Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 31 марта 2014 г. N 18АП-2267/14

г. Челябинск

31 марта 2014 г.

Дело N А76-21502/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 24 марта 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 31 марта 2014 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи Костина В.Ю.,

судей Вяткина О.Б., Логиновских Л.Л.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Костромитиной Е.И., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - МС" на решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.01.2014 по делу N А76-21502/2013 (судья Воронин А.Г.)

В заседании приняли участие представители:

муниципального бюджетного учреждения здоровья "Детская городская клиническая больница N 1" - Куксова Наталья Сергеевна (паспорт, доверенность от 20.03.2014 N 1), Новоселова Татьяна Федоровна (паспорт, доверенность N 77 АА 0863033 от 29.11.2011);

общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - МС" - Макаров Алексей Валерьевич (паспорт, доверенность от 04.03.2014 N 15);

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская городская клиническая поликлиника N 1" (далее - истец, МБУЗ "ДГКП N 1") обратилось к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-МС" (далее - ответчик, ООО "АльфаСтрахование-МС") о взыскании убытков в размере 322 415 руб. 80 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - третье лицо, ТФОМС Челябинской области).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 13.01.2014 (резолютивная часть решения объявлена 10.01.2014) заявленные требования удовлетворены. Суд взыскал с ООО "АльфаСтрахование-МС" в пользу истца, убытки в сумме 322415 руб. 80 коп, а также судебные расходы, связанные с уплатой истцом государственной пошлины за подачу иска в арбитражный суд в сумме 9448 руб. 32 коп.

Ответчик не согласился с указанным решением, обжаловав его в апелляционном порядке.

В апелляционной жалобе просил решение суда отменить, в удовлетворении требований отказать.

По мнению подателя жалобы, истцом не был соблюден досудебный порядок урегулирования спора, что является основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований. Считает, что срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля истек 04.10.2011, поэтому у суда первой инстанции также отсутствовали основания для удовлетворения заявленного требования.

В оспариваемом решении отсутствуют мотивы, по которым суд не принял реестр актов МЭЭ N 499 от 06.09.2011 в качестве доказательства получения истцом актов медико-экономической экспертизы. Данный реестр содержит в себе сведении, касающиеся восьми актов экспертизы, заверен печатью МО и подписан его руководителем, который получил эти акты для рассмотрения по существу.

Полагает, что судом первой инстанции допущена техническая ошибка в дате актов медико-экономических экспертиз, указывая на то, что датой данных документов является 30.08.2011.

До начала судебного заседания МБУЗ "ДГКП N 1" представило в арбитражный апелляционный суд отзыв на апелляционную жалобу, в котором отклонило доводы апелляционной жалобы, ссылаясь на законность и обоснованность решения суда.

От ТФОМС Челябинской области поступило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы без участия своего представителя, а также мнение по исковому заявлению, в котором третье лицо считает требования искового заявления не подлежащими удовлетворению.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом; в судебное заседание ТФОМС Челябинской области не явилось.

С учетом мнения истца и ответчика в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие третьего лица.

В судебном заседании лица, участвующие в деле, поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе, отзыве на нее.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) 01.03.2011 заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 1-74ЧМ/157-МУ/11 в редакции дополнительного соглашения N 2 от 19.05.2011, соглашения N 741-ОМС от 28.07.2011 и дополнительного соглашения N 3 от 01.09.2011 (т. 1 л.д. 16-44).

В силу пункта 2.1 договора страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательно медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (пункт 2.3 договора).

Страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 3.2 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

22.04.2011 между истцом и ответчиком заключено дополнительное соглашение N 1, по условиям которого уплата штрафов, а также сумм, не подлежащих оплате, должна производится путём удержания страховой медицинской организацией соответствующих сумм из объёма средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи в соответствии с договором и дополнительным соглашением к нему (пункт 2; т.3, л.д. 130).

В пункте 4.6.1 приложения N 1 к дополнительному соглашению N 1 к договору N 1-74ЧМ/157-МУ/11 от 01.03.2011 стороны согласовали основания, виды и размер ответственности организации за нарушение договорных обязательств. В частности за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счёт на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтверждённых первичной медицинской документацией; сумма не подлежащая оплате - 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи; размер штрафа - в десятикратном размере норматива финансирования обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчёте на одно застрахованное лицо в год за каждый выявленный случай (т. 1 л.д. 42).

Из материалов дела следует, что 06.09.2011 страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной медицинской организацией за июнь, июль 2011 г., по итогам которой составлены акты медико-экономической экспертизы (т.4, л.д. 79-86).

В соответствии с вышеуказанными актами СМК "Астра-Металл" установлены нарушения МУЗ "Детская городская клиническая поликлиника N 1" договорных обязательств, в связи с чем, на истца наложен штраф в размере 322 415 руб. 80 коп (т. 3, л.д. 9).

