Ресурсное обеспечение и оценка эффективности деятельности федеральных государственных учреждений здравоохранения (Т.В. Елманова, О.В. Кикоть, "Главврач", N 5, май 2010 г.)

Ресурсное обеспечение и оценка эффективности деятельности федеральных государственных учреждений здравоохранения

Федеральные учреждения здравоохранения: виды, специфика деятельности

Федеральные учреждения здравоохранения находятся в государственной собственности, создаются и подчиняются федеральным органам государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения. Вместе с учреждениями здравоохранения субъектов Российской Федерации федеральные учреждения здравоохранения образуют государственную систему здравоохранения (рис.).

                         /-------------------------------------------\

                         |  Государственная система здравоохранения  |

                         \-------------------------------------------/

                   /---------------------------------------------\

       /-------------------------\               /-----------------------------\

       | Федеральные учреждения  |               |  Учреждения здравоохранения |

       |    здравоохранения      |               |          субъектов РФ       |

       \-------------------------/               \-----------------------------/

Рис. Федеральные учреждения здравоохранения в государственной системе здравоохранения Российской Федерации

Законодательно установлено, что к государственной системе здравоохранения могут относиться следующие виды учреждений, предприятий и других субъектов гражданско-правовых отношений:

- лечебно-профилактические учреждения;

- научно-исследовательские учреждения;

- образовательные учреждения;

- фармацевтические предприятия и организации;

- аптечные учреждения;

- санитарно-профилактические учреждения;

- территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора;

- учреждения судебно-медицинской экспертизы;

- службы материально-технического обеспечения;

- предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники;

- иные предприятия, учреждения и организации.

Государственные учреждения здравоохранения в зависимости от уровня органов государственной власти, учредивших их, делятся на федеральные учреждения здравоохранения (федеральные органы государственной власти в области здравоохранения и другие федеральные органы исполнительной власти) и учреждения здравоохранения субъектов РФ (органы государственной исполнительной власти субъектов РФ). В соответствии с государственным заданием федеральные учреждения здравоохранения как медицинские организации оказывают гражданам Российской Федерации отдельные виды медицинской помощи.

Управление федеральными учреждениями здравоохранения как объектами государственной собственности относится к полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан*(1). Законодательно за федеральными органами государственной власти в части федеральных государственных учреждений здравоохранения также закреплены полномочия:

1) по организации оказания специализированной медицинской помощи гражданам РФ в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти;

2) по организации оказания медицинской помощи, предусмотренной федеральными законами для определенных категорий граждан РФ, и (или) формированию государственного задания на оказание этой помощи в медицинских организациях в порядке, определяемом Правительством РФ. С 1 января 2007 года действует правовая норма, впервые установившая категории лиц, которым первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) оказывается в федеральных учреждениях здравоохранения, подведомственных федеральному органу исполнительной власти. Перечни этих лиц утверждаются Правительством РФ, это - работники организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и население отдельных территорий: закрытых административно-территориальных образований (ЗАТО), наукоградов и др.

3) по формированию государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ в медицинских организациях, в т.ч. федеральных учреждениях здравоохранения, в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, в федеральных учреждениях здравоохранения может предоставляться как ПМСП, так и специализированная медицинская помощь, в т.ч. и высокотехнологичная. Специализированная, в т.ч. высокотехнологичная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Обеспечение скорой медицинской помощью работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населения ЗАТО, наукоградов, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами также вменено в обязанность федеральным учреждениям здравоохранения, подведомственным соответствующим федеральным органам исполнительной власти, осуществляющим функции по медико-санитарному обеспечению работников организаций отдельных отраслей промышленности и населения отдельных территорий.

Финансовое обеспечение деятельности федеральных учреждений (организаций) здравоохранения является расходным обязательством Российской Федерации. Сюда относится как финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями, так и финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ. В государственных учреждениях здравоохранения, в т.ч. в федеральных медицинских организациях, гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Также граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС), а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

Таким образом, федеральным учреждениям здравоохранения законодательно разрешено возмещать расходы на медицинские услуги из различных источников финансирования (федеральный бюджет, программы обязательного и добровольного медицинского страхования, платные услуги физическим и юридическим лицам и др.).

Федеральные учреждения здравоохранения в соответствии с ведомственной подчинённостью можно разделить условно на две большие группы:

- учреждения здравоохранения, административно подчиненные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗСР РФ) и Российской академии медицинских наук (РАМН); учреждения призваны оказывать в первую очередь высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам РФ;

- учреждения здравоохранения, подведомственные иным (помимо МЗСР РФ и РАМН) федеральным министерствам, ведомствам и организациям; учреждения призваны оказывать медицинскую помощь работникам соответствующих министерств, ведомств, организаций и членам их семей.

Численность федеральных учреждений здравоохранения претерпела значительные изменения за последние годы. Так, по данным Института экономики переходного периода*(2), общее количество федеральных учреждений здравоохранения, подведомственных Минздраву РФ, в 2000 г. составляло 2 545, в т.ч.:

- 2104 центра санитарно-эпидемиологического надзора

- 263 клиники

- 63 поликлиники

- 49 дезинфекционных станций

- 35 санаториев для детей и подростков

- 15 санаториев туберкулезных

- 8 централизованных бухгалтерий

- 7 прочих учреждений здравоохранения

- 1 станция переливания крови.

Около 20 федеральных ведомств и организаций имели в собственности учреждения здравоохранения, наибольшее число из которых относилось к системе Министерства путей сообщения (782), Управлению делами Президента РФ (56) и Российской академии наук (36).

