Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 9 апреля 2014 г. N 13АП-5978/14

г. Санкт-Петербург

09 апреля 2014 г.

Дело N А56-59699/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 03 апреля 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 09 апреля 2014 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Третьяковой Н.О.

судей Згурской М.Л., Сомовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания: Душечкиной А.И.

при участии:

от истца: Еремеева Ю.А. по доверенности от 24.12.2013 N 102,

Понкратьева В.Г. по доверенности от 19.09.2013

от ответчика: Черновой Т.И. по доверенности от 09.01.2014 N 01-07/2,

Зубаревой Т.И. по доверенности от 26.02.2014 N 01-07/282

от 3-го лица: не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-5978/2014) ООО Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.01.2014 по делу N А56-59699/2013 (судья Боровлев Д.Ю.), принятое

по иску ООО Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ленинградской области

3-е лицо: Муниципальное учреждение здравоохранения "Тихвинская центральная районная больница имени А.Ф. Калмыкова"

об отмене акта реэкспертизы от 05.06.2013 N 45/99101/00074/071/2013-1

установил:

Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" (место нахождения: 142500, Московская обл., г. Павловский Посад, ул. Урицкого, д. 26, ОГРН 1025004642519) (далее - Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании недействительным акта реэкспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области (место нахождения: 188643, Ленинградская обл., г. Всеволожск, Колтушское ш., д. 138) (далее - Фонд) от 05.06.2013 N 45/99.01/00074/071/2013-1 за необоснованное удержание по счету N 470071-71-1/47045/13 с Муниципального учреждения здравоохранения "Тихвинская центральная районная больница имени А.Ф. Калмыкова" (далее учреждение) 22 701,97 руб. и штрафных санкций в размере 381 729,67 руб. в пользу Фонда.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Муниципальное учреждение здравоохранения "Тихвинская центральная районная больница имени А.Ф. Калмыкова" (далее - МУЗ "Тихвинская ЦРБ").

Решением суда от 29.01.2014 в удовлетворении заявления отказано.

В апелляционной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, представленными заявителем документами подтверждается, что основным заболеванием в спорном случае является "ВИЧ инфекция" оплата которой не производится из средств обязательного медицинского страхования. Кроме того, Общество считает, что суд первой инстанции необоснованно не приобщил к материалам дела, представленную заявителем копию амбулаторной карты.

В судебном заседании представители Общества поддержали доводы, приведенные в апелляционной жалобе, а представители Фонда просили жалобу оставить без удовлетворения, решение суда - без изменения, как вынесенное при полном выяснении всех обстоятельств, имеющих значение для дела.

МУЗ "Тихвинская ЦРБ", извещенное надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, представителя в судебное заседание не направило, что не является препятствием для рассмотрения жалобы по существу.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 Общество в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2011 N 48-РЕ провело медико-экономическую экспертизу страховых случаев (МЭЭ) в МУЗ "Тихвинская ЦРБ", включенном в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования.

В ходе проверки, результаты которой отражены в акте МЭЭ N 47045/5071/470071/2013 от 01.02.2013, в том числе был проверен случай по полису ОМС N 4752210877001526 со сроком лечения с 14.12.2012 по 28.12.2012 (стационарная карта больного N 1762, окончательный (клинический диагноз) основного заболевания В18.2 - "Хронический вирусный гепатит С" (далее - ХГС)). Экспертом страховой медицинской организации (далее - СМО) установлено, что основным диагнозом пациентки является В23, т.е. заболевание, обусловленное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), которое сопровождается другим состоянием), а не В18.2 (ХГС), как указано в стационарной больничной карте.

По выявленному дефекту, а именно пункту 5.3.1 Приложения N 8 Приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС" оказание медицинской помощи с основным диагнозом заболевания ВИЧ-инфекция не оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования, а следовательно, не подлежит оплате сумма, выставленная медицинской организацией, в размере 22 701,97 руб.

По вышеуказанному случаю Обществом 31.05.2013 была также организована и проведена экспертиза качества стационарной медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по полису ОМС N 4752210877001526 за период лечения с 14.12.2012. по 28.12.2012 на основании медицинской карты N 1762 и нормативных актов.

