Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14 апреля 2014 г. N 17АП-2828/14

г. Пермь

14 апреля 2014 г.

Дело N А50-16222/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 10 апреля 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 14 апреля 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Богдановой Р. А.,

судей Кощеевой М.Н., Сусловой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Андреевской Е.И.,

при участии:

от истца, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, Томилин В.Г., доверенность от 10.01.2013, удостоверение, Семененко Е.М., доверенность от 13.01.2014, паспорт,

от ответчика, ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД", Силинг А.С., доверенность от 02.12.2013, паспорт,

от третьего лица, Казакова Юрия Владимировича, не явились,

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу

ответчика, ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД",

на решение Арбитражного суда Пермского края от 21 января 2014 года,

принятое судьей Белокрыловой О.В.,

по делу N А50-16222/2013

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)

к ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (ОГРН 1025004642519, ИНН 5035000265)

третье лицо: Казаков Юрий Владимирович,

о взыскании штрафных санкций,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в Арбитражный суд Пермского края с исковым заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" в лице Пермского филиала Общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" штрафа в размере 299 492 руб. 73 коп.

Определением суда от 21.10.2013 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Казаков Юрий Владимирович.

Решением суда от 21.01.2014 исковые требования полностью удовлетворены.

Ответчик с решением не согласился и обратился с жалобой, в которой просит арбитражный апелляционный суд его отменить и принять по делу новый судебный акт, отказав в удовлетворении иска.

Заявитель жалобы указывает, что привлеченный им для проведения экспертизы качества медицинской помощи по профилю "онкология" в ГБУЗ ПК "Пермский краевой онкологический диспансер" эксперт Казаков Ю.А. был включен истцом в территориальный реестр экспертов с указанием места работы - ГОУ ВПО "ПГМА им.АКАДЕМИКА Е.А.ВАГНЕРА". Иной информацией на момент проведения экспертизы страховая компания не обладала, а нормы действующего законодательства не возлагают на страховую медицинскую организацию обязанность по сбору дополнительной информации о возможных местах работы экспертов.

Ответчик ссылается на нарушение процессуального порядка привлечения к ответственности в виде выявления правонарушения без проведения реэкспертизы.

Заявитель жалобы полагает, что спорный штраф должен быть исчислен из дневного финансирования, а не месячного.

С учетом отсутствия альтернативных источников финансирования текущей деятельности страховой медицинской организации взыскание штрафа может повлечь ухудшение качества оказываемых услуг, что свидетельствует о наличии оснований для применения ст.333 ГК РФ.

В суде апелляционной инстанции представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы.

Истец в письменном отзыве и его представители в судебном заседании просили решение оставить без изменения.

Фонд указывает, что выявленное им нарушение заключается в привлечении ответчиком к экспертизе качества эксперта с нарушением требований, предъявляемых к эксперту ч.2 п.82 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Кафедра онкологии ГОУ ВПО "ПГМА им.АКАДЕМИКА Е.А.ВАГНЕРА", где на постоянной основе работает Казаков Юрий Владимирович, расположена на территории ГБУЗ ПК "Пермский краевой онкологический диспансер" и сотрудники кафедры по совместительству работают в онкодиспансере.

Ответчик полагает, что контроль за деятельностью страховой медицинской организации может быть проведен не только в форме реэкспертизы, но и путем анализа данных, представленных страховой медицинской организацией. Исчисление штрафа от месячного финансирования соответствует ежемесячному перечислению средств на ведение дела.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, отзыва на жалобу не представило, что в силу ст.156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения спора в его отсутствие.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке, предусмотренном ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 27.12.2011 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края (территориальный фонд) и обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" в лице Пермского филиала Общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (страховая медицинская организация) на 2012 год был заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 07/742, в соответствии с условиями которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п.4.11 договора на территориальный фонд возложена обязанность по контролю за деятельностью страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, в связи с чем фонду предоставлено право проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Согласно п.2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, представленной к оплате в объемах, установленных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок), и представлять отчет о результатах контроля.

Частью 7 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Часть 2 п.82 вышеназванного Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию содержит запрет на привлечение эксперта качества медицинской помощи к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях. Эксперт также обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

Таким образом, содержащийся в вышеприведенной норме Порядка запрет направлен на исключение сомнений в беспристрастности эксперта.

Пунктом 9 договора от 27.12.11 стороны предусмотрели, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (далее - Перечень).

В соответствии с подп.11.4 п.11 вышеуказанного Перечня за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим установлена ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Территориальным фондом был проведен анализ свода результатов плановых медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, составленного на основании отчетов по форме N ПГ за 2012 год, представленных страховой медицинской организацией.

По результатам анализа установлены нарушения, допущенные ответчиком, в том числе, привлечение эксперта качества медицинской помощи к проведению контроля качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он на момент проведения экспертизы состоял в трудовых отношениях.

Факт привлечения эксперта качества медицинской помощи Казакова Ю.А. к экспертизе качества медицинской помощи в ГБУЗ ПК "Пермский краевой онкологический диспансер", то есть в той организации, с которой он состоит в трудовых отношениях, сторонами не оспаривается.

Заявитель жалобы, ссылаясь на данные территориального реестра экспертов качества медицинской помощи, указывает, что на дату привлечения Казакова Ю.А. к проведению экспертизы ему не было известно о том, что эксперт состоит в трудовых отношениях с проверяемой организацией, что, в свою очередь, свидетельствует об отсутствии оснований для привлечения к ответственности.