По данным 2009 г., в ведении Минздравсоцразвития России находится 214 федеральных государственных учреждений, из них 73 - федеральных учреждения здравоохранения. В настоящее время структура федеральных учреждений здравоохранения представлена тремя укрупнёнными группами: специализированные учреждения здравоохранения, психиатрические больницы и санаторно-курортные учреждения (табл. 1).

Таблица 1

Федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России (2009 г.)

Федеральные государственные учреждения (ФГУ)	Количество ФГУ
1. Учреждения здравоохранения:	73
- специализированные учреждения здравоохранения	14
- психиатрические больницы	8
- санаторно-курортные учреждения	51
2. Учреждения науки	54
3. Учреждения образования:	83
- учреждения высшего профессионального образования	47
- учреждения дополнительного профессионального образования	8
- учреждения среднего профессионального образования	28
4. Иные учреждения	4

Ресурсное обеспечение федеральных учреждений здравоохранения: проблемы, пути решения

К 2000 г. стало очевидно, что деятельность учреждений здравоохранения федерального подчинения в условиях недостаточного финансирования требует изменения системы планирования, финансирования и учета медицинских услуг. С целью более эффективного использования ограниченных финансовых ресурсов и имеющихся мощностей федеральных учреждений здравоохранения было решено разработать и утвердить новый порядок взаимодействия между учреждениями здравоохранения (подведомственными Минздраву РФ и РАМН) и Министерством здравоохранения РФ в части планирования и учета медицинских услуг, оказываемых за счет средств федерального бюджета. Ставились задачи:

- совершенствования лечебно-диагностического процесса;

- удовлетворения потребности населения субъектов РФ в медицинской помощи;

- внедрения новых медицинских технологий;

- сохранения кадрового потенциала учреждений здравоохранения федерального подчинения;

- рационального использования средств федерального бюджета.

Для решения поставленных задач в феврале 2000 года были разработаны и утверждены "Методические указания по совершенствованию оплаты медицинских услуг, планированию и использованию ресурсов в учреждениях здравоохранения федерального подчинения"*(3).

В соответствии с методическими указаниями предметом взаимодействия между отраслевым министерством и федеральным учреждением здравоохранения (ФУЗ) является сформированный государственный заказ на оказание специализированной медицинской помощи населению субъектов РФ за счет средств федерального бюджета на основе приведения в соответствие плановых размеров бюджетных ассигнований с плановыми объемами медицинской помощи.

На основе тарифов медицинских услуг учреждения здравоохранения, утвержденных отраслевым министерством, определяется плановый объем помощи в натуральном и стоимостном выражении. При формировании и согласовании государственного задания определяются условия коррекции плана и формы управленческого учета. Плановая мощность и штатное расписание ФУЗ в связи с переходом на новый порядок учета и планирования его деятельности не менялись. Поступления, предназначенные на другие цели (финансирование целевых программ, средства на научные исследования, гуманитарная помощь и т.д.), было рекомендовано учитывать и контролировать отдельно.

На этапе подготовки к планированию с целью перехода к новой системе учета услуг и планирования ресурсной базы ФУЗ необходимо было провести детальный анализ собственной деятельности за последние три года в динамике по следующим показателям:

- объем и структура видов медицинской деятельности и медицинских услуг ФУЗ в целом, а также его структурных подразделений в соотношении с плановыми показателями мощности;

- объемы медицинских услуг ФУЗ, оказанных за счет отдельных источников финансирования;

- соотношение плановых и фактических поступлений средств федерального бюджета;

- полнота использования мощностей (простой коек), в т.ч. обусловленный недостаточностью бюджетного финансирования;

- кадровый состав, численность персонала, укомплектованность штата;

- уровень оплаты труда работников;

- обеспеченность фондами, состояние активных основных фондов, наличие и использование медицинской техники, оборудования, вычислительной техники, степень износа, обеспеченность инструментарием, средствами ухода, медицинской мебелью, хозяйственным инвентарем и пр.;

- обеспеченность площадями, состояние пассивных основных фондов с учетом стоимости, сроков предстоящего ремонта зданий (текущего и капитального), сооружений, коммуникаций.

На основании анализа этих показателей и комплексной оценки деятельности ФУЗ было предписано составлять проект плана заказа Минздравсоцразвитию России на оказание специализированной медицинской помощи населению субъектов РФ за счет средств федерального бюджета и определять мощности учреждения, которые могут быть использованы для оказания медицинской помощи за счет прочих источников финансирования. Далее проект плана заказа представлялся в отраслевое министерство для формирования заказа.

Планирование деятельности ФУЗ осуществляется на год с поквартальной разбивкой в соответствии с ожидаемыми поступлениями по каждому источнику финансирования. При необходимости допускается ежеквартальная корректировка плана по заказу отраслевого министерства. Изменения плана также согласовываются с Минздравсоцразвития России. Суммарные объемы услуг по совокупной деятельности учреждения планируются на основе плановой мощности учреждения с учетом приоритетности выполнения государственного заказа.

В условиях полного финансового покрытия плановых объемов деятельности за счет бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов мощности, необходимые для оказания услуг за счет негосударственных источников, могут быть обеспечены путем интенсификации деятельности учреждения и расширения ресурсной базы учреждения. Учреждение рассчитывает временную штатную численность персонала (по категориям/профессионально-квалификационным группам) для выполнения планируемого объема услуг за счет средств федерального бюджета.

Учреждение рассчитывает среднюю стоимость лечения одного больного (законченного случая) по виду деятельности. Эти данные используются для определения планового (на год, с разбивкой по кварталам) количества пациентов (квот) по видам помощи, финансируемым из средств федерального бюджета для каждого субъекта РФ.

