О новых тенденциях в системе медицинского последипломного образования и необходимости их развития (Д.В. Пивень, "Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2008 г.)

О новых тенденциях в системе медицинского последипломного
образования и необходимости их развития

Современные проблемы отечественного медицинского последипломного образования во многом сочетают в себе как те, что присущи практическому здравоохранению, так и те, что характерны для образовательной системы в целом. Сейчас рассматриваются, предлагаются, апробируются самые разные варианты его совершенствования. Так в последние годы достаточно активно обсуждается возможность введения кредитной системы образования, когда необходимое количество кредитов набирается участием врача в различных образовательных мероприятиях (конференциях, семинарах, циклах усовершенствования и т.д.). Кроме того, абсолютно оправданно уделяется все большее внимание и внедрению педагогических технологий в систему последипломной подготовки кадров, что также способствует повышению ее качества.

На этом фоне одной из важных задач, постоянно стоящей перед медицинским последипломным образованием, является обеспечение его большей гибкости и оперативности в реагировании на те изменения, которые происходят в отрасли. Необходимо минимизировать существующее дистанцирование между системой подготовки и повышения квалификации кадров и практическим здравоохранением. Это имеет значение и для вузовского образования, но там все-таки речь идет о базовой подготовке будущих специалистов, поэтому ситуация на последипломном этапе качественно иная.

В этой связи, как нам кажется, есть необходимость обратить внимание и на другие процессы, объективно оказывающие очень значимое влияние на последипломное образование в здравоохранении, и их целесообразно не только учитывать, но и по возможности управлять ими. К таким процессам на наш взгляд, прежде всего, относится дальнейшая эволюция отношений на рынке медицинских образовательных услуг.

Об особенностях рыночных отношений в системе медицинского
последипломного образования

Рынок медицинских образовательных услуг существовал и в советское время, и сейчас. Но, очевидно, что ситуация сильно изменилась.

В связи с этим отметим, что сегодня рыночные отношения в системе медицинского последипломного образования имеют ряд специфических особенностей:

- финансовое обеспечение предоставляемых услуг осуществляется как на бюджетной, так и на внебюджетной основе;

- спрос и предложение на образовательные услуги во многом зависят от федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, определяющих формы и объемы подготовки врачей по той или иной специальности;

- конкуренция среди медицинских образовательных учреждений выражена весьма неравномерно как в различных регионах, так и по различным специальностям;

- действующий рынок медицинских образовательных услуг в основном сформировался по региональному принципу, т.е. когда основные их объемы предоставляются практическому здравоохранению близлежащих к медицинскому образовательному учреждению территорий;

- маркетинговая политика на рынке медицинского последипломного образования только формируется.

О финансировании медицинских образовательных услуг

Исходя из выше изложенного, следует отметить, что, пожалуй, главной особенностью рынка медицинских образовательных услуг стало разделение каналов, обеспечивающих их финансирование. Как известно, все медицинские образовательные услуги предоставляются либо за счет средств, выделяемых из федерального бюджета, либо оплачиваются непосредственно заказчиком. При этом в первом случае формируется соответствующий ежегодный календарный план, в котором указывается структура, объем и время проведения бюджетных образовательных мероприятий. Данный план составляет основу учебной работы медицинского образовательного учреждения, и выполнение его является главной задачей.

Проведение учебной работы на хозрасчетной основе составляет следующую и не менее важную часть образовательной деятельности. Сверх объемов, предусмотренных учебным планом, учреждение может оказывать образовательные услуги на коммерческой основе. Естественно, что этому направлению в системе подготовки кадров уделяется значительное внимание. Казалось бы, традиционная мотивация для этого хорошо известна:

- появляются дополнительные ресурсы, позволяющие укрепить материально-техническую базу;

- есть возможность увеличивать заработную плату профессорско-преподавательскому составу и техническому персоналу.

Однако, этим на наш взгляд большая значимость коммерческой образовательной деятельности в системе повышения квалификации медицинских кадров отнюдь не исчерпывается. Именно при осуществлении данной деятельности и начинают появляться новые рыночные механизмы, которые предъявляют к ней в свою очередь и новые качественные требования.

Для того чтобы разобраться в этом непростом вопросе, рассмотрим факторы, влияющие на качество образовательного процесса, подробней. Для удобства рассмотрения нам представляется целесообразным разделить указанные факторы на формализованные и неформализованные.

Немного о формализованных факторах, влияющих на качество
образовательного процесса

В определении формализованных факторов роль федеральных органов власти в сфере образования и здравоохранения является ведущей. Это наглядно демонстрирует работа по установлению лицензионных требований к структуре, содержанию и условиям образовательного процесса. При этом следует подчеркнуть, что указанные требования не разграничивают того, на каких условиях (бюджетных или хозрасчетных) реализуются те или иные образовательные программы. В свою очередь следует отметить, что качество лицензионного контроля в медицинском последипломном образовании достаточно высоко, так как обеспечивается совместной работой специалистов в области образования и здравоохранения. В целом влияние указанного контроля весьма позитивно, так как определяет минимально необходимые стартовые условия для работы по подготовке и повышению квалификации медицинских кадров.

В тоже время получение государственной лицензии на право ведения образовательной деятельности и свидетельства об аккредитации это только право для выхода на рынок образовательных услуг. Но при этом нет никакой гарантии, что сегмент указанного рынка, занятый образовательным учреждением, будет достаточно большим, а тем более, непоколебимым. Эффективность работы учреждения на данном рынке зависит от целого ряда обстоятельств:

- объемов бюджетного финансирования образовательного учреждения;

- лицензионных требований к осуществлению медицинской деятельности;

- состояния финансирования федеральных, региональных и муниципальных медицинских учреждений;

- умения образовательного медицинского учреждения позиционировать самого себя на рынке соответствующих услуг.

О "положительном" влиянии ограниченного бюджетного финансирования

Очевидно, что бюджетное финансирование медицинской образовательной деятельности сегодня осуществляется в минимально необходимых объемах. Надежды на увеличение указанных объемов, конечно, есть и сохранять их, наверное, надо, но питать какие-либо иллюзии на быстрое решение этих вопросов в обозримом будущем все-таки не стоит. В сложившихся условиях система медицинского последипломного образования смогла не только выжить и начать развиваться. Автор, работая в данной системе, прекрасно осведомлен о всех трудностях и сложностях, связанных с дефицитом бюджетных средств. Тем не менее, можно констатировать, что ограничение бюджетного финансирования:

- является первым и главным стимулом в увеличении объемов хозрасчетной образовательной деятельности;

- в новых рыночных отношениях вынуждает обращать внимание не только на стоимость образовательных услуг, но и на их спектр и самое главное на их качество;

- заставляет по-новому взглянуть на то, как формируются и управляются знания в здравоохранении.

О роли лицензирования медицинской деятельности для рынка
образовательных услуг: больше конечно плюсов, но есть и минусы

В целом неоценимую помощь в формировании и поддержке рынка медицинских образовательных услуг оказывают лицензионные требования к работам и услугам в сфере медицинской деятельности, регламентирующие обязательные объемы и сроки подготовки и повышения квалификации медицинских кадров. В тоже время упрощать данную ситуацию не стоит.

Во-первых, система лицензирования медицинской деятельности в части содержания кадровой работы далека от совершенства и нередко в конкретных ситуациях вступает в противоречие со здравым смыслом, в результате чего отдельные ее требования становятся трудно реализуемыми на уровне конкретного медицинского учреждения. А это в свою очередь приводит и к неполной востребованности системы подготовки кадров.

Во-вторых, размеры образовательного поля по каждой специальности очень разные и во многом зависят от численности специалистов, сети и структуры здравоохранения территории. По многим специальностям просто нет более или менее значительного числа врачей, которым требуются регулярные и значительные объемы подготовки и (или) повышения квалификации. В результате для образовательного учреждения это оборачивается трудно выполняемым "бюджетным" планом подготовки кадров и отсутствием сколько-нибудь значимых хозрасчетных доходов.