Не согласившись с суммой штрафа и основаниями, по которым страховая медицинская организация применила штрафные санкции, 31.07.2013 истец в адрес ТФОМС направил претензию с обоснованием несогласия с выявленными нарушениями и требованием отменить результаты медико-экономической экспертизы, проведённой 06.09.2011 (т.3, л.д. 61-66).

ТФОМС Челябинской области в письме от 16.08.2013 сообщил истцу об отказе в рассмотрении его претензии, в связи с пропуском срока подачи претензии, установленного в пункте 56 Приказа N 230 (т. 3 л.д. 67).

Не согласившись с проведённым ответчиком уменьшением финансирования истца на сумму штрафа 322 415 руб. 80 коп, истец обратился в Арбитражный суд Челябинской области с рассматриваемым исковым заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции пришел к выводу о нарушении ответчиком порядка проведения в отношении истца медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, и признал необоснованным удержание ответчиком денежных средств в размере 322 415 руб. 80 коп.

Оценив в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции являются правильными, соответствуют обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ; в редакции, действовавшей в период подачи и рассмотрения претензии) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля).

Руководителем ЧОФОМС издан приказ от 29.03.2012 N 332, которым утверждён Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведённого контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Челябинской области (далее - Порядок рассмотрения претензий)

Пунктом 3 данного Порядка рассмотрения претензий установлено, что реэкспертиза проводится по претензиям медицинских организаций, возникших по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 7 Порядка рассмотрения претензий решение ЧОФОМС по претензии, поступившей от медицинской организации, оформляется в виде акта реэкспертизы (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) и является окончательным.

Пунктом 75 Порядка проведения контроля и пунктом 8 Порядка рассмотрения претензий установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что основанием для отказа ЧОФОМС в рассмотрении претензии, послужил пропуск истцом срока подачи претензии, установленного в пункте 56 Приказа N 230 (т. 3 л.д. 67).

В то же время пропуск истцом срока на подачу претензии обусловлен неправомерными действиями ответчика, которые выразились в нарушении порядка проведения медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи.

Процедура проведения медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи регламентирована Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который был утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, в пункте 19 которого предусмотрено, что по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, в актах медико-экономической экспертизы от 06.09.2011 (т. 4 л.д. 79-86) отсутствуют подпись специалиста-эксперта, который проводил медико-экономическую экспертизу, а также подпись руководителя медицинской организации, в отношении которой проводилась экспертиза.

Доказательств того, что после проведения экспертизы ответчик передал истцу по одному экземпляру указанных актов, в материалы дела не представлено.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что ООО "АльфаСтрахование-МС" был нарушен порядок проведения экспертизы, а итоговые акты от 06.09.2011 не являются доказательствами нарушений истцом своих обязательств по договору.

Кроме того, из материалов дела следует, уведомления от 29.11.2011 о применении штрафных санкций путём уменьшения платежей на сумму 322 451 руб. 80 коп. истцу нарочно не вручались, иным способом направлены не были.

Таким образом, произведенное ответчиком удержание штрафа в размере 322 415 руб. 80 коп., в условиях, когда фактически истцом могли быть оспорены как суммы так и основания штрафа, не соответствуют положениям законодательства.

В соответствии со ст. 15 ГК РФ, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Согласно п. 1 ст. 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств.

Согласно ст. 307, 309 ГК РФ в силу обязательств одно лицо (должник) обязано совершать в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (ст. 310 ГК РФ).

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается в обоснование своих требований и возражений.

Факт предоставления истцом услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 1-74ЧМ/157-МУ/11 на сумму 322 415 руб. 80 коп, подтверждается материалами дела и не оспаривается сторонами

Ответчик в свою очередь в нарушение ст. 65 АПК РФ не представил доказательств правомерности удержания с истца штрафа в размере 322 415 руб. 80 коп.

Поскольку истец доказал размер причиненного ущерба в сумме 322 415 руб. 80 коп., вину ответчика в причинении истцу убытков, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что требования истца о взыскании 322 415 руб. 80 коп неосновательного обогащения являются обоснованными и подлежат взысканию с ООО "АльфаСтрахование-МС" в полном объеме.

По мнению апелляционной инстанции, все представленные в материалах дела доказательства оценены судом первой инстанции с точки зрения их относимости, допустимости, достоверности, а также достаточности и взаимной связи надлежащим образом, результаты этой оценки отражены в судебном акте.

Доводы апелляционной жалобы основаны на неверном толковании действующего законодательства и опровергаются материалами дела, а потому оснований для ее удовлетворения не имеется.

Всем доказательствам, представленным сторонами, обстоятельствам дела, а также доводам, в том числе, изложенным в жалобе, суд первой инстанции дал надлежащую правовую оценку, оснований для переоценки выводов у суда апелляционной инстанции в силу ст. 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

С учетом изложенного обжалуемый судебный акт подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании ч. 4 ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.01.2014 по делу N А76-21502/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - МС" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Федеральный арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

В.Ю. Костин

Судьи

О.Б. Вяткин Л.Л. Логиновских