Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 февраля 2014 г. N 17АП-383/14

г. Пермь

20 февраля 2014 г.

Дело N А50-16223/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 февраля 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Борзенковой И.В.,

судей Васевой Е.Е., Голубцова В.Г.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Пьянковой Е.Л.,

при участии:

от истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680) - Шеина С.В., доверенность от 19.02.2014, предъявлено удостоверение, Томилин В.Г., доверенность от 10.01.2013, предъявлено удостоверение;

от ответчика Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница" (ОГРН 1025900514640, ИНН 5902290473) - Зименков Д.М., доверенность от 14.01.2014, приказ от 05.07.2013, предъявлен паспорт;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

на решение Арбитражного суда Пермского края

от 29 ноября 2013 года

по делу N А50-16223/2013,

принятое судьей Морозовой Т.В.,

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края "Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница"

о взыскании 643 295,68 руб.,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в Арбитражный суд Пермского края с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края "Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница" о восстановлении и взыскании средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению в 2010-2012 гг., путем соответственно перечисления на собственный счет (счет медицинской организации) по учету средств ОМС за счет средств бюджета, платных услуг населению или средств собственника в сумме 122 230 руб. и возврата в бюджет ТФОМС Пермского края в сумме 204 373 руб., а также о взыскании штрафа в сумме 297 676,62 руб., пеней в сумме 19 016,06 руб.

Решением Арбитражного суда Пермского края от 29.11.2013 исковые требования удовлетворены в части: с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница" в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края взыскан штраф в размере 102 915,61 руб., пени в размере 11 147,70 руб. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, ТФОМС России по Пермскому краю обратился с апелляционной жалобой, согласно которой просит решение суда отменить в части отказа в удовлетворении заявленных требований и удовлетворить исковые требования, поскольку судом нарушены нормы материального права. Заявитель жалобы указывает на нарушение раздела 3 и 4 Программы государственных гарантий на соответствующий год - произведение оплаты расходов, не включенных в перечень медицинской помощи, предоставляемой в рамках Программы ОМС и которые подлежат оплате за счет средств бюджета Пермского края.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края "Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница" в представленном письменном отзыве просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, поскольку вынесенное решение полностью соответствует требованиям АПК РФ и апелляционная жалоба не содержит ни одного основания для его отмены, все обстоятельства дела исследованы полно и объективно.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители сторон поддержали доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, соответственно.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между Пермским краевым фондом обязательного медицинского страхования и ГБУЗ ПК "Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница был заключен договор на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию N 07/101 от 15.01.2010, целью и предметом которого является оплата пролицензированных видов лечебно-профилактической помощи, оказанных учреждением гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермского края, а также финансирование учреждения по иным основаниям, установленным Законом Пермского края от 24.11.2006 N 25-КЗ "О порядке финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования".

Пунктом 3.1.11 договора предусмотрено, что учреждение обязуется использовать финансовые средства, полученные по настоящему договору, а также финансовые средства, полученные от страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг по ОМС, эффективно и рационально в соответствии с их целевым назначением. Вести раздельный аналитический учет по источникам поступления средств.

Согласно пункту 4.2.1 договора N 07/101 фонд осуществляет проверку деятельности Учреждения, связанную с исполнением договора (включая целевое, результативное и эффективное расходование средств) и в части использования учреждением финансовых средств, полученных от страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, в соответствии с планом проверок и на основании программы проверки, утвержденными Фондом, а также по мере необходимости.

В случае установления Фондом в ходе проведения проверок фактов нецелевого использования учреждением финансовых средств, полученных по договору, а также финансовых средств, полученных от страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, учреждение обязано восстановить всю сумму средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в соответствии с предписанием Фонда (п. 5.3 договора).

12.10.2011 между сторонами был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 07/551, предметом которого является обязанность организации оказать необходимую медицинскую помощь лицу, застрахованному ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Чайковского филиала (далее - застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Территориальный фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.10 договора N 07/551 также предусмотрено, что организация обязана использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В порядке исполнения возложенных на него обязанностей ТФОМС Пермского края в срок с 14.01.2013 по 22.02.2013 проведена плановая проверка использования средств ОМС, полученных ГБУЗ ПК "Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС, за период с 01.01.2010 по 31.12.2012.