В-третьих, и это, пожалуй, самое главное, система лицензирования медицинской, как и образовательной медицинской, деятельности является системой формализованного контроля и выдвигает только минимально необходимые требования к осуществлению конкретных работ и услуг в системе оказания медицинской помощи. При этом далеко не все вопросы обеспечения качества медицинской помощи, в том числе и связанные с кадровой работой, попадают в поле зрения лицензирующих органов. Иными словами стимул для обучения с целью получения лицензии на осуществление медицинской деятельности является, безусловно, насильственным стимулом и во многом может "расслаблять" образовательное учреждение в части качественной работы по подготовке кадров, так как всегда может появиться мысль (а нередко она и появляется): "А зачем напрягаться, когда в работе по формированию рынка моих услуг все успешно (вместо меня) решают лицензионные требования?". Подобного рода суждения очень опасны для медицинского образовательного учреждения, потому что:

- нет достаточных стимулов для повышения качества образования, потому что процесс и так идет;

- учреждение не в состоянии дать объективную оценку рыночной ситуации и при малейших изменениях внешних условий (тех же лицензионных требований, что вполне реально) может оказаться неготовым к переменам.

В этой связи умение медицинского образовательного учреждения позиционировать себя на рынке образовательных услуг представляется очень значимым.

Почему умение позиционировать себя на рынке медицинских образовательных услуг крайне важно для любого образовательного медицинского учреждения?

На наш взгляд это связано со следующими причинами.

1. Государство последовательно демонстрирует, что объемы бюджетного финансирования становятся все менее и менее гарантированными. На это, так или иначе, указывают и активно обсуждаемая тема государственного заказа на подготовку и повышение квалификации медицинских кадров, и особенно принятие федерального закона об автономных учреждениях. Очевидно, что смысл принятия последнего направлен на стимулирование коммерческой деятельности муниципальных и государственных учреждений. В текущем году упомянутый выше закон вступает в силу, и несмотря на то, что пока неизвестно распространится ли его действие на медицинское последипломное образование, оснований для качественной подготовки к работе в условиях его реализации более чем достаточно.

2. В условиях ограниченного бюджетного финансирования и реальных перспектив сохранения указанных ограничений в ближайшем будущем главными критериями эффективной деятельности на рынке образовательных медицинских услуг становятся устойчивость и возможность дальнейшего развития медицинского образовательного учреждения, во многом приобретаемые за счет оказания образовательных услуг на внебюджетной основе.

3. Спрос на образовательные услуги, а следовательно и доходы от их оказания, все больше и больше зависят от самого медицинского образовательного учреждения.

Таким образом, стратегический интерес каждого медицинского образовательного учреждения заключается в сохранении максимально возможных объемов бюджетного финансирования и при этом в максимальном расширении внебюджетного сектора медицинских образовательных услуг.

О новых сложных вопросах, которые для системы медицинского
последипломного образования очень скоро могут стать основными

Сегодня перед медицинским образовательным учреждением, работающем на рынке последипломного образования, возникает целый ряд принципиально новых, очень важных, а для конкретных кафедр и в прямом смысле слова судьбоносных вопросов:

- Как расширить рынок образовательных услуг?

- Что для этого надо сделать?

- Кто должен этим заниматься?

- Как сделать внебюджетные доходы стабильными?

Учитывая, что подготовка и повышение квалификации кадров на внебюджетной основе осуществляются уже не один год, кому-то может показаться, что рынок медицинских образовательных услуг устоялся и является достаточно стабильным. Поэтому необходимости в соответствующем регулярном и подробном анализе ситуации нет. Думаю, что подобные подходы ошибочны.

Постараемся же сами ответить на некоторые из поставленных вопросов.

Итак: "Как расширить рынок медицинских образовательных услуг?"

Очевидно, что для ответа на данный вопрос, необходимо не только хорошо знать указанный рынок, но и выявить причины, как препятствующие, так и, способствующие его расширению. Среди многих причин, препятствующих расширению рынка коммерческих образовательных услуг, очевидными являются следующие:

- ограниченное число специалистов, которым требуется обучение по конкретной специальности, то есть не ясно, кого и чему можно еще учить;

- недостаток средств на подготовку и повышение квалификации кадров в государственных и муниципальных медицинских учреждениях по направлениям, не предусмотренным обязательными лицензионными требованиями к подготовке кадров.