Учреждение на основании плановой стоимости лечения одного больного и общего объема запланированных средств федерального бюджета на эти цели планирует объем медицинских услуг (число законченных случаев и число пациентов). Эти данные приводятся в соответствие с ресурсной базой ФУЗ. Процедура приведения в соответствие сводится к следующему:

- рассчитывается средняя стоимость лечения больного по учреждению в целом (с);

- определяется число больных (M) путем деления суммы, планируемой из федерального бюджета (S), на среднюю стоимость лечения больного (с) в целом по учреждению:

- по данным за предшествующий год рассчитывается средний оборот койки (F):

где: L - число среднегодовых коек;

- рассчитывается число коек для оказания услуг, оплачиваемых за счет федерального бюджета (Lплан); для этого плановое число больных делится на оборот койки:

- определяется поправочный коэффициент (K) для приведения в соответствие численности медперсонала и коек для оказания услуг, оплачиваемых за счет федерального бюджета:

- рассчитывается необходимое число должностей делением планового числа должностей по штатному расписанию на поправочный коэффициент (табл. 2).

Таблица 2

Пример расчета временной численности штатных должностей

N п/п	Наименование отделения	Плановые показатели			Планируемые для исполнения государственного заказа
		число коек	число должностей		число коек	число должностей
			врачи	средний мед. персонал		врачи	средний мед. персонал
1	Хирургическое	60	3,0	8,5	30	1,5	4,25

Минздравсоцразвития России, основываясь на планах, потребностях и прогнозах финансирования из средств федерального бюджета, определяет годовые объемы помощи в поквартальной разбивке. В расчет принимаются планы на высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь и планируемые объемы прочих услуг, оказанных за счет средств федерального бюджета.

Планирование оказания услуг за счёт средств бюджетов субъектов РФ, муниципальных образований, государственных внебюджетных фондов и прочих источников также осуществляется с учетом структуры помощи и стоимости услуг. При этом рекомендуется, чтобы тарифы медицинских услуг, предоставляемых за счет бюджетов всех уровней, не превышали размеры тарифов, применяемых при взаимодействии учреждения с уполномоченным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения по выполнению его заказа.

При планировании медицинской помощи, предоставляемой за счёт прочих источников финансирования (платные услуги физическим и юридическим лицам, договоры добровольного медицинского страхования), необходимо рассчитывать тарифы на данные услуги таким образом, чтобы они полностью возмещали затраты. Планирование и организация оказания платных медицинских услуг в федеральных учреждениях здравоохранения должны осуществляться в соответствии с действующими нормативными актами*(4). Правом оказывать платные медицинские услуги обладают все медицинские организации независимо от ведомственной подчинённости и формы собственности.

В целом планирование объемов медицинских услуг на уровне ФУЗ должно осуществляться отдельно по каждому источнику финансирования.

Особенности анализа эффективности бюджетного финансирования ФУЗ

Разнонаправленность существующих систем финансовой и статистической отчетности ФУЗ затрудняет получение в полном объёме необходимой информации для построения корректных количественных оценок эффективности использования бюджетных средств, выделяемых этим учреждениям. Финансовая отчетность ФУЗ включает данные об источниках финансовых средств и о направлениях использования финансовых средств по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

Государственная и ведомственная статистика собирает данные о других видах ресурсов учреждений здравоохранения:

- кадровые ресурсы: штатное расписание, фактическая занятость, в т.ч. по профессионально-квалификационным группам (врачи, средний медицинский персонал и др.);

- материально-технические ресурсы: количество коек; количество структурных подразделений, в т.ч. в разрезе специальностей; диагностические службы и кабинеты, их оснащение;

- показатели деятельности учреждений:

- количество койко-дней,

- занятость и оборот койки,

- число пролеченных больных, в т.ч. по видам специализации коек,

- количество проведенных исследований,

- количество врачебных посещений,

- хирургическая активность, послеоперационные осложнения,

- летальность и др.

Принципы сбора данных о затратах и результатах в сочетании с особенностями деятельности ФУЗ не позволяют корректно соотнести эти показатели друг с другом. Данные о затратах финансовых ресурсов относятся ко всей деятельности учреждения и не дифференцируются по ее составляющим. Отдельные ФУЗ предоставляют как стационарную, так и амбулаторную медицинскую помощь. Часть федеральных клиник предоставляет стационарную помощь по нескольким медицинским специальностям (например, одновременно по сердечно-сосудистой хирургии, пульмонологии, эндокринологии, урологии и др.), которые различаются по необходимым затратам ресурсов в расчете на одного пролеченного больного. Поэтому для корректного сопоставления затрат бюджетных ресурсов и результатов необходимо иметь возможность разделения произведённых затрат не только между стационарной и амбулаторной медицинской помощью, но и между различными видами госпитальной помощи.

Затруднения вызывает проведение корректного сравнительного анализа затратной эффективности финансирования ФУЗ, предоставляющих медицинскую помощь одного вида. Это обусловлено тем, что в разных учреждениях, осуществляющих, например, нейрохирургические или сердечно-сосудистые хирургические вмешательства, применяются разные медицинские технологии, требующие разных ресурсных затрат. Федеральные клиники могут специализироваться на лечении разных заболеваний в рамках одного и того же вида медицинской помощи. Так что более высокий показатель затрат в расчете на одного пациента, пролеченного в кардиологическом отделении одной клиники, по сравнению с аналогичным показателем другой клиники сам по себе еще не является основанием для вывода об экономически менее эффективной работе первой клиники. Для корректного сравнения затратной эффективности работы разных клиник или групп клиник друг с другом требуется более детальный анализ различий в структуре пролеченных больных по конкретным видам заболеваний и различий в применяемых медицинских технологиях.

