Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 марта 2014 г. N 13АП-1215/14

г. Санкт-Петербург

17 марта 2014 г.

Дело N А56-41003/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 17 марта 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 17 марта 2014 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Дмитриевой И.А.

судей Горбачевой О.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Душечкиной А.И.

при участии:

от истца (заявителя): представителей Еремеева Ю.А. по доверенности от 24.12.2013 N 102, Понкратьева В.Г. по доверенности от 19.09.2013

от ответчика (должника): представителей Черновой Т.И. по доверенности от 09.01.2014 N 01-07/2, Зубаревой Т.И. по доверенности от 26.02.2014 N 01-07/1282

от 3-го лица: не явился (извещен)

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-1215/2014) ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.11.2013 по делу N А56-41003/2013 (судья Радынов С.В.), принятое

по иску (заявлению) ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ленинградской области

3-е лицо: ООО "Многопрофильный медицинский центр восстановительного лечения "Здоровье"

о признании недействительным Акта реэкспертизы

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (далее истец, СМО) обратилось в Арбитражный суд Санкт- Петербурга и Ленинградской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее ответчик, ТФОМС) о признании недействительным Акта реэкспертизы от 05.03.2013 года в части необоснованного удержания 51 314,50 рублей и штрафных санкций в размере 284 986,82 рублей.

В качестве третьего лица к участию в деле привлечено Общество с ограниченной ответственностью "Многопрофильный медицинский центр восстановительного лечения "Здоровье".

Решением суда от 29.11.2013 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе истец, не согласившись с решением суда первой инстанции, просит отменить указанное решение суда.

В судебном заседании представители истца поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе. Представители ответчика возражали против удовлетворения апелляционной жалобы, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ; в редакции, действовавшей в период подачи и рассмотрения претензии) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля).

Как следует из материалов дела, между Северо-Западным филиалом ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ленинградской области 27.12.2011 года был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 1-РЕ (далее Договор N 1-РЕ).

В соответствии с абз. 1, 2 п. 2.23 Договора N 1-РЕ СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе: путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. N 230 (зарегистрированным Министерством юстиции РФ 28.01.2011 г. N 19614 (далее - Порядок организации контроля), и предоставлять в Территориальный фонд отчет о результатах контроля.

ООО "Санаторий профилакторий Гатчинского ДСК" (с 24.10.2012 года переименованный в ООО "Многопрофильный медицинский центр восстановительного лечения "Здоровье") включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, 01.01.2011 года заключило с СЗФ ООО "СМК РЕСО-Мед" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 31-РЕ (далее Договор N 31-РЕ).

СМО в рамках Договора N 31-РЕ (пункт 2.3) была проведена медико-экономическая экспертиза страховых случаев. По результатам были составлены акты медико-экономической экспертизы страховых случаев с кодом дефекта 3.2.1 Приложения N 1 к договору N 31-РЕ (невыполнение, несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного) на общую сумму, не подлежащую оплате медицинской организации в размере 51314,50 рублей, а именно:

Согласно акта N 2675 (полис ОМС РСN 241640, срок лечения с 27.07.2012года по 14.08.2012 год) не подлежит оплате 8967,50 руб.

Согласно акта N 2674 (полис ОМС N 6655930894001687, срок лечения с 01.08.2012 года по 18.08.2012 год) не подлежит оплате 8469,40 руб.

Согласно акта N 2709 (полис ОМС N 4749230822000825, срок лечения с 19.06.2012 года по 07.07.2012 год) не подлежит оплате 8967,60 руб.

Согласно акта N 2704 (полис ОМС РЕN 469802, срок лечения с 15.06.2012 года по 03.07.2012 год) не подлежит оплате 8967,60 руб.

- Согласно акта N 2706 (полис ОМС N 7857830835001909, срок лечения 09.07.2012 года по 27.07.2012 год) не подлежит оплате 8967,60 руб.

- Согласно акта N 2707 (полис ОМС РЕN 753011, срок лечения с 22.06.2012 года по 06.07.2012 год) не подлежит оплате 6974,80 руб.

