Некоторые организационно-правовые аспекты оценки качества высокотехнологичной медицинской помощи (Е.В. Ковалев, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 5, май 2008 г.)

Некоторые организационно-правовые аспекты оценки качества
высокотехнологичной медицинской помощи

До сих пор в нормативных правовых актах нет достаточно четкого определения высокотехнологичной помощи. Этот термин трансформировался из понятия дорогостоящих видов медицинской помощи. Определение "дорогостоящая помощь" подразумевает финансовое разъяснение, например, с какой стоимости лечения начинается данный вид помощи. Однако никаких четких разъяснений по этому поводу в нормативно-правовых документах нет.

Впервые данный термин появился в Указе Президента Российской Федерации от 26 сентября 1992 года N 1137 "О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации". В нем Правительству поручалось "предусматривать из республиканского бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения Российской Федерации".

Высокотехнологичная медицинская помощь в контексте лицензирования впервые была указана в Постановлении Правительства России от 22.01.2007 N 30 и далее в Приказе Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 N 323. Однако по данному виду медицинской помощи нет четких критериев лицензирования. В отношении лицензирования высокотехнологичной медицинской помощи существует только приказ Росздравнадзора N 09-Пр/07 от 10.01.2007 "О проведении проверок деятельности медицинских организаций субъектов Российской Федерации, предлагаемых к размещению государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи в 2007 году". В соответствии с приложением N 5 к данному документу определен примерный перечень основных и дополнительных критериев отбора медицинских организаций субъектов Федерации для участия в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. К ним относятся:

1. Потребность в оказании соответствующих видов высокотехнологичной медицинской помощи в близлежащих регионах;

2. Согласие медицинской организации на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи по неполному тарифу (заработная плата с начислениями, медикаменты, в том числе дорогостоящие расходные материалы);

3. Наличие поквартального плана госпитализации больных из близлежащих регионов для проведения высокотехнологичных видов медицинской помощи;

4. Процент осложнений по профилю высокотехнологичной медицинской помощи в данном регионе за период с 2004 г. по настоящее время (с разбивкой по годам);

5. Показатели смертности и инвалидности в данном регионе за период с 2004 г. по настоящее время (с разбивкой по годам);

6. Доля высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной жителям других регионов за период с 2004 г. по настоящее время (с разбивкой по годам);

7. Наличие у медицинской организации соответствующих лицензий и отвечающих современным требованиям соответствующих структурных подразделений (отделений, лабораторий, лечебно-диагностических кабинетов).

8. Требования к медицинскому персоналу:

наличие не менее трех врачей, постоянно работающих в данном учреждении, прошедших курсы повышения квалификации по соответствующей специальности в установленном порядке, имеющих сертификаты специалиста по соответствующей специальности, высшую квалификационную категорию, а также прошедших обучение по оказанию конкретных видов высокотехнологичной медицинской помощи;

выполнение оперирующим хирургом не менее 75 операций в год по каждому высокотехнологичному виду (всего не менее 150 операций по каждому виду высокотехнологичной медицинской помощи в течение работы в данной медицинской организации);

наличие опыта работы по выполнению врачами медицинской организации повторных и ревизионных вмешательств по каждому виду высокотехнологичной медицинской помощи.

В данном перечне нет прямых указаний на контроль качества медицинской помощи. Также не указано, что он имеет отношение к лицензированию. Никаких отдельных критериев качества для высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) до настоящего времени не выработано. Качество в контексте отчетности и контроля ВМП по сути отражается лишь в достаточно субъективном критерии - результате госпитализации (из статистической карты выбывшего из стационара). Данный критерий введен приказом Росмедтехнологий от 28.05.2007 N 51, и используется в процессе составления электронного реестра пролеченных учреждением пациентов. В ежеквартальной отчетной форме 67-ФСМУ, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11.09.2007 N 590 отсутствует даже этот весьма усеченный критерий качества оказанной помощи.

По сути, единственным методом контроля качества ВМП становится оценка эффективности и воспроизводимости медицинских технологий. В качестве критериев выбора медицинских технологий для оказания высокотехнологичной медицинской помощи можно учитывать: стоимость, новизну, сложность, эффективность и доступность медицинской технологии. Можно выделить еще один фактор, определяющий качество ВМП, - соответствие стандарту оказания медицинской помощи по конкретному заболеванию (или группе заболеваний).

Существует множество различных методов оценки эффективности медицинских технологий. Так, для оценки медицинской результативности предложен коэффициент, рассчитываемый как соотношение числа случаев с достигнутым запланированным результатом к общему числу случаев использования данной медтехнологии*(1). Также существуют коэффициенты, отражающие время положительного эффекта используемой медицинской технологии, показатели безопасности и соотношения затрат. Немаловажное значение для оценки качества ВМП имеет социологическая оценка.

Из применяемых высокотехнологичных медицинских технологий весьма значительная часть являются "новыми" и должны быть зарегистрированы в Росздравнадзоре. То есть, до момента регистрации используемой медтехнологии любая методика контроля качества ВМП остается нелигитимной. Таким образом, получается правовой вакуум. Не по всем заболеваниям есть стандарты оказания ВМП, по многим заболеваниям нет утвержденных медтехнологий или методических рекомендаций. То есть, первоочередной задачей развития системы качества ВМП должно стать внедрение методов контроля с учетом конечных результатов - коэффициент медицинской результативности, коэффициент безопасности применения технологии. Не следует также забывать и о финансовой стороне вопроса - оценке соотношения затрат, структуре затрат на оказание ВМП.

Е.В. Ковалев,

заместитель главного врача

ФГУЗ ДКБ N 38 ФМБА России

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 5, май 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) См. диссертационное исследование Плутницкого А.Г. "Сравнительная оценка эффективности технологий оказания медицинской помощи".