Правовые аспекты научных исследований в области развития клеточных технологий и внедрения их в клиническую практику
Одной из актуальных проблем клинической медицины является замещение дефекта ткани, и тем самым восстановление ее структуры и функции. В настоящее время в решении этой сложной проблемы достигнут определенный прогресс, однако переход на качественно новый уровень восстановительной медицины связывается с привлечением клеточных технологий.
Среди наиболее активно развивающихся направлений клеточных технологий, является использование стволовых клеток, в основе которого лежит выделение этих клеток, направленная их дифференцировка, культивирование до нужного количества и их последующая имплантация в зону дефекта ткани. Ряд опубликованных доклинических исследований на различных моделях животных доказывают эффективность такого подхода, в частности, для восстановления дефектов трубчатых костей и костей челюстно-лицевого скелета, что позволяет ожидать положительных терапевтических результатов использования клеточных технологий и у людей.
Согласно современным представлениям, регенерация тканей взрослого организма и их репарация в случае повреждения, осуществляются при непосредственном участии низкодифференцированных клеток-предшественников или стволовых клеток, которые дают начало различным типам соединительной ткани, в эмбриогенезе происходящим из мезодермы. Помимо костного мозга, мезенхимные стволовые клетки обнаружены в разных органах и тканях: в строме жировой ткани, в тканях сердца, дерме, трабекулярной зоне кости, синовиальной мембране, плаценте, пуповинной крови и других органах.
В настоящее время с морально-этической точки зрения рассматриваются три источника стволовых клеток для применения в клинической практике - это эмбриональные стволовые клетки, стволовые клетки из экстраэмбриональных тканей и постнатальные (взрослые) стволовые клетки. Эмбриональные стволовые клетки обладают более низкой иммуногенностью по сравнению с постнатальными, однако неразрешенные в полной мере этические и законодательные ограничения сдерживают их использование в практической медицине.
Первым юридическим документом, регламентирующим применение клеточных технологий в отечественной медицинской практике был Приказ Минздрава РСФС. N 31 1991 г., согласно которому разрешалась трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (из костного мозга) при лечении заболеваний в онкогематологии, а также определялись стандарты методов забора и очистки гемопоэтических стволовых клеток, предварительной подготовки донора и реципиента. Следует отметить, что долгое время, клеточные технологии и вопросы трансплантологии рассматривались как единое целое. Так, вышедший в 1992 г. Закон РФ N 4180-1 определил условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, в соответствии с достижениями науки, медицинской практики и рекомендациями ВОЗ того времени. Позднее, в 1996 году, принятием Федерального Закона РФ N 86-ФЗ был закреплен порядок использования стволовых клеток для генной терапии генетических и онкологических заболеваний.
В итоге в России сложилась ситуация, когда ряд законодательных актов лишь частично регулируют деятельность медицинских и исследовательских учреждений по работе с человеческими тканями и клетками, а также применение клеточных технологий, без стандартов получения клеточных линий, что резко ограничивало внедрение этих технологий в клиническую практику. Тем временем, получение индуцированных плюрипотентных стволовых клеток из дифференцированных клеток человека является одним из важнейших достижений в области изучения и применения стволовых клеток, что дает возможность использовать собственные ткани пациента, снимая проблему отторжения трансплантированных органов и тканей и избавляя от необходимости принимать иммуносупрессоры.
В настоящее время часто смешивают два принципиально разных понятия: репродуктивное клонирование и использование клеточных технологий.
Согласно ст. 2 Закона РФ N 4180-1, объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и другие органы и (или) ткани, перечень которых определяется Приказом Минздравсоцразвития РФ и РАМН N 357/40. Действие этого закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички и эмбрионы). Поэтому, применение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона было отдельно обсуждено в ст. 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, и регулируется Приказом МЗ РФ N 301.