Согласно заведенных отказов по актам N 2675, 2674, 2709, 2704, 2706, 2707, с медицинской организации было произведено удержание в размере 51314,50 руб.

ТФОМС была проведена плановая реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной СМО на законных основаниях и в рамках полномочий, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон ОМС), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок организации контроля), а также в соответствии с п. 4.11 Договора N 1-РЕ и на основании приказа Фонда от 06.02.2013 N 37 "О проведении реэкспертиз по результатам медико-экономической экспертизы в ООО "Многопрофильный медицинский центр восстановительного лечения "Здоровье"".

Результаты реэкспертизы были оформлены "Актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи N 45/99.01/00049/320/2013-1" от 05.03.2013 (далее - Акт реэкспертизы), составленным по форме, утвержденной в качестве приложения N 7 к Порядку организации контроля, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Согласно Акта реэкспертизы раздел Выводы: "экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало в 13 случаях (54,2%). Выявление нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП в 11 случаях (45,8%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм:

6 нарушений на сумму финансовых санкций к СМО 284986,82 по пункту 11.5 "необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" (Приложение N 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 г. N 1-РЕ) по коду дефекта 3.2.1 "невыполнение, несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи" (Приложение N 8 к Приказу Федерального фонда ОМС N 230 от 01.12.2010 года);

5 нарушений на сумму финансовых средств 0,00 руб., не предусмотренное договором со СМО, по применению к медицинской организации санкций меньше, чем предусмотрено договором между СМО и МО.

В акте реэкспертизы ТФОМС было предложено СМО: "подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованная удержанная сумма в размере 51314,50 рублей. Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС ЛО финансовые санкции в размере 284986,82 рублей (штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом, на ведение дела страховой медицинской организации за период (сентябрь)".

Истец не согласился с Актом реэкспертизы в части предъявляемых нарушений в количестве 6 случаев по коду дефекта 3.2.1, возврата денежных средств медицинской организации и наложения штрафных санкций и направил ТФОМС протокол разногласий.

Полагая, что ответчик неправомерно применил штрафные санкции при обстоятельствах, исключающих вину истца и надлежащим выполнении возложенных обязательств в соответствии со всеми нормативными требованиями к проведению, в том числе медико-экономических экспертиз, истец обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, отказал в удовлетворении исковых требований.

Апелляционная инстанция, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта по следующим основаниям.

Оценив представленные по делу доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что истцом не представлено нормативного обоснования отказов в оплате медицинской помощи по актам медико-экономической экспертизы N 2675, 2674, 2709, 2704, 2706, 2707.

Согласно утвержденной форме "Акта медико-экономической экспертизы страхового случая" (приложение 3 к указанному порядку), страховая медицинская организация должна указать краткий перечень выявленных недостатков (дефектов оказания медицинской помощи) в разделе "Заключение специалиста-эксперта..." акта МЭЭ.

В качестве выявленных недостатков в оказании медицинской помощи указан дефект (медицинская организация осуществила плановую госпитализацию пациентов на восстановительное лечение в стационар на основании лабораторных и других исследований, пройденных перед госпитализацией, со сроком, превышающим 21 день).

Истцом не отражено в актах N 2675, 2674, 2709, 2704, 2706, 2707 каким именно порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи либо другими нормативными правовыми актами он руководствовался при установлении наличия указанного дефекта в оказании медицинской помощи при госпитализации медицинской организацией пациентов на восстановительное лечение в стационар, а также не указала, какие именно нормативные правовые акты были нарушены медицинской организацией при госпитализации пациентов, предоставивших лабораторные и другие исследования со сроком давности, превышающим 21 день.

Доводы истца о нарушении медицинской организацией стандартов оказания медицинской помощи со ссылкой на стандарты санаторно-курортного лечения, утвержденные Приказами Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 208 "Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатии, спондилопатии, болезни мягких тканей, остеопатии и хондропатии" и от 23.11.2004 N 276 "Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями" подлежат отклонению.