Обе причины объективны и уже поэтому достаточно серьезны, но пути для их преодоления имеются. Мы не будем останавливаться на всех, а кратко рассмотрим только один, о котором всегда надо помнить.

Он заключается в выявлении тех знаний, которые могут быть необходимы для врачей конкретной специальности, но не предусмотрены стандартными программами повышения квалификации. Например, учитывая безразмерно широкие обязанности, возложенные на здравоохранение первичного звена, сегодня очень сложно определить, чего специалисты, работающие на данном уровне, знать не должны. И тут возникает другая задача: "Как сделать эти знания действительно необходимыми для заказчика?". Нередко имеет место мнение, что потребности в указанных знаниях должны быть четко определены самим заказчиком - практическим здравоохранением.

Это глубокое заблуждение. Ведь для того чтобы заказчик эти потребности ясно и конкретно сформулировал, он уже должен обладать стартовой информацией о необходимых знаниях, сочетающих в себе новизну, научный подход и практическую значимость, которая уже где-то доказана. Согласитесь, что отбор и предоставление указанной информации все-таки намного ближе для системы подготовки кадров, чем для учреждения здравоохранения или органа управления.

Следует признать, что сегодня понимание удовлетворения потребностей в знаниях как основной задачи системы медицинского последипломного образования является крайне узким. Нам кажется более предпочтительной следующая формулировка.

Основная задача современной системы медицинского последипломного образования - удовлетворение, выявление и формирование потребностей в профессиональных знаниях у медицинских работников.

Необходимо подчеркнуть, что именно выявление и формирование потребностей в новых знаниях предполагают активную маркетинговую политику медицинского образовательного учреждения, направленную на расширение и продвижение образовательных услуг.

Почему надо выявлять и формировать потребности в знаниях? И почему образовательное учреждение должно этим заниматься?

Начнем с ответа на второй вопрос. Можно конечно этим не заниматься, так как в прямые обязанности образовательного учреждения в целом или его отдельных кафедр это не входит. Но и результат в этом случае достаточно легко предсказуем:

- полная зависимость от рассмотренных выше лицензионных требований к подготовке и повышению квалификации кадров и неустойчивое в связи с этим положение на рынке медицинских образовательных услуг;

- вполне реальное сокращение доходов от внебюджетной образовательной деятельности;

- невысокое по неформальным оценкам специалистов практического здравоохранения (а эти оценки чаще всего и являются наиболее объективными) качество знаний;

- любое сокращение рынка образовательных услуг сразу негативно скажется или на штатах учреждения или на зарплате сотрудников или на том и другом вместе.

Ну а теперь вернемся к первому вопросу о выявлении и формировании потребностей в знаниях. Движение в этом направлении в системе медицинского последипломного образования уже идет и определенный опыт в каждом образовательном учреждении наработан. Тем не менее, надо констатировать, что идет это движение значительно медленнее, чем в таких областях знаний как, например, экономика, финансы, право. С одной стороны, это вполне логично ведь именно в указанных областях в последние годы произошли кардинальные изменения, затронувшие, прежде всего, их роль и их место в жизни общества. С другой стороны, доминирование в здравоохранении государственной и муниципальной систем обусловило и сохранение в целом традиционной системы подготовки и повышения квалификации кадров, основанной на жестких принципах плановой работы.

Однако, если в советской системе рынок образовательных услуг определялся и финансировался только государством, то сейчас, как уже было отмечено выше, оно постепенно сокращает свои финансирующие функции, оставляя за собой только функции общего регулирования и надзорные. На этом фоне значительно возрастает не только роль медицинского образовательного учреждения как самостоятельного хозяйствующего субъекта, специализирующегося на предоставлении образовательных услуг, но и его ответственность за собственное выживание и развитие. Именно медицинское образовательное учреждение самостоятельно должно формировать собственную маркетинговую политику, как в целом, так и по направлению деятельности каждой кафедры.

