Анализ закупок медикаментов для лекарственного обеспечения лечебного процесса в лечебно-профилактических учреждениях Московской области (М.В. Пирогов, М.Г. Малаев, "Главврач", N 5, май 2010 г.)

Анализ закупок медикаментов для лекарственного обеспечения лечебного процесса в лечебно-профилактических учреждениях Московской области

Оказание медицинской помощи больным в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в большинстве случаев требует применения лекарственных средств (ЛС). По данным Федерального фонда ОМС, удельный вес расходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на приобретение медикаментов в 2008 г. составил 16,2% в общей структуре расходов средств ОМС, т.е. занял стабильное второе место после расходов на выплату заработной платы. Вместе с тем эти расходы являются наименее регулируемыми как органами исполнительной власти, так и организациями, финансирующими оказание медицинской помощи, а расходы на приобретение лекарственных препаратов, вводимых в организм больного с лечебной целью, не выделяются отдельной строкой от приобретения химико-фармацевтической продукции и продукции медицинского назначения, используемой в процессе оказания медицинской помощи.

Целью настоящего исследования явилось проведение анализа как ассортимента приобретаемых медикаментов, так и произведенных затрат финансовых средств вне зависимости от источника их поступления (бюджеты разного уровня или ОМС).

В исследование включены представленные для проведения аудиторской проверки данные о ЛС, приобретенных в 2009 г. 112 лечебными учреждениями Московской области разного типа, формы собственности и ведомственной принадлежности для обеспечения лечебного процесса в стационарных условиях. В качестве сравнения проведен также анализ использования ЛС, выданных по рецептам врачей отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" N 178-ФЗ за 9 месяцев 2009 года для лечения в амбулаторных условиях.

В исследование не включались данные о закупках прочих химических веществ (дезинфицирующих средств, фармацевтических субстанций, реактивов и т.д.), перевязочных средств и других расходных материалах, не используемых для введения в организм больного с лечебной целью.

В качестве классификатора, позволяющего отнести закупленные товары к медикаментам, использовался Государственный реестр лекарственных средств и Перечень лекарственных средств, зарегистрированных и внесенных в Государственный реестр лекарственных средств и разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

Общий ассортимент ЛС, приобретенных лечебными учреждениями для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, составил 363 фармакологические группы (ФГ) из 651 фармакологической группы, указанной в Государственном реестре лекарственных средств, и 1 050 из 3 204 международных непатентованных и группировочных названий (МНН), т.е. принятых в нашей стране, но не утвержденных Всемирной организацией здравоохранения.

Для обеспечения необходимыми ЛС дополнительной медицинской помощи, оказываемой отдельным категориям граждан в амбулаторно-поликлинических условиях в соответствии с Федеральным законом N 178-ФЗ (ОНЛС ДМП), были использованы ЛС, имеющие 335 МНН, входящих в 151 фармакологическую группу.

При анализе закупок медикаментов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях можно отметить, что наибольший ассортимент ЛС (по ФГ, МНН и торговым позициям) используется в районных, центральных районных и городских больницах (табл. 1). В муниципальных поликлиниках, оказывающих так называемую стационарозамещающую медицинскую помощь, и в государственных учреждениях здравоохранения Московской области ассортимент используемых для оказания медицинской помощи ЛС существенно меньше.

Таблица 1

Анализ ассортимента лекарственных средств, закупленных для оказания медицинской помощи

Вид ЛПУ	Количество ЛПУ	Количество фармакологических групп			Количество МНН			Количество торговых позиций
		min	max	M +/- m	min	max	M +/- m	min	max	M +/- m
ОНЛС ДМП				151			335			778
Муниципальные учреждения здравоохранения
дневные стационары при поликлиниках	9	18	78	48 +/- 6,4	21	122	70 +/- 11,5	25	162	84 +/- 15,0
участковые больницы	12	73	127	102 +/- 4,1	105	234	171 +/- 9,4	148	328	250 +/- 13,4
родильные дома	3	77	126	106 +/- 12,2	122	203	165 +/- 19,2	149	282	220 +/- 31,6
городские больницы	20	68	209	126 +/- 9,1	104	469	227 +/- 21,7	132	814	336 +/- 39,3
районные больницы	13	80	230	148 +/- 11,0	128	485	270 +/- 26,2	173	816	396 +/- 49,2
центральные районные больницы	8	106	235	163 +/- 15,7	167	480	312 +/- 39,9	228	752	498 +/- 72,5
Государственные учреждения здравоохранения Московской области
кожно-венерологические диспансеры	4	16	77	51 +/- 11,1	21	135	80 +/- 20,4	23	173	98 +/- 26,6
психоневрологические диспансеры	10	35	74	60 +/- 3,6	51	121	90 +/- 6,6	57	159	111 +/- 16,9
психиатрические больницы	20	13	125	78 +/- 6,1	18	139	135 +/- 12,0	24	346	181 +/- 11,9
противотуберкулезные диспансеры	13	26	99	69 +/- 6,4	34	166	105 +/- 11,1	37	218	128 +/- 14,8