В соответствии с экспертным заключением качества медицинской помощи от 31.05.2013, пациентка в возрасте 25 лет, находилась в инфекционном отделении МУЗ "Тихвинской ЦРБ" с 14.12.2012 по 28.12.2012, куда поступила в удовлетворительном состоянии. В анализируемой истории болезни N 1762 отсутствуют эпидемиологические данные, сроки установления диагнозов ХГС и ВИЧ-инфекции. Так же у больной в анамнезе ВИЧ-инфекция, но данные об установлении собственного диагноза ВИЧ-инфекции и развернутого клинического диагноза в данной истории болезни отсутствуют. Не проведен иммуноферментный анализ определения антител IgM, IgG к антигенам вирусов герпеса (ВПГ I, ВПГ II, ЦМВ, ВЭБ), к соксоплазме, к туберкулезу, а так же PCR HIV+, что не соответствует Приказу Министерства Здравоохранения РФ N475 от 09.07.2007 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной ВИЧ (при оказании специализированной помощи)". Больная на стационарном лечении находилась 14 дней. Жалобы сохранялись, практически на протяжении всей госпитализации. Инфузионная терапия проводилась первые четыре дня без обоснования. За 14, 15, 22 и 23 декабря в истории болезни нет дневников курации. По данным медицинской карты пациентки N 1762 не представляется возможным выделить ведущее заболевание, явившееся причиной настоящей госпитализации и целью лечебных мероприятий. Как следствие оформление заключительного диагноза осуществлено с нарушением".

Акты МЭЭ от 01.02.2013 и экспертизы качества медицинской помощи от 31.05.2013 были подписаны руководителем МУЗ "Тихвинская ЦРБ" Горшковым А.А. без разногласий.

Комиссией Фонда на основании приказа от 06.05.2013 N 171 в период с 13.05.2013 по 05.06.2013 была проведена повторная МЭЭ (реэкспертиза), в ходе которой, были исследованы результаты МЭЭ от 01.02.2013, проведенной Обществом за период с 01.01.2013 по 31.03.2013 в медицинской организации МУЗ "Тихвинская ЦРБ" и код дефекта 5.3.1, выявленный Обществом в Акте МЭЭ от 01.02.2013 не подтвержден. Согласно выводам специалистов Фонда пациентка была госпитализирована в инфекционное отделение МУЗ "Тихвинская ЦРБ" 14.12.2013 по направлению на госпитализацию кабинета инфекционных заболеваний с диагнозом "Хронический гепатит С", В23, ПКН с 2003 года и выписана с заключительным клиническим диагнозом "Хронический вирусный гепатит С", легкое течение".

Из Акта реэкспертизы от 05.06.2013 N 45/99.01/00074/071/2013-1 следует, что экспертное заключение Общества от 01.02.2013 и Фонда совпало в 46 случаях (97,9%), выявлено нарушение, допущенное СМО в организации и проведении МЭЭ в 1 случае (2,1%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм:

- 1 нарушение на сумму финансовых санкций к СМО 381 729,67 руб. по пункту 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору N 1-РЕ (Приложение N17) - "необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" по коду дефекта 5.3.1 "включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС".

Указанным актом Обществу предложено восстановить медицинской организации необоснованно удержанную сумму в размере 22 701,97 руб., а также перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС ЛО финансовые санкции в размере 381 729,67 руб. (штраф в размере 10% от суммы средств перечисленных ТФОМС на ведение дела страховой медицинской организации за период (февраль).

Считая акт реэкспертизы недействительным, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Отказывая Обществу в удовлетворении заявления, суд первой инстанции исходил из того, что проведенная Фондом в пределах предмета МЭЭ реэкспертиза, подтвердила соответствие сведений об объеме оказанной пациенту медицинской помощи, содержащихся в реестре счета, предъявленного к оплате медицинской организацией к СМО и записям в первичной медицинской документации (стационарная карта больного N 1762). При этом суд указал, что при проведении медико-экономической экспертизы специалист-эксперт СМО не имел полномочий и не обладал требуемыми квалификационными характеристиками для вынесения заключения по основному диагнозу, отличного от диагноза, установленного лечащим врачом медицинской организации.

Выслушав мнение представителей сторон, изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции считает, что жалоба Общества не подлежит удовлетворению.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В рамках проверки объемов оказанной медицинской помощи Фонд в своей деятельности руководствуется как положениями Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, так и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - приказ N 230), согласно которым установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи осуществляется путем проведения мероприятий медико-экономического контроля, который в силу пунктов 6, 7 названного приказа относится к числу мероприятий, направленных на определение объема оказанных медицинских услуг, подлежащих оплате за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 38 Приказа N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа N 230).

Согласно пункту 40 Приказа N 230 задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

Судом на основании материалов дела установлено, что Фондом проведена плановая реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной заявителем (Северо-Западным филиалом ООО "СМК РЕСО-Мед"), по результатам которой составлен акт от 05.06.2013 N 45/99.01/00074/071/2013-1. Согласно данному Акту Фондом установлено необоснованное применение Обществом к медицинской организации санкций по результатам медико-экономической экспертизы по коду дефекта 5.3.1 "Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС" по заболеванию И 18.2 Хронический вирусный гепатит С.