Оценка результатов плановой деятельности ФУЗ

Для оценки результатов плановой деятельности ФУЗ в разрезе отдельных видов медицинской помощи, ресурсного обеспечения и источников финансирования на федеральном уровне разработан и утверждён соответствующий статистический инструментарий, позволяющий по ряду укрупнённых показателей проводить сравнительный анализ их деятельности*(5).

Федеральные медицинские организации как юридические лица обязаны в соответствии со своей деятельностью заполнять и предоставлять установленные статистические формы (N 62) в зависимости от подчинённости:

- в Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА);

- в Российскую академию медицинских наук (РАМН);

- в Минздравсоцразвития России;

- в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) в части реализации программы ОМС (по Разделу I (1000), Разделу II (2000) и Разделу VII (7000)) по месту расположения медицинских организаций при условии их участия в реализации территориальной программы ОМС.

ФМБА и РАМН в свою очередь обязаны предоставлять в Минздравсоцразвития России полученные сводные сведения до 1 апреля года, следующего за отчётным.

При заполнении формы N 62 необходимо соблюдать следующий порядок: юридические лица - федеральные медицинские организации - заполняют:

- Раздел I (1000) "Юридические лица, оказывающие медицинскую помощь населению";

- Раздел II (2000) "Формирование и выполнение территориальной программы государственных гарантий" (при условии участия в территориальной программе ОМС);

- Раздел III (3000) "Объемы оказания медицинской помощи, выполняемые федеральными медицинскими организациями" (отдельные графы заполняются согласно приказам Минздравсоцразвития России об организации оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения);

- Раздел IV (4000) "Фактические объемы оказания и финансирования бесплатной медицинской помощи";

- Раздел V (5000) "Реализация целевых программ";

- Раздел VI (6000) "Платные медицинские услуги и ДМС";

- Раздел VII (7000) "Расходы финансовых средств из различных источников финансирования".

Раздел I (1000) - "Юридические лица, оказывающие медицинскую помощь населению"

Раздел I (1000) - "Юридические лица, оказывающие медицинскую помощь населению" заполняется по формам собственности на основании Уведомления о присвоении кодов, направляемого (выдаваемого) организациям территориальными органами Росстата и в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности (ОКФС) и с Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а также согласно приложениям к территориальной программе государственных гарантий: "Перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС" и "Перечень учреждений здравоохранения, финансируемых из бюджета", при этом учитываются только медицинские организации, являющиеся юридическими лицами.

Раздел II (2000) - "Формирование и выполнение территориальной программы госгарантий"

Утвержденные объемы медицинской помощи на уровне медицинских организаций представляются на основании установленных государственных годовых заданий; исполненные объемы - на основании учетно-отчетной документации. Утвержденные объемы медицинской помощи населению представляются в соответствии с постановлением Правительства РФ о Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Сведения об объемах медицинской помощи и финансирования представляются в единицах (целых числах). Федеральные медицинские организации, работающие в системе ОМС, показывают объемы медицинской помощи, исполненные в рамках территориальных программ ОМС, и финансовые средства (кассовое исполнение), направленные на выполнение этих объемов по соответствующим строкам видов медицинской помощи.

Медицинские организации указывают также расчетные объемы медицинской помощи, которые могут быть выполнены данными учреждениями в течение года в зависимости от их мощности и в соответствии с действующими нормативами нагрузки на штатную единицу врача и функции больничной койки.

Раздел III (3000) - "Объемы оказания медицинской помощи, выполненные федеральными медицинскими организациями"

Данный раздел заполняется только медицинскими организациями, финансируемыми из федерального бюджета. Показываются объемы медицинской помощи и финансирования в единицах по каждому субъекту РФ в целом (за исключением объемов медицинской помощи, выполненных по территориальной программе ОМС и финансовых средств, направленных на выполнение этих объемов).

Данный раздел содержит сведения (без учета посещений по ОМС и на платной основе, ДМС и прочих источников финансирования) о числе посещений и обращений по заболеваниям; о средствах федерального бюджета по видам медицинской помощи; о стационарной медицинской помощи, включая высокотехнологичные виды медицинской помощи и др.

Раздел IV (4000) - "Фактические объемы оказания и финансирования бесплатной медицинской помощи"

Раздел IV (4000) - "Фактические объемы оказания и финансирования бесплатной медицинской помощи" заполняются федеральными медицинскими организациями в разрезе видов медицинской помощи и условий ее предоставления в соответствии с законодательством РФ о разграничении полномочий.

Раздел V (5000) - "Реализация целевых программ"

Раздел V (5000) - "Реализация целевых программ" заполняется юридическими лицами и органом управления здравоохранения субъекта РФ. Здесь указываются средства бюджетов: федерального, субъекта РФ и местного бюджета, которые утверждены и направлены на выполнение целевых программ. Также в разделе представляются сведения о прочих источниках финансирования - благотворительных фондах, отдельных спонсорах и др., что следует расшифровать в пояснительной записке.

Раздел VI (6000) - "Платные медицинские услуги и ДМС"

Раздел VI (6000) - "Платные медицинские услуги и ДМС" заполняется юридическими лицами, оказывающими медицинскую помощь населению, и представляются сведения о фактических и выполненных объемах отдельных видов медицинской помощи и ее финансировании за счет средств ДМС, платных медицинских услуг и прочих источников (кассовое исполнение).