Данные стандарты не применяются при оказании медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, т.к. утверждены для санаторно-курортной помощи, которая не входит в виды медицинской помощи, оказываемые по базовой (федеральной) и территориальной (Ленинградской области) программам обязательного медицинского страхования.

Данные стандарты не являются нормативными правовыми актами, обязательными для исполнения, т.к. не зарегистрированы в Минюсте РФ и не опубликованы в установленном порядке. Рекомендательный характер стандартов и их распространение только на санаторно-курортную помощь подтверждается также содержанием пункта 2 самих приказов, в которых предписано: "рекомендовать руководителям санаторно-курортных организаций использовать стандарт санаторно-курортной помощи больным при осуществлении санаторно-курортного лечения".

В данных стандартах отсутствует какое-либо упоминание о сроках действия лабораторных исследований, предоставляемых пациентами при поступлении в стационар.

В соответствии с процедурой, предусмотренной пунктом 45 "Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, истцом был направлен в Фонд Протокол разногласий на Акт реэкспертизы, который рассмотрен 23.04.2013 (с учетом дополнительно представленных истцом обоснований) с приглашением заинтересованных сторон (см. п.45 Порядка).

Разногласия СМО были отклонены Фондом по следующим основаниям:

- в соответствии с приказом медицинской организации от 19.12.2011 N 44-с "Об организации работы стационара" госпитализация больных должна осуществляться с лабораторными исследованиями давностью не более одного месяца до даты поступления в отделение;

- нормативный документ, запрещающий осуществление госпитализации в случае представления пациентами исследований со сроком давности более 21 дня, отсутствует;

- страховая медицинская организация, со своей стороны, не представила какие-либо документы, подтверждающие, что госпитализация пациентов с исследованиями, превысившими срок 21 день, является нарушением (дефектом оказания медицинской помощи).

При отсутствии срока действия (давности) результатов лабораторных исследований, представляемых пациентами при госпитализации, определенного нормативными правовыми актами, Фонд правомерно установил соответствие срока действия (давности) данных исследований сроку, установленному в приказе медицинской организации от 19.12.2011 N 44-с (не более одного месяца до даты поступления в отделение).

Непредставление медицинской организацией истцу данного приказа при проведении медико-экономической экспертизы по спорным случаям не является основанием для применения к медицинской организации санкций по уменьшению оплаты оказанной медицинской помощи в размере 50% стоимости лечения по каждому законченному случаю, поскольку истцом не представлены доказательства наличия у него правовых оснований для отказа в оплате медицинской помощи (в размере 50% стоимости лечения по каждому законченному случаю), поскольку единственный дефект (госпитализация с исследованиями, превышающими срок 21 день), отраженный в "Актах медико-экономической экспертизы страхового случая" от 27.09.2013 N N 2675, 2674, 2709, 2704, 2706, 2707 как нарушение пункта 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате к Порядку, утвержденному Приказом ФФОМС N 230, не подтверждается порядками и (или) стандартами оказания медицинской помощи либо другими нормативными правовыми актами.

Истцом не доказано, что при оказании медицинской организацией медицинской помощи по спорным случаям имел место дефект оказания медицинской помощи, предусмотренный пунктом 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате к Порядку, утвержденному Приказом ФФОМС N 230.

Поскольку Акты, которыми установлены дефекты оказания медицинской помощи, являются единственным основанием для отказа в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы, судом первой инстанции сделан обоснованный вывод о том, что истец не представил нормативного обоснования отказов в оплате медицинской помощи по актам медико-экономической экспертизы N 2675, 2674, 2709, 2704, 2706, 2707.

Нарушений при рассмотрении дела судом первой инстанции норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 270 АПК РФ являются основанием к отмене судебного акта, не установлено, в связи с чем апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 000 руб. подлежат оставлению на подателе жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.11.2013 по делу N А56-41003/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

И.А. Дмитриева

Судьи

О.В. Горбачева Л.П. Загараева