Учитывая многообразие медицинских специальностей, очень разную потребность в них, а также выраженную региональную специфику отечественного здравоохранения трудно дать универсальные советы на все случаи жизни по эффективному продвижению образовательных услуг. Но некоторые общие положения мы все же постараемся сформулировать.

Расширение старых и поиск новых форм взаимодействия
медицинского образовательного учреждения и практического
здравоохранения - залог успеха в продвижении образовательных услуг

Главным условием для наиболее полного выявления потребностей в знаниях, а тем более для их формирования может быть только постоянное и максимально тесное взаимодействие системы медицинского последипломного образования с заказчиком, то есть с органами и учреждениями практического здравоохранения по самому широкому кругу вопросов, выходящих далеко за пределы кадровой темы. При этом образовательное учреждение (или его конкретная кафедра) не должно занимать выжидательную позицию по принципу: "Пусть к нам обратятся по какой-либо проблеме, и мы тогда, может быть, поучаствуем в ее решении".

Выявление и формирование потребностей в знаниях предполагает принципиально иной подход к взаимоотношениям с практическим здравоохранением. Медицинское образовательное учреждение через свои кафедры должно постоянно самостоятельно инициировать рассмотрение самых разных проблем деятельности здравоохранения региона, муниципального образования, конкретного учреждения и активно участвовать в выработке необходимых решений.

О необходимости формирования новой организационно-функциональной
модели "кафедра последипломного образования - профильная
медицинская служба"

Убеждены, что сегодня имеются и целесообразность, и необходимость в формировании указанной модели, обеспечивающей и повышение качества образования, и повышение качества медицинской помощи. В рамках данной модели, помимо деятельности по повышению квалификации кадров, кафедры последипломного образования должны постоянно участвовать в работе по решению самых разных вопросов, например:

- анализу состояния здоровья населения по различным клиническим направлениям;

- оценке эффективности использования имеющегося оборудования;

- проведению сравнительной оценки тех или иных лечебно-диагностических методов, используемых в клинической практике;

- решению наиболее существенных текущих и перспективных задач, стоящих перед профильной медицинской службой;

- определению ближайших и отдаленных перспектив развития службы и т.д.

Иными словами кафедра медицинского образовательного учреждения должна стать не только площадкой для повышения квалификации кадров, а одним из основных звеньев каждой медицинской службы, во многом определяющим политику и стратегию ее деятельности. Только когда специалисты кафедры максимально информированы о тех проблемах, с которыми сталкиваются специалисты профильной службы и при этом вместе пытаются найти их решение, только тогда значительно расширяется кругозор для медицинского образовательного учреждения в части выявления и формирования у медицинских работников потребностей в новых знаниях.

О формировании новой политики в отношениях между медицинским
образовательным учреждением и органами и учреждениями практического
здравоохранения

Очевидно, что сегодня деятельность внутри модели кафедра последипломного образования - профильная медицинская служба трудно регламентировать какими-либо федеральными приказами и инструкциями, определяющими единые правила игры для всей страны. В настоящее время более разумно вести речь о формировании новой политики в отношениях между медицинским образовательным учреждением и практическим здравоохранением. И если в начале данной статьи мы говорили о формализованных факторах, влияющих на качество образовательного процесса, то в рамках предложенной модели ведущая роль принадлежит неформализованным факторам, главным из которых является умение специалистов образовательного учреждения выявлять и формировать потребности в новых знаниях.

Таким образом, можно заключить следующее.

Одной из основных тенденций в современном медицинском последипломном образовании на фоне его все большей коммерциализации является возрастающая роль самых разных неформализованных факторов, обеспечивающих повышение качества предоставляемых услуг и влияющих на эффективность их продвижения на рынке.

Все большую актуальность приобретает умение медицинского образовательного учреждения выявлять и формировать потребности в новых знаниях, что в свою очередь определяет качественно новое содержание взаимоотношений с практическим здравоохранением.

Целесообразна разработка единого концептуального документа, определяющего перспективы развития медицинского последипломного образования в России.

Д.В. Пивень,

доктор медицинских наук,

заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Иркутского государственного института усовершенствования врачей

"Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2008 г.