В соответствии с разделом IV Приказа N 230 предмет медико-экономической экспертизы определен следующим образом: Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации".

Согласно пункту 16 Приказа N 230 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В данном случае, как установлено судом первой инстанции, из акта медико-экономической экспертизы от 01.02.2013 следует, что вопреки диагнозу, с которым пациент был направлен, госпитализирован и выписан из больницы, а именно В18.2 "ХГС", экспертом сделан вывод, что основным диагнозом является В23 (ВИЧ).

Вместе с тем, как правильно указал суд первой инстанции, "постановка диагноза" не является предметом медико-экономической экспертизы. При ее проведении специалист-эксперт СМО должен был только проверить соответствие сведений об оказанной медицинской помощи, содержащихся в реестре счета, предъявленного к оплате медицинской организацией к СМО, записям в первичной медицинской документации.

Данное обстоятельство свидетельствует о том, что эксперт СМО, определяя основной диагноз заболевания, вышел за пределы предмета проведения медико-экономической экспертизы, установленного частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пунктом 11 Порядка N 230, а также за пределы имеющейся у него квалификации специалиста-эксперта, требования к которой определены частью 5 статьи 40 Закона N 326-ФЗ.

Определение нарушений при постановке медицинской организацией диагноза осуществляется в пределах экспертизы качества медицинской помощи, предметом которой, определенным частью 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, и относится к компетенции эксперта качества медицинской помощи, требования к квалификации которого определены частью 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, и являются более высокими, чем требования к квалификации специалиста-эксперта, проводящего медико-экономическую экспертизу.

Следовательно, при проведении медико-экономической экспертизы специалист-эксперт СМО не имел полномочий и не обладал требуемыми квалификационными характеристиками для вынесения заключения по основному диагнозу, отличному от диагноза, установленного лечащим врачом медицинской организации.

Поскольку хронический вирусный гепатит "С" в соответствии с МКБ-10 относится к классу I. "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни" (код по МКБ-10 - В18.2) то, соответственно, подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом, суд первой инстанции правомерно отклонил ссылку Общества на экспертизу качества медицинской помощи от 31.05.2013, подтверждающую, по его мнению, что по результатам стационарного лечения основным диагнозом при рассмотрении спорного случая, является диагноз: В23 (ВИЧ). Экспертиза качества, проведенная в рамках предмета экспертизы качества, компетенции и квалификации эксперта, установленных частями 6, 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, не смогла выделить ведущее заболевание по спорному случаю, а проведенная ранее медико-экономическая экспертиза, осуществленная, как указывалось выше, за рамками предмета медико-экономической экспертизы, компетенции и квалификации эксперта, основываясь на той же медицинской карте, выделила ведущее заболевание и в противоположность диагнозу медицинского учреждения, указанному в карте - "В 18.2 ХГС", неправомерно установила основной диагноз "В 23".

Поскольку, как установлено судом, реэкспертиза проведена Фондом в пределах предмета медико-экономической экспертизы, определенного пунктом 11 Приказа N 230, в ходе которой подтверждено соответствие сведений об объеме оказанной пациенту медицинской помощи, содержащихся в реестре счета, предъявленного к оплате медицинской организацией к СМО и записям в первичной медицинской документации, то есть пациентка (стационарная карта больного N 1762) была направлена поликлиникой на госпитализацию с диагнозом гепатит, с этим же диагнозом госпитализирована и выписана из больницы, то по именно по данному диагнозу медицинской организацией был выставлен счет.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно пришел к выводу об обоснованности выводов Фонда, изложенных в пункте 3.1 Акта реэкспертизы, о том, что со стороны Общества имеет место необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств в размере 22 701,97 руб.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

С учетом того, что согласно пункту 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (Приложение N 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 N 1-РЕ) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, то Обществу правомерно предложено уплатить штраф в размере 381 729,67 руб.

В силу изложенного выше суд первой инстанции правомерно отказал Обществу в удовлетворении заявления о признании недействительным акта реэкспертизы Фонда от 05.06.2013 N 45/99.01/00074/071/2013-1.

Ссылка подателя жалобы на необоснованное отклонение судом первой инстанции ходатайства о приобщении к материалам дела амбулаторной карты N 1323 инфекционного кабинета поликлиники, в которой имеются записи об обращениях 06.11.2012 и 12.12.2012 с диагнозом ВИЧ, отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку данные указанные в амбулаторной карте за приведенные даты являются самостоятельными случаями оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и не имеют отношения к предмету рассматриваемого спора.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права не нарушены, у апелляционного суда отсутствуют основания для отмены принятого по делу судебного акта.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.01.2014 по делу N А56-59699/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.О. Третьякова

Судьи

М.Л. Згурская Е.А. Сомова