В России в 2002 году был принят Федеральный Закон N 54-ФЗ о временном пятилетнем моратории на репродуктивное клонирование, но нет никаких законодательных ограничений на работы с эмбриональными стволовыми клетками в научно-исследовательских целях: разрешены эксперименты с эмбриональными стволовыми клетками, создание банков эмбриональных стволовых клеток, клонирование предимплантационных зародышей (до 14-го дня развития) для получения линий эмбриональных стволовых клеток. Эмбриональные стволовые клетки в отличие от взрослых стволовых клеток возможно культивировать длительное время и стимулировать in vitro к дифференцировке в нужном направлении. Так как правовой статус предимплантационных зародышей и внутриутробной жизни юридически не определен, законодательство о правах человека не распространяется на внутриутробное развитие человека. Права зародышей могут быть защищены только нормами биоэтики, заложенными в Кодексе врачебной этики 1997 г. и Этическом кодексе Российского врача 1994 г.
Получение стволовых клеток из таких источников, как пуповинная кровь, кожа или костный мозг, не нуждается в каких-либо особых этических ограничениях. Европейский Союз в 2003 году определил пять принципов, которым необходимо следовать при использовании стволовых клеток в клинике: 1. Уважение достоинства человека; 2. Информированное согласие, уважение частной жизни, конфиденциальность персональных данных; 3. Справедливость и польза (улучшение и защита здоровья); 4. Свобода исследований; 5. Пропорциональность (применение минимального набора методов исследования, необходимых для достижения цели).
Наибольший опыт реализации клеточных технологий в России накоплен в создании банков пуповинной крови. Приказом Минздрава N 325 утверждены инструкции по заготовке пуповинной или плацентарной крови для научно-исследовательских работ, по выделению и хранению концентрата стволовых клеток из пуповинной или плацентарной крови, а также о Банке стволовых клеток пуповинной или плацентарной крови человека.
С целью определения и внедрения перспективных направлений развития клеточных технологий в практическое здравоохранение, а также для координации научных исследований в 2001 г. был утвержден Приказ Минздравсоцразвития РФ N 345 "О создании Экспертного Совета по рассмотрению научных исследований в области развития клеточных технологий и внедрению их в практическое здравоохранение". В основные задачи Экспертного Совета входило: 1) проведение экспертизы проектов по созданию и внедрению клеточных технологий в практическое здравоохранение; 2) вынесение заключений и рекомендаций по проектам рассматриваемых нормативных документов и представление проектов нормативных документов в области клеточных технологий на согласование в Управление научно-исследовательских медицинских учреждений. Совет разработал "Временную инструкцию о порядке исследований в области клеточных технологий и их использования в учреждениях здравоохранения", устанавливающую единые требования к порядку получения и использованию стволовых клеток человека в терапевтических целях. В Инструкции определены термины, порядок и условия получения материала, условия выделения и хранения стволовых клеток и продуктов на их основе, а также условия их практического применения. Согласно этой же Инструкции процесс практического использования новых клеточных технологий разрешается в учреждениях здравоохранения в соответствии с методиками лечения нозологий, имеющих разрешение Минздрава России. В этой связи подготовка к направлению документов для получения разрешения на применение новой медицинской технологии на основе стволовых клеток в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ, согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ N 488 предполагает 3 этапа: 1 - экспериментальный - испытание метода на моделях заболевания у животных; 2 - ограниченная клиническая апробация метода; 3 - расширенное испытание нового метода. Разрешением на проведение 1 и 2 этапов исследования, является положительное заключение независимого комитета по Этике, которое он выносит после рассмотрения представленных документов. Проведение клинических исследований на этих этапах может проводиться только после получения письменного согласия пациента. При этом больному должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследований (ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Разрешение на проведение 3 этапа клинических исследований ранее выносил Экспертный совет Минздравсоцразвития РФ, руководствуясь Постановлением Правительства РФ N 30.