По результатам проведенной проверки составлен акт N 23 от 22.02.2013 (л.д. 9-24, т.1), в котором зафиксированы допущенные медицинской организацией нарушения, выразившиеся в нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования, в общей сумме 1 596 530,94 руб., из которых восстановлены 111 000 руб.

При этом акт содержит указание на обязанность учреждения восстановить средства обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению в 2010 г. в размере 252 001,77 руб. и требование о возврате в бюджет ТФОМС Пермского края денежных средств использованных не по целевому назначению в размере 193 693 руб. в период с 01.01.2011 по 30.11.2011 и 1 039 836,17 руб. в период с 01.12.2011 по 31.12.2012, а также уплате соответствующих штрафов размере 193 693 руб. и 103 983,62 руб.

29.04.2013 истцом в адрес ответчика направлена претензия N 07/1889 о неисполнении последним предписания и требования фонда в части восстановления средств в размере 122 230 руб. и возврата в размере 214 373 руб., уплаты штрафа 297 676,62 руб. и пеней 13 590,32 руб.

Удовлетворить данную претензию учреждение отказалось, ссылаясь на возражение на акт от 28.02.2013 N 800/01-15 и письмо от 10.04.2013 (л.д. 25, 30), в которых разъяснена позиция учреждения.

Изучив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на нее, соответственно, проверив правильность применения и соблюдения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

По смыслу статьей 10, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации определен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Нецелевое использование бюджетных средств выражается в направлении и использовании их на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов либо иным правовым основанием их получения (ст. 289 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании", которым определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 37.2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 N 5487-1, оказание медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В силу положений ст. 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан органы государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан вправе разрабатывать, утверждать и реализовывать территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающую в себя программу обязательного медицинского страхования.

Положениями статьи 20.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан установлено, что программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь. В Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", действующим с 01.01.2012 одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи, которые обеспечиваются, в частности применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании", которым определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 37 Закона N 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

До 01.01.2011 данные отношения регулировались Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

В силу положений законов о медицинском страховании одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Под страховым случаем понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого

застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Правительство Российской Федерации утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в соответствии с которой органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Программами государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2010, 2011, 2012 гг., утвержденными Законами Пермского края соответственно от 25.12.2009 N 561-ПК, от 02.12.2010 N 713-ПК, от 21.12.2011 N 887-ПК расходование средств, полученных медицинскими организациями в рамках реализации Программы, производится в соответствии с требованиями Бюджетного кодекса Российской Федерации, действующей Единой методики расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, Порядка определения расходов медицинских учреждений (организаций), работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, подлежащих возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденного Министерством здравоохранения Пермского края и Пермским краевым фондом обязательного медицинского страхования.

Виды бесплатной медицинской помощи (виды медицинских услуг) разграничены по источникам финансирования (за счет федерального, областного, местного бюджетов, а также за счет ОМС).

Согласно разделу III Программ медицинская помощь в рамках Программы обязательного медицинского страхования за счет средств обязательного медицинского страхования оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, утверждаемым Министерством здравоохранения Пермского края на основании размещения заданий в порядке, установленном пунктом 6 раздела I Программы, и на основании договоров, заключенных медицинскими организациями со страховыми медицинскими организациями.

В рамках территориальной Программы ОМС предоставляется первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь, предусматривающая в том числе обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации при перечисленных заболеваниях (болезнях) (п. 1 раздела III).

В ходе проверки фонд установил, что за счет средств ОМС оплачены расходы медицинской организации, которые подлежат оплате за счет средств бюджета Пермского края (оплата консультации врача-психиатра).

Фонд считает, что услуги врача-психиатра подлежат оплате за счет средств бюджета в соответствии с разделом IV Программ, в силу п. 1.2 которого за счет средств бюджета Пермского края предоставляется специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, и п. 3.7 Единой методики расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, согласованной решением Краевой согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС от 20.04.2007 N 2, согласно которому в тарифы по ОМС не включаются статьи расходов, виды медицинской деятельности, подразделения (кабинеты), которые в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи, утвержденной в установленном порядке на очередной год, финансируются за счет средств бюджетов всех уровней или других источников (личные средства граждан, средства предприятий, организаций).