Следует отметить, что наибольший ассортимент ЛС, закупаемых одним ЛПУ, не превышает 816 торговых позиций, имеющих 480 МНН, входящих в 235 ФГ. Это значительно меньше ассортимента ЛС (по МНН), содержащихся в Перечне жизненно необходимых и важнейших ЛС (ПЖНВЛС), в который включено 592 МНН из 187 ФГ, а также ассортимента ЛС, используемых для ОНЛС ДМП.

С целью определения влияния ПЖНВЛС на принятие решения о проведении закупок ЛС, необходимых для оказания медицинской помощи, проведен анализ закупленных ЛС как по ассортименту, так и по уровню финансовых расходов. В результате проведенного анализа выявлено (табл. 2), что минимальный удельный вес, как по ассортименту, так и по уровню финансовых расходов, отмечается в кожно-венерологических диспансерах, т.к. лекарственные формы в виде мазей, гелей и кремов в большинстве случаев не входят в ПЖНВЛС даже если действующее вещество (МНН) указано в данном перечне. Наибольший удельный вес расходов на ЛС, входящие в ПЖНВЛС, отмечается при обеспечении необходимыми ЛС дополнительной медицинской помощи (ОНДС ДПМ), оказываемой в соответствии с Федеральным законом N 178-ФЗ.

Таблица 2

Анализ использования лекарственных средств, входящих в ПЖНВЛС и закупленных для оказания медицинской помощи

Вид ЛПУ	Удельный вес закупленных ЛС, входящих в ПЖНВЛС (по ассортименту), в %	Удельный вес закупленных ЛС, входящих в ПЖНВЛС (по стоимости), в %
ОНЛС ДМП	77,9	92,5
Муниципальные учреждения здравоохранения
дневные стационары при поликлиниках	60,9	56,4
участковые больницы	70,8	76,9
родильные дома	73,8	71,7
городские больницы	77,3	79,7
районные больницы	72,5	77,0
центральные районные больницы	70,4	80,1
Государственные учреждения здравоохранения Московской области
кожно-венерологические диспансеры	36,0	35,1
психоневрологические диспансеры	78,6	85,5
психиатрические больницы	78,3	84,0
противотуберкулезные диспансеры	66,7	79,4

Суммарный расход финансовых средств на приобретение ЛС напрямую зависит не только от ассортимента приобретенных медикаментов, но также от количества приобретенных потребительских упаковок медикаментов и от стоимости 1 упаковки. В представленных данных (табл. 3) показано, что наибольшая средневзвешенная стоимость 1 упаковки отмечается при ОНЛС ДМП (737 руб.), в то время как средневзвешенная стоимость 1 упаковки в ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, не превышает 98 руб. за 1 упаковку.

Средневзвешенная стоимость 1 потребительской упаковки импортных ЛС в среднем в 5-7 раз превышает средневзвешенную стоимость медикаментов российского производства, выпускаемых предприятиями, работающими на территории РФ и СНГ.

Удельный вес импортных ЛС в общем ассортименте, используемом для ОНЛС ДПМ в амбулаторно-поликлинических условиях, составил 68%, в то время как удельный вес импортных ЛС в общем ассортименте ЛС, приобретенных для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, составил 38-39%.

В результате удельный вес финансовых расходов на приобретение ЛС импортного производства составил в муниципальных учреждениях здравоохранения 52,5%, а при приобретении ЛС для ОНЛС ДМП - 91% за счет высокого удельного веса упаковок и значительно большей стоимости 1 упаковки ЛС импортного производства.