Раздел VII (7000) - "Расходы финансовых средств из различных источников финансирования"

Раздел VII (7000) - "Расходы финансовых средств из различных источников финансирования" заполняется юридическими лицами, и в нем представляются сведения о различных видах расходов (кассовое исполнение в 6 разрезах - всего; скорая медицинская помощь; амбулаторная медицинская помощь; стационарная медицинская помощь; дневные стационары и иные учреждения здравоохранения) в соответствии с действующей бюджетной классификацией расходов РФ.

На титульном листе указывается юридический адрес и полное название отчитывающегося ФУЗ (федеральной медицинской организации). На последнем листе указывается фамилия, имя, отчество (полностью) и электронный адрес исполнителя, обязательно должна быть подпись руководителя с расшифровкой Ф.И.О. и печать.

На сегодняшний день данные формы позволяют получать максимально полную информацию о деятельности ФУЗ. На её основе руководитель учреждения может комплексно оценивать деятельность учреждения и принимать соответствующие управленческие решения, осуществлять управленческий учёт и планировать дальнейшую деятельность учреждения с целью более эффективного управления ресурсами.

Оценка эффективности деятельности ФУЗ

В целях заинтересованности руководителей ФУЗ в повышении эффективности деятельности возглавляемых ими учреждений, обеспечения качества оказываемых учреждениями медицинских и социальных услуг, развития инициативы при выполнении государственных заданий приказом Минздравсоцразвития России*(6) в 2008 году были утверждены:

- целевые показатели эффективности деятельности федеральных государственных учреждений (ФГУ), находящихся в ведении МЗСР РФ;

- критерии оценки эффективности работы их руководителей;

- условия премирования руководителей ФГУ.

Эти целевые показатели эффективности деятельности позволили создать единую и прозрачную систему премирования руководителей ФГУ на основе критериев оценки эффективности их работы. Все целевые показатели объединены в три группы в соответствии с направлениями деятельности учреждений:

1) критерии по основной деятельности ФГУ;

2) критерии по финансово-экономической деятельности, исполнительской дисциплине ФГУ;

3) критерии по деятельности ФГУ, направленной на работу с кадрами.

Критерии оцениваются по балльной системе, и для каждого критерия установлены:

- максимально возможный балл с привязкой к периоду оцениваемой деятельности: квартал, полугодие, год;

- формы отчётных документов, содержащих информацию о выполнении целевого показателя: доклад руководителя ФГУ, копии свидетельств о правах на объекты недвижимости и земельные участки и др.;

- периодичность предоставления установленной отчётности: квартал, полугодие, год.

1. Критерии по основной деятельности ФУЗ

Первая группа критериев по основной деятельности ФУЗ позволяет осуществлять оценку организации лечебно-диагностического процесса в учреждении по выполнению государственного задания, оценивать работу структурных подразделений учреждения в разрезе работы койки (выполнение норматива занятости койки в году).

Критерии по основной деятельности направлены также на оценку качества оказываемых учреждением медицинских услуг (частота послеоперационных осложнений, показатель летальности, процент расхождения патологоанатомического и клинического диагнозов). Использование данных критериев мотивирует руководителей к обеспечению высокого качества предоставляемых учреждением медицинских и социальных услуг.

В зависимости от вида ФУЗ, находящегося в ведении МЗСР РФ, установлены следующие критерии по основной деятельности (табл. 3).