Между тем, суд первой инстанции верно указал, что финансирование специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной, возможно как за счет средств соответствующего бюджета, так и за счет средств ОМС в зависимости от того, предоставляется медицинская услуга за счет средств бюджетов или оказывается в рамках программы ОМС.

Из буквального толкования п. 1 раздела III и п. 1.2 раздела IV Программ, критерием отнесения медицинской помощи к источнику финансирования является само заболевание, а не вид медицинской услуги.

При этом единственно исключаемая п. 1 раздела III из финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования специализированная высокотехнологичная медицинская помощь включена в раздел IV (медицинская помощь, предоставляемая за счет средств бюджетов), в то время как оказание специализированной медицинской помощи, необходимой в рамках оказания медицинской услуги, не связанной с заболеваниями, передаваемыми половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, прямо в данном разделе не поименовано.

В соответствии с Единой методикой расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, согласованной решением Краевой согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС от 20.04.2007 N 2 расчет тарифов на медицинские услуги в системе ОМС производится по видам затрат, определенным Программой государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на очередной год. Состав затрат МУ на выполнение ТП ОМС, включаемых в тарифы на медицинские услуги и возмещаемых за счет средств ОМС, определен приложением N 1 к настоящей Методике.

Тарифы на медицинские услуги - денежные суммы, определяющие уровень возмещения и состав компенсируемых расходов МУ, связанных с предоставлением необходимой медицинской помощи в рамках ТП ОМС.

Медицинская услуга - совокупность медицинских (лечебных, диагностических, профилактических) мероприятий, проводимых в отношении одного застрахованного при обращении за медицинской помощью при возникновении страхового случая по ОМС.

При расчете тарифов на медицинские услуги применяются нормативные документы, разработанные и утвержденные Министерством здравоохранения Пермского края, в том числе единые медико-экономические стандарты для МУ Пермского края.

Фактически, услуги врача-психиатра (консультация) были оказаны и оплачены при оказании медицинской помощи по заболеваниям (нозологиям), объем диагностики и лечения которых в соответствии со медико-экономическими стандартами включает консультацию психиатра при наличии показаний или вне зависимости от них.

В оспариваемом решении не отражено, что спорные услуги, оплаченные за счет средств ОМС, были использованы медицинским учреждением не для целей оказания медицинских услуг в рамках программ ОМС.

Доказательств использования услуг на цели, не программами и стандартами на соответствующие годы, ТФОМС Пермского края также не представлено.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что ТФОМС Пермского края не доказано нецелевое использование медицинским учреждением средств ОМС в 2010-2012 гг., ответчик при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию правомерно оплатил за счет соответствующих средств ОМС связанные с данной услугой необходимые в целях обеспечения гарантированного объема диагностических и лечебных услуг к результатам лечения заболевания, то есть с учетом установленных медико-экономических стандартов, консультации врача-психиатра.

Судом первой инстанции признаны обоснованными требования фонда о взыскании штрафа и пеней, начисленных на средства, нецелевой использование которых учреждением не оспаривается.

Поскольку Фондом выявлено нецелевое использование учреждением средств по обязательному медицинскому страхованию после вступления в законную силу части 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в новой редакции, улучшающей положения лица, привлекаемого к ответственности, то Фонд при назначении учреждению штрафа должен был применить новую редакцию закона.

Данные обстоятельства не оспариваются фондом в апелляционной жалобе.

Судом первой инстанции произведен расчет размера штрафа за нецелевое использование средств по обязательному медицинскому страхованию, подлежащего уплате в бюджет территориального фонда, который составил 102 916,61 руб.

Кроме того, поскольку требование о перечислении средств, использованных не по целевому назначению в размере 1 029 157 руб. 17 коп. содержалось в акте проверки N 23, в течение 10 рабочих дней не исполнено, то начисление пеней с 12.03.2013 правомерно признано судом первой инстанции обоснованным, размер которой по 29.05.2013 с учетом частичной оплаты 19.04.2013 составил 11 147,70 руб.

Спора по суммам между сторонами нет.

Таким образом, решение суда первой инстанции не подлежит отмене, жалоба фонда - удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате госпошлины по иску подлежат отнесения на истца.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 29.11.2013 по делу N А50-16223/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Федеральный арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

И.В. Борзенкова

Судьи

Е.Е. Васева В.Г. Голубцов