В лечебных учреждениях областного подчинения, оказывающих специализированную медицинскую помощь, удельный вес приобретаемых упаковок ЛС импортного производства наиболее низкий, а стоимость одной упаковки импортных ЛС мало отличается от стоимости 1 упаковки ЛС российского производства. В результате этого удельный вес расходов финансовых средств на приобретение ЛС импортного производства составил 39,3%.

Таблица 3

Анализ приобретения лекарственных средств импортного и российского производства

Вид ЛПУ	Удельный вес импортных ЛС (по ассортименту), в %	Удельный вес импортных ЛС (по стоимости), в %	Удельный вес импортных ЛС (по количеству упаковок), в %	Средневзвешенная стоимость 1 упаковки (руб.)	РФ	Импорт
ОНЛС ДМП	68,4	91,0	61,9	737	174	1 084
Муниципальные учреждения здравоохранения	38,2	52,5	16,4	76 +/- 4,2	41 +/- 1,8	236 +/- 17,0
в т.ч.:
дневные стационары при поликлиниках	38,2	51,6	14,1	75 +/- 9,1	36 +/- 1,8	250 +/- 33,4
участковые больницы	38,9	53,3	18,0	61 +/- 6,1	34 +/- 2,8	167 +/- 13,9
родильные дома	37,5	66,4	17,9	98 +/- 31,2	44 +/- 9,9	356 +/- 74,5
городские больницы	45,6	51,1	14,3	78 +/- 8,7	43 +/- 3,4	260 +/- 43,2
районные больницы	44,9	52,5	18,5	85 +/- 9,4	50 +/- 5,1	233 +/- 28,9
центральные районные больницы	48,3	52,1	15,7	72 +/- 6,6	40 +/- 1,6	224 +/- 23,0
Государственные учреждения здравоохранения Московской области	39,4	35,3	39,3	78 +/- 5,9	87 +/- 8,0	68 +/- 5,9
в т. ч.:
кожно-венерологические диспансеры	52,2	41,5	32,5	55 +/- 10,5	51 +/- 7,3	68 +/- 12,4
психоневрологические диспансеры	33,5	34,2	36,2	70 +/- 9,5	70 +/- 11,4	71 +/- 8,6
психиатрические больницы	36,5	30,0	35,5	90 +/- 9,7	97 +/- 11,8	78 +/- 9,8
противотуберкулезные диспансеры	46,6	45,3	59,7	70 +/- 11,2	81 +/- 16,7	52 +/- 6,9

В зависимости от клинических задач, решаемых конкретным лечебным учреждением, и имеющихся товарных запасов ассортимент приобретаемых ЛС может иметь значительные различия. Наибольший практический интерес для органов управления здравоохранением и лиц, принимающих решения, представляет анализ данных о закупках ЛС, на приобретение которых было затрачено 80% всех финансовых средств (группа "А" по уровню финансовых затрат при проведении АВС-анализа).

В результате проведения АВС-анализа было выявлено, что используемый ассортимент ЛС, которые можно обозначить как основные ЛС, в среднем состоит из 103 торговых позиций, имеющих не более 73 МНН, входящих в 51 фармакологическую группу. Таким образом, ассортимент ЛС, в отношении которых следует прилагать наибольшие усилия по повышению эффективности использования ограниченных финансовых средств, а также по обучению врачей рациональному применению этих ЛС в лечебной практике, не столь велик.

Таблица 4

Анализ ассортимента лекарственных средств, на приобретение которых было использовано 80% от общих затрат на приобретение лекарственных средств