Таблица 3

Критерии по основной деятельности ФУЗ, находящихся в ведении МЗСР РФ

Вид ФУЗ	Целевые показатели деятельности руководителя ФУЗ	Критерии оценки деятельности руководителя ФУЗ в баллах	Периодичность представления отчетности
Психиатрические больницы	Отсутствие чрезвычайных происшествий за время проведения принудительного лечения	5 баллов за каждый квартал (всего 20 баллов за весь год)	Квартальная
	Осуществление социальной работы с пациентами (лечебно-трудовые мастерские, психосоциальная работа)	7,5 балла за каждый квартал (всего 30 баллов за весь год)	Квартальная
	Отсутствие летальности в результате суицида	10 баллов	годовая
Совокупная значимость всех критериев в баллах по первому разделу: 60 баллов
Санаторно-курортные учреждения	Уровень выполнения планового графика заезда пациентов за счет бюджетного финансирования (не менее 95%)	2,5 балла за каждый квартал (всего 10 баллов за весь год)	Квартальная
	Обеспечение норматива занятости койко-места в году (не менее 310 дней)	5 баллов	Годовая
	Количество больных, выбывших раньше срока (не более 10% от общего количества)	5 баллов за каждый квартал (всего 20 баллов за весь год)	Квартальная
	Проведение работы по внедрению новых методик для улучшения эффективности санаторно-курортного лечения (акты о внедрении)	5 баллов	Годовая
	Не использование пациентами дней лечения (не более 10%)	5 баллов за каждый квартал (всего 20 баллов за весь год)	Квартальная
Совокупная значимость всех критериев в баллах по первому разделу: 60 баллов
Специализированные учреждения здравоохранения - клиники терапевтического профиля	Обеспечение норматива занятости койки в году (не менее 320 дней): неонатальной койки (не менее 280 дней); инфекционной койки (не менее 250 дней)	2,5 балла за каждый квартал (всего 10 баллов за весь год)	Квартальная
	Больничная летальность, не превышающая установленные среднестатистические показатели за предыдущий год	3,75 балла за каждый квартал (всего 15 баллов за весь год)	Квартальная
	Доля пролеченных больных, проживающих на территории других субъектов РФ (не менее 30%)	1,25 балла за каждый квартал (всего 5 баллов за весь год)	Квартальная
	Выполнение государственного задания, в т.ч. по высокотехнологичной медицинской помощи (100%)	2,5 балла за каждый квартал (всего 10 баллов за весь год)	Квартальная
	Расхождение патологоанатомического и клинического диагнозов (не более чем на 15%)	2,5 балла за каждый квартал (всего 10 баллов за весь год)	Квартальная
Совокупная значимость всех критериев в баллах по первому разделу: 50 баллов
Специализированные учреждения здравоохранения - клиники, имеющие в своем составе отделения терапевтического и хирургического профиля	Обеспечение норматива занятости койки в году - не менее 320 дней (акушерской и неонатальной койки - не менее 280 дней)	1,25 балла за каждый квартал (всего 5 баллов за весь год)	Квартальная
	Больничная летальность, не превышающая установленные среднестатистические показатели за предыдущий год по РФ	1,25 балла за каждый квартал (всего 5 баллов за весь год)	Квартальная
	Доля пролеченных больных, проживающих на территории других субъектов РФ (не менее 30%)	1,25 балла за каждый квартал (всего 5 баллов за весь год)	Квартальная
	Выполнение государственного задания (в т.ч. высокотехнологичная медицинская помощь) (100%)	1,25 балла за каждый квартал (всего 5 баллов за весь год)	Квартальная
	Патологоанатомическое вскрытие умерших в стационаре (не менее 60% от общего числа умерших)	5 баллов	Годовая
	Расхождение патологоанатомического и клинического диагнозов (не более чем на 15%)	2,5 балла за каждый квартал (всего 10 баллов за весь год)	Квартальная
	Хирургическая активность не менее 80%, для акушерских стационаров не менее 30%	5 баллов	Годовая
	Послеоперационная летальность, не превышающая установленные среднестатистические показатели за предыдущий год по РФ	2,5 балла за каждый квартал (всего 10 баллов за весь год)	Квартальная
	Послеоперационные осложнения, не превышающие сложившиеся среднестатистические показатели за предыдущий год по РФ	2,5 балла за каждый квартал (всего 10 баллов за весь год)	Квартальная
Совокупная значимость всех критериев в баллах по первому разделу: 60 баллов

2. Критерии по финансово-экономической деятельности, исполнительской дисциплине ФУЗ

Вторая группа целевых показателей эффективности деятельности ФУЗ объединяет девять критериев по финансово-экономической деятельности и исполнительской дисциплине. Эффективность данного направления работы оценивается по целевому использованию бюджетных ассигнований на обеспечение выполнения функций в отчетном финансовом году, отсутствию роста просроченной кредиторской задолженности, по соблюдению сроков и порядков представления бюджетных заявок, бюджетных смет и бюджетной отчётности в Минздравсоцразвития России и ряду других показателей.

Данные критерии носят универсальный характер и не зависят от вида ФУЗ, вида и объёмов предоставляемой медицинской помощи, специфики государственных заданий (табл. 4).

Таблица 4

Критерии по финансово-экономической деятельности, исполнительской дисциплине ФУЗ

Вид ФУЗ	Целевые показатели деятельности руководителя ФУЗ	Критерии оценки деятельности руководителя ФУЗ в баллах	Периодичность представления отчетности
Психиатрические больницы Санаторно-курортные учреждения Специализированные учреждения здравоохранения: - клиники терапевтического профиля - клиники, имеющие в своем составе отделения терапевтического и хирургического профиля	Соблюдение сроков и порядка представления бюджетных заявок в МЗСР РФ (в сроки и порядке, определенные МЗСР РФ)	3 балла за каждое полугодие (всего 6 баллов за весь год)	Полугодовая
	Соблюдение сроков и порядка представления проектов бюджетных смет в МЗСР РФ (в сроки и в порядке, определенные МЗСР РФ)	4 балла	Четвертый квартал
	Соблюдение сроков и порядка представления бюджетной отчетности в МЗСР РФ	1,25 балла за каждый квартал (всего 5 баллов за весь год)	Квартальная
	Количество предлагаемых изменений в бюджетную смету в течение финансового года (не более 5)	3 балла	Годовая
	Наличие оформленных в установленном порядке документов, подтверждающих регистрацию вещных прав на объекты недвижимости и земельные участки	2 балла	Годовая
	Использование бюджетных ассигнований на обеспечение выполнения функций в отчетном финансовом году (не менее 97% от годовых назначений)	2 балла	Первый квартал
	Отсутствие роста просроченной кредиторской задолженности	3 балла	Первый квартал
	Отсутствие замечаний профильного департамента в части предоставления ФГУ информации по отдельным запросам	0,5 балла за каждый квартал (всего 2 балла за весь год)	Квартальная
	Соблюдение сроков и порядка представления статистической и иной отчетности в МЗСР РФ	0,75 балла за каждый квартал (всего 3 балла за весь год)	Квартальная
Совокупная значимость всех критериев в баллах по второму разделу: 30 баллов

3. Критерии по деятельности ФУЗ, направленной на работу с кадрами

Третья группа целевых показателей эффективности деятельности ФУЗ - критерии по деятельности, направленной на работу с кадрами. Данные критерии позволяют оценивать работу руководителей ФУЗ по следующим направлениям:

- обеспечению учреждений квалифицированными трудовыми ресурсами - обеспеченность врачебными кадрами, средним медицинским персоналом, психолого-педагогическим персоналом и др.;

- укомплектованию учреждений основным персоналом: например, не менее 75% от штатного расписания в санаторно-курортных учреждениях;

- обеспечению оптимальной структуры медицинского персонала в зависимости от решаемых государственных заданий: например, соотношение числа врачей к числу среднего и младшего медицинского персонала в психиатрических больницах должно равняться 1:3, а соотношение врачей и среднего медицинского персонала в специализированных клиниках - 1:2;

- соблюдению сроков повышения квалификации медицинским персоналом учреждения.

Данная группа критериев незначительно отличается по качественным показателям и количественному выражению в баллах у различных видов ФУЗ (табл. 5).

Таблица 5

Критерии по деятельности ФУЗ, направленной на работу с кадрами

Вид ФУЗ	Целевые показатели деятельности руководителя ФУЗ	Критерии оценки деятельности руководителя ФУЗ в баллах	Периодичность представления отчетности
Психиатрические больницы	Обеспеченность врачебными кадрами (не менее 75% от штатного расписания)	4 балла	Годовая
	Обеспеченность средним медицинским персоналом и психолого-педагогическим персоналом (не менее 70% от штатного расписания)	2 балла	Годовая
	Обеспечение соблюдения сроков повышения квалификации медицинского персонала	3 балла	Годовая
	Соотношение количества врачей, среднего и младшего медицинского персонала (1:3)	1 балл	Годовая
Совокупная значимость всех критериев в баллах по третьему разделу: 10 баллов
Санаторно-курортные учреждения	Обеспечение соблюдения сроков повышения квалификации основного персонала	5 баллов	Годовая
	Укомплектование основным персоналом (не менее 75% от штатного расписания)	5 баллов	Годовая
Совокупная значимость всех критериев в баллах по первому разделу: 10 баллов
Специализированные учреждения здравоохранения: клиники терапевтического профиля / клиники, имеющие в своем составе отделения терапевтического и хирургического профиля	Обеспеченность врачебными кадрами (не менее 75% от штатного расписания)	6 баллов / 2 балла	Годовая
	Обеспеченность средним медицинским персоналом и педагогическим персоналом (не менее 70 процентов от штатного расписания)	6 баллов / 2 балла	Годовая
	Обеспечение соблюдения сроков повышения квалификации медицинского персонала	4 балла / 2 балла	Годовая
	Соотношение врачей и среднего медицинского персонала (1:2)	4 балла / 4 балла	Годовая
Совокупная значимость всех критериев в баллах по третьему разделу: 20 баллов / 10 баллов

Совокупная оценка всех критериев по трём группам для каждого ФУЗ равна 100 баллам.

Для использования данных целевых показателей эффективности деятельности учреждений в премировании руководителей установлено количественное выражение максимально возможной оценки в баллах по каждому кварталу независимо от вида ФУЗ:

Периодичность оценки	Баллы
1 квартал	20
2 квартал	18
3 квартал	15
4 квартал	47
Итого за год (сумма всех баллов по 4-м кварталам)	100

Настоящие условия премирования руководителей ФУЗ разработаны в соответствии с Положением об установлении систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений (п. 9) *(7).

Премирование руководителя учреждения производится по результатам оценки итогов работы учреждения за соответствующий отчетный период нарастающим итогом с учетом:

- выполнения целевых показателей эффективности деятельности учреждения;

- личного вклада руководителя в осуществление основных задач и функций, определенных уставом ФУЗ;

- выполнения обязанностей, предусмотренных трудовым договором.

Руководитель учреждения обязан ежеквартально, не позднее 20-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, представлять доклад и отчетные формы установленного образца о выполнении целевых показателей эффективности деятельности учреждения в МЗСР РФ. Оценку эффективности работы руководителя ФУЗ на основе выполнения целевых показателей осуществляет специально созданная комиссия МЗСР РФ по оценке выполнения целевых показателей эффективности деятельности ФГУ, находящихся в ведении МЗСР РФ, и премированию их руководителей. Выплата премии руководителю ФУЗ за соответствующий период производится на основании приказа МЗСР РФ.

При увольнении руководителя учреждения по уважительной причине до истечения отчетного периода, за который осуществляется премирование, или назначении на должность в соответствующем отчетном периоде премия начисляется за фактически отработанное время.

Премия руководителю ФУЗ не начисляется в следующих случаях:

1. наложение дисциплинарного взыскания на руководителя за неисполнение или ненадлежащее исполнение по его вине возложенных на него функций и полномочий в расчетном периоде;

2. наличие фактов грубого нарушения финансово-хозяйственной дисциплины, а также нанесение материального ущерба ФУЗ по вине руководителя;

3. появление руководителя на работе в нетрезвом состоянии или совершение прогула без уважительной причины;

4. наличие актов недостачи, хищений денежных средств и материальных ценностей руководителем ФУЗ, выявленных в отчетном финансовом году.

Условия премирования руководителя ФУЗ фиксируются в дополнительном соглашении к трудовому договору, примерная форма которого установлена отраслевым приказом *(8). Дополнительное соглашение к трудовому договору заключается на срок до 1 календарного года, по окончании которого оно может быть пересмотрено в части изменения размера и срока премирования руководителя учреждения. Дополнительные соглашения к трудовым договорам с руководителями ФУЗ должны подписываться не позднее 25 декабря текущего года.

Премирование руководителя учреждения за отчетный период осуществляется в следующем порядке:

- комиссия на основе оценки доклада и отчетных форм руководителя ФУЗ об исполнении целевых показателей эффективности деятельности учреждения определяет степень выполнения целевых показателей за отчетный период, которая оценивается определенной суммой баллов;

- при сумме баллов, соответствующей выполнению всех целевых показателей эффективности деятельности учреждения, размер премии руководителя ФУЗ за отчетный период равен 100% от размера премии, установленного для данного периода;

- при установлении комиссией более низкой суммы баллов, премия руководителя ФУЗ снижается в пропорциях, установленных отраслевым приказом *(9).