В настоящее время Независимые Комитеты по Этике при учреждениях здравоохранения, Межвузовский Комитет по Этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов (МКЭ), Комитеты по Этике федерального уровня, такие как, Комитет по биоэтике Минздрава РФ, Комитет при РАМН, Национальный Этический Комитет Российской Медицинской Ассоциации (НЭК РМА), действуют в соответствии со ст. 16 "Основ законодательства РФ о здоровье граждан", Федеральным Законом N 86-ФЗ и в своей работе руководствуются типовыми Приказами о Комитете по Этике, утвержденными Минздравом РФ. Указанные Комитеты рассматривают проекты каждого исследования, с последующей передачей соответствующих документов, согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ N 488 в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ для окончательного решения и утверждения новой медицинской технологии. Данный регламент определяет перечень документов, предоставляемых заявителем после проведения доклинических и клинических исследований для получения разрешения на применение новой медицинской технологии или внесения изменений в разрешение, процедуру рассмотрения и сроки исполнения государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий, в ходе плановых и внеплановых мероприятий в соответствии с требованиями административной процедуры "Осуществление контроля за порядком проведения клинических и биомедицинских исследований новой медицинской технологии, а также ее использованием".
Обязательной частью процесса выдачи разрешения на применение новой медицинской технологии является классификация в зависимости от степени потенциального риска применения в медицинских целях по трем классам. Согласно этой классификации медицинские технологии, связанные с использованием клеточных технологий и генных манипуляций, трансплантации органов и тканей, классифицируются как медицинские технологии с высокой степенью риска (3 класс). Новая медицинская технология, относящаяся к классу 2 или к классу 3 потенциального риска ее использования, подвергается обязательной экспертизе эффективности и (или) безопасности. Выдача разрешений на применение новых медицинских технологий осуществляется на основании результатов соответствующих исследований, испытаний и экспертиз, подтверждающих эффективность и безопасность медицинской технологии.
В интервью "Медицинской Газете" N 45 от 24 июня 2009 г. руководитель Росздравнадзора профессор Н. Юргель отметил, что "в настоящее время Росздравнадзором не разрешена к применению ни одна из технологий, связанная с использованием клеточного материала в медицинской практике. Осуществляемая экспертиза представляемых проектов медицинских технологий обычно выявляет недоказанную эффективность и безопасность данных разработок". На настоящий момент разрешены ряд технологий по выделению, культивированию и банкированию клеток человека только для научно-исследовательских целей.
Несмотря на то, что в последние годы создаются новые нормативные акты, направленные на регулирование в сфере тканевых и клеточных технологий, следует отметить, что в основном они пока еще носят общий характер. Без внимания до сих пор остаются такие важные вопросы в работе с биологическим материалом, как обеспечение биологической безопасности и контроля качества продуктов клеточных технологий, стандартизации методов доклинических испытаний, организация и контроль проведения клинических исследований. Росздравнадзором совместно с Минздравсоцразвития РФ разрабатывается инструкция по проведению доклинических и клинических исследований безопасности и эффективности медицинских технологий.
Было отмечено, что скорейшее создание мощных современных информационно-высокотехнологичных центров, при непосредственной поддержке руководства страны, и совершенствование нормативно-правовой базы позволит проводить на современном уровне клинические исследования, сравнивать и адекватно оценивать отечественные и европейские медицинские технологии, а также принимать участие в международных трайлах по исследованию новых медицинских технологий, быстро тиражировать новые технологии, определять закупки медицинского оборудования под технологии, которые доказали свою эффективность и безопасность.
Последние 20 лет в биологии и медицине отмечены важными открытиями и техническими прорывами, которые перевели клеточную трансплантологию и эмбриологию из мира научной фантастики в плоскость современной клинической медицины. От трансплантации ядер и репрограммирования генома - к клонированию, от эмбриональной стволовой клетки - к лабораторному получению ранних зародышей и органогенезу in vitro. Скорейшему внедрению в клиническую практику передовых технологий клеточной терапии в значительной мере будет способствовать соблюдение и совершенствование юридических и этических норм, определяющих необходимый уровень биологической безопасности человека.
Список литературы
1. Приказ Министерства Здравоохр