Вид ЛПУ	Количество ЛПУ	Количество фармакологических групп			Количество МНН			Количество торговых позиций
		min	max	M +/- m	min	max	M +/- m	min	max	M +/- m
ОНЛС ДМП				51			66			103
Муниципальные учреждения здравоохранения
дневные стационары при поликлиниках	9	4	21	13 +/- 1,9	3	39	18 +/- 3,7	5	52	23 +/- 5,0
участковые больницы	12	18	41	28 +/- 3,5	27	70	48 +/- 3,5	47	111	72 +/- 3,5
родильные дома	3	18	24	21 +/- 1,7	25	30	28 +/- 1,7	36	48	42 +/- 1,7
городские больницы	20	17	41	27 +/- 4,5	30	72	45 +/- 4,5	43	108	66 +/- 4,5
районные больницы	13	24	50	34 +/- 3,6	35	110	59 +/- 3,6	56	215	91 +/- 3,6
центральные районные больницы	8	25	66	42 +/- 2,8	38	133	73 +/- 2,8	47	232	125 +/- 2,8
Государственные учреждения здравоохранения Московской области
кожно-венерологические диспансеры	4	1	23	11 +/- 4,1	1	44	21 +/- 7,9	1	53	25 +/- 9,4
психоневрологические диспансеры	10	3	18	11 +/- 1,2	12	33	21 +/- 2,2	14	46	28 +/- 3,5
психиатрические больницы	20	1	30	11 +/- 1,5	2	73	30 +/- 3,3	5	117	46 +/- 5,1
противотуберкулезные диспансеры	13	2	30	15 +/- 2,3	5	54	26 +/- 3,6	5	70	30 +/- 4,7

АВС-анализ позволил выявить лечебные учреждения, в которых 80% выделенных финансовых средств были потрачены на приобретение 1-2 торговых позиций или действующих веществ (табл. 4). Трудно представить, чтобы в этих лечебных учреждениях может оказываться полноценная медицинская помощь. В то же время можно отметить, что на 20% финансовых средств был закуплен ассортимент ЛС, в 4 и более раз превышающий основной ассортимент. В большинстве случаев количество приобретенных медикаментов, входящих в эту группу по уровню финансовых затрат, достаточно для проведения курса лечения только единичным больным.

Проведенный анализ показал, что при наличии желания не представляет большого труда создание систем, способных обеспечить эффективно действующий контроль над использованием основных ЛС и оценивать эффективность и результативность использованных финансовых средств с целью практической реализации абсолютно равного для всех граждан конституционного права на получение медицинской помощи.

В качестве основного инструмента, позволяющего преодолеть ныне существующее верховенство фармацевтического менеджмента над медицинским менеджментом при проведении закупок ЛС, необходимых для обеспечения медицинской помощи, можно рекомендовать применение формулярной системы лекарственного обеспечения лечебного процесса, проводимого медицинскими работниками в лечебных учреждениях. Аудит проведенных закупок ЛС, проводимый в добровольном для ЛПУ порядке, позволяет на основании проведения различных видов анализа разработать для каждого лечебного учреждения не список (реестр) ЛС, а формуляр лекарственного обеспечения лечебного процесса. Формуляр лекарственного обеспечения лечебного процесса по своей структуре является объемным документом, составленным подобно паспорту гражданина Российской Федерации. Особенность составления документа позволяет учитывать во взаимосвязи наличие проблем со здоровьем у граждан, решаемые медицинскими работниками, и применяемые лечебные технологии с использованием ЛС, а также произведенные финансовые расходы на лечение как конкретного больного, так и всех граждан, прошедших лечение в данном лечебном учреждении.

Введение формулярной системы лекарственного обеспечения лечебного процесса позволяет реализовать в практической деятельности каждого ЛПУ принципы стандартизации, направленные на унификацию принимаемых решений и технологий, используемых при оказании медицинской помощи в обычном режиме. В отличие от часто насаждаемых в административно-приказном порядке "стандартов медицинской помощи", ограничивающих возможность оказания помощи больным медицинскими работниками, формуляры лекарственного обеспечения медицинской помощи стимулируют профессиональный рост медицинских работников, т.к. используют доказательства, полученные при оценке эффективности и полезности затрат финансовых средств в условиях деятельности конкретного лечебного учреждения. Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи может выполнять функцию стандарта, если под стандартом понимать документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики приобретенных ЛС, правила их применения и характеристики процесса оказания медицинской помощи, способствующие достижению более значимых клинических результатов при минимизации затрат трудовых, материальных и финансовых ресурсов.

Таким образом, формулярная система лекарственного обеспечения лечебного процесса может рассматриваться в качестве одного из инструментов, позволяющих преодолеть наблюдаемое превращение государственной системы обеспечения здоровья граждан в коммерческую систему обслуживания населения с оказанием медицинских услуг гражданам взамен ожидаемой ими помощи от государства.

М.В. Пирогов,

к.э.н., доцент Московского областного научного-исследовательского

клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ);

М.Г. Малаев,

к.м.н.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

"Главврач", N 5, май 2010 г.