Выплаты премиального фонда осуществляются следующим образом:

Отчетный период	Период выплаты премии	Удельный вес квартального премиального фонда от годового фонда премирования (%)
I квартал	II квартал	20
Первое полугодие	III квартал	30
Отчетный финансовый год (все IV квартала)	IV квартал	50

При расчете баллов за I квартал суммируются только целевые квартальные показатели эффективности деятельности ФУЗ за I квартал. Размер премии руководителя учреждения определяется на основе расчета суммы баллов за I квартал:

Число полученных баллов	Размер премиального фонда с учетом числа баллов (в % от годового премиального фонда)
20	20
19,5-15	15
14-12,5	12
11-7,5	10
Менее 7,5	Не премируется за I квартал

При расчете баллов за II квартал суммируются целевые квартальные показатели эффективности деятельности ФУЗ нарастающим итогом. Размер премии руководителя учреждения определяется на основе расчета суммы баллов за первое полугодие текущего финансового года:

Число полученных баллов	Размер премиального фонда с учетом числа баллов (в % от годового премиального фонда)
38	30
37,5-33	25
32-30,5	20
29-25,5	15
Менее 25,5	Не премируется за первое полугодие текущего финансового года

При расчете баллов за III и IV кварталы суммируются целевые квартальные показатели эффективности деятельности ФУЗ нарастающим итогом с начала текущего финансового года. Размер премии руководителя учреждения определяется на основе расчета суммы баллов за текущий финансовый год:

Число полученных баллов	Размер премиального фонда с учетом числа баллов (в % от годового премиального фонда)
100	50
99,5-95	45
94-92,5	40
91-87,5	30
Менее 87,5	Не премируется за отчетный финансовый год

Для выплат стимулирующего характера (премий) руководителю ФУЗ отраслевым приказом устанавливается размер премиального фонда руководителя учреждения на текущий финансовый год. Источником премиального фонда являются бюджетные ассигнования федерального бюджета, централизованные в пределах до 5% лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных на оплату труда работников ФУЗ.

При определении размера премиального фонда руководителя ФУЗ учитываются:

- установленный размер оклада руководителя*(10);

- результаты деятельности учреждения за отчетный период;

- целевые показатели эффективности деятельности за отчетный период;

- размер фонда оплаты труда ФГУЗ;

- средний размер оплаты труда работников основного персонала учреждения (врачей-специалистов ФУЗ).

Размер премиального фонда за отчетный период может пересматриваться при выявлении нарушений уставной деятельности учреждения, наложении на руководителя административных наказаний, изменении объемов лимитов бюджетных обязательств федерального бюджета, предусмотренных на оплату труда работников ФУЗ в связи с изменениями объемов оказываемых услуг, неисполнением руководителем учреждения целевых показателей работы ФУЗ.

Таким образом, внедрение целевых показателей эффективности деятельности ФУЗ позволило:

- создать прозрачную систему оценки работы их руководителей по выполнению согласованных государственных заданий, единую для всей страны;

- увязать размер премирования руководителей, определяемый через количественные критерии оценки их деятельности, с достигнутыми результатами;

- мотивировать руководителей ФУЗ к оптимальному расходованию ресурсов, качественному исполнению государственных заданий с соблюдением норм финансово-экономической и исполнительской дисциплины.

Т.В. Елманова,

доцент ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

О.В. Кикоть,

гл. специалист Департамента международного

сотрудничества Минздравсоцразвития России

"Главврач", N 5, май 2010 г.

------------------------------------------------------------------------

*(1) Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Утв. постановлением ВС РФ от 22 июля 1993 года N 5487-1.

*(2) Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Салахутдинова С.К. Бюджетное финансирование федеральных учреждений здравоохранения: Научные труды N 29Р. М.: Институт экономики переходного периода, 2001.

*(3) "Методические указания по совершенствованию оплаты медицинских услуг, планированию и использованию ресурсов в учреждениях здравоохранения федерального подчинения". Утв. приказом Минздрава России и РАМН от 28 февраля 2000 г. N 70/14 "О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения".

*(4) В настоящее время разработаны новые "Правила оказания платных медицинских услуг населению" (проект постановления Правительства РФ опубликован на официальном сайте МЗСР РФ).

*(5) Приказ Минэкономразвития России и Федеральной службы государственной статистики от 29 июля 2009 года N 154 "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения".

*(6) Приказ Минздравсоцразвития России от 28 ноября 2008 года N 681н "Об утверждении целевых показателей эффективности деятельности федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и критериев оценки эффективности работы их руководителей, условий премирования руководителей федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

*(7) Постановление Правительства Российской Федерации от 5 августа 2008 года N 583 "О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений".

*(8) Приказ Минздравсоцразвития России от 14 августа 2008 года N 424н "Об утверждении Рекомендаций по заключению трудового договора с работником федерального бюджетного учреждения и его примерной форме".

*(9) Приказ Минздравсоцразвития России N 681н от 28 ноября 2008 года "Об утверждении целевых показателей эффективности деятельности федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и критериев оценки эффективности работы их руководителей, условий премирования руководителей федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

*(10) Должностной оклад руководителя федерального бюджетного учреждения, определяемый трудовым договором, устанавливается в кратном отношении к средней заработной плате работников, которые относятся к основному персоналу возглавляемого им учреждения (далее - работники основного персонала учреждения), и составляет до 5 размеров указанной средней заработной платы.