы классической эпидемиологии).

б) Клинико-эпидемиологического.

в) Токсико-клинического.

г) Токсико-патогенетического.

При этом следует отметить, что основная доказательная база причинности массового заболевания добывается при реализации трех последних подходов. Методы же санитарной эпидемиологии могут лишь подтвердить или опровергнуть эти доказательства. Следует обратить внимание на то, что СЭС владеет только методом санитарной эпидемиологии, что не дает ей возможности получать полноценную доказательную базу по установлению причин массового заболевания. Три последних подхода являются прерогативой лечебной медицины. Однако в связи с тем, что задача по установлению причин массового заболевания была целиком поручена СЭС, эти подходы не получили должного развития. В связи с внедрением эффективных методов детоксикационной терапии (гемодиализ, гемосорбция), поиск причин отравления в клинической медицине также не получил своего должного развития в виде токсико-клинического и токсико-патогенетического анализа.

Вторая большая группа причин, нерешенность медико-экологических проблем лежит в области отечественной юриспруденции. Необходимость подготовки широкого перечня специалистов-юристов, специализирующихся в решении медицинских и экологических проблем не вызывает сомнения. Очевидно, что окончательное решение о виновности того или иного владельца источника патогенных факторов, или надзорного органа, проглядевшего массовую интоксикацию, может быть принято только в судебном порядке.

А.Ф. Фитин,

заведующий лабораторией

радиационной и химической безопасности

детей и подростков ФГУ здравоохранения

"Детская клиническая больница N 38 - Центр

Экологической педиатрии" ФМБА

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 5, май 2008 г.