Судом апелляционной инстанции данный довод рассмотрен и отклонен ввиду следующего.

В соответствии с п.9 ч.7 ст.34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" реестр экспертов качества медицинской помощи ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.1 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

Согласно п.5 Порядка ведения реестра, являющегося приложением к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2011 N 230 реестровая запись содержит информацию об эксперте качества медицинской помощи:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) дата рождения;

в) место работы по специальности;

г) должность по месту работы по специальности;

д) специальность;

е) реквизиты:

основного документа, удостоверяющего личность гражданина на территории Российской Федерации (номер, серия);

диплома о высшем медицинском образовании;

сертификата (сертификатов) специалиста (свидетельства (свидетельств) об аккредитации (при наличии));

свидетельства (свидетельств) о присвоении квалификационной категории (при наличии);

диплома (дипломов) об ученой степени (при наличии);

свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

ж) номер (номера) контактных телефонов;

з) электронный адрес в сети "Интернет" (при наличии);

и) СНИЛС.

Таким образом, из буквального толкования п.5 Порядка ведения реестра следует, что в реестре должно быть отражено место основной работы по специальности, основания для отражения в реестре всех мест работы (в том числе и по совместительству) отсутствуют.

Кроме того, из смысла ч. 2 п.82 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует, что на страховой медицинской организации лежит обязанность по выяснению наличия/отсутствия обстоятельств, ставящих под сомнение беспристрастность эксперта. При проявлении должной степени заботливости и осмотрительности страховая медицинская организация должна была принять меры по выяснению наличия или отсутствия обстоятельств, препятствующих эксперту качества медицинской помощи Казакову Ю.В. проводить экспертизу качества медицинской помощи в ГБУЗ ПК "Пермский краевой онкологический диспансер".

Утверждение заявителя жалобы о нарушении процессуального порядка привлечения к ответственности в виде выявления правонарушения без проведения реэкспертизы отклоняется судом как основанное на неверном толковании закона, поскольку нормами Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не установлено, что контроль за деятельностью страховых медицинских организаций территориальный фонд обязан осуществлять только в форме реэкспертизы. Судом учтено, что фондом проверена информация, представленная самой страховой медицинской организацией (отчеты по форме ПГ), и из анализа указанной информации фондом установлено нарушение.

Из системного анализа норм законодательства о медицинском страховании и условия подп.11.4 п.11 Приложения N 3 к договору от 27.12.2011 следует, что для расчета штрафа берется месяц, так как средства на ведение дела страховой медицинской организации рассчитываются и перечисляются ежемесячно. В связи с этим отклоняются доводы жалобы о том, что спорный штраф подлежит исчислению исходя из дневного финансирования.

Ссылка заявителя жалобы на отсутствие альтернативных источников финансирования текущей деятельности страховой медицинской организации, что влечет за собой ухудшение качества оказываемых услуг, как на основание для применения ст.333 ГК РФ, не принята судом апелляционной инстанции.

Таким образом, приведенные в жалобе основания не влекут за собой отмены судебного акта.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции считает, что оспариваемое решение подлежит отмене в силу следующего.

В соответствии с подп.11.4 п.11 Приложения N 3 к договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим установлена ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Из дела следует, что экспертом Казаковым Ю.В. были проведены экспертизы качества медицинской помощи в онкодиспансере в июне 2012 года (л.д.79-94). Следовательно, 10% штраф должен быть исчислен от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за июнь 2012.

Между тем, в нарушение ст.65 АПК РФ истцом в материалы дела не представлены доказательства в подтверждение финансирования ответчика в июне 2012 года. В отсутствие указанных доказательств суду не представляется возможным исчислить штраф в соответствии с условиями договора.

Более того, из искового заявления следует, что истец, обращаясь с требованием о взыскании штрафа на основании подп.11.4 п.11 Приложения N 3 к договору, приводит формулировку санкции, не соответствующую тексту договора: в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС Пермского края на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В качестве периода, в течение которого установлены данные нарушения, истцом указан октябрь 2012 года. Вместе с тем, каких-либо доказательств, свидетельствующих об обнаружении правонарушения фондом в октябре 2012 года материалы дела не содержат.

Из сведений, составленных начальником отдела контроля предоставления медицинской помощи по ОМС ТФОМС Пермского края, следует, что факт привлечения СМО эксперта с нарушением установленных требований фондом выявлен 04.03.2013 (л.д.50), признан нарушением протоколом N 22 от 20.06.2013 (л.д.52).

Кроме того, истцом не доказан и размер денежных средств, перечисленных СМО на ведение дела в октябре 2012 года. В иске истец указывает, что на ведение дела в октябре 2012 года перечислено 2 994 927 руб. 39 коп., однако доказательств финансирования в октябре 2012 года в указанном размере не представляет (л.д.65-68).

В соответствии со ст.9 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Согласно ч.1, 3 ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле, до начала судебного заседания или в пределах срока, установленного судом, если иное не установлено настоящим Кодексом.

Поскольку истец не доказал размер финансирования, произведенного им на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (июнь 2012), то в иске следует отказать.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, п. 1, 2 ст. 270, ст. 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пермского края от 21 января 2014 года по делу N А50-16222/2013 отменить.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Федеральный арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Пермского края.

Председательствующий

Р.А. Богданова

Судьи

М.Н. Кощеева О.В. Суслова