Первичная медицинская профилактика в структуре профилактической медицины (А.Е. Агапитов, Д.В. Пивень, "Менеджер здравоохранения", N 6, июнь 2010 г.)

Первичная медицинская профилактика в структуре профилактической медицины

В нашей предыдущей работе, посвящённой проблемам первичной медицинской профилактики (ПМП) (Менеджер здравоохранения N 2, 2010 г.), были рассмотрены вопросы медицинской профилактики. В настоящей статье продолжено изучение данного вопроса, но уже с позиции положения ПМП в системе классификации профилактической медицины в нашем понимании теории и практики данного вопроса.

Первичная медицинская профилактика - суботраслевой раздел профилактической медицины (ПМ). Для корректного определения места и роли ПМП в системе профилактической медицины, предлагаем вниманию читателя уточнённое содержание термина "профилактическая медицина" и соответствующую классификацию. Исходя из новых задач, поставленных в рамках приоритетного национального проекта (ПНП) "Здоровье" в части формирования здорового образа жизни (ЗОЖ) и развития ПМП, считаем разработку данного вопроса весьма актуальной и своевременной.

Предлагаемая и используемая нами в работе классификация (рис. 1 - рис. 5) ПМ, учитывает её основные функциональные элементы.

                        /-------------------------\

                        |Профилактическая медицина|

                        \-------------------------/

            /---------------/ |             | \-------------\

      /-------\               |             |             /-------------\

      |Гигиена|               |             |             |Превентология|

      \-------/                                         \-------------/

               /-------------------\       /------------------------\

               |Социальная медицина|------|Медицинская профилактика|

               \-------------------/       \------------------------/

Рис. 1. Основные функциональные разделы профилактической медицины.

                            /-------------\

                            |Превентология|

                            \-------------/

               /--------------/ |  |  | \----------------\

                               |  |  |                  

 /----------------------------\ |  |  |    /----------------------------\

 |  Гносеология, идеология и  | |  |  |    | Разработка учебных программ|

 |методология профилактической| |  |  |    |дипломного и последипломного|

 |          медицины          | |  |  |    |уровней  образования в сфере|

 \----------------------------/ |  |  |    |             ПМ             |

                                |  |  |    \----------------------------/

         /----------------------/  |  \-------------------\

/----------------\    /---------------------\    /----------------------\

|  Комплексная   |    |  Обоснование и      |    |   Целевая система    |

|     научная    |    |    методология      |    |подготовки кадров для |

| деятельность в |    |   биосоциального    |    |    работы в службе   |

|     сфере ПМ   |    | мониторинга факторов|    |        ПМ            |

|                |    |     риска ОНЗ       |    |                      |

\----------------/    \---------------------/    \----------------------/

Рис. 2. Основные научно-методические разделы превентологии.

                          /-------------------\

                          |Социальная медицина|

                          \-------------------/

                            ||            ||

/-----------------------\   ||/-----------\||   /-----------------------\

|Санитарное просвещение |   |||Валеология |||   |     Пропаганда и      |

|    и гигиеническое    |   ||\-----------/||   |формирование здорового |

| образование населения |--/|             |\--|  образа жизни (ЗОЖ)   |

|        (СПГО)         |    |             |    \-----------------------/

\-----------------------/    |             |

/-----------------------------\    /------------------------------------\

|Мониторинг медико-социальных |    |   "Охрана здоровья здоровых" и     |

|  факторов риска основных    |    |деятельность Школ здоровья в системе|

| неинфекционных заболеваний  |    |         Центров здоровья           |

\-----------------------------/    \------------------------------------/

Рис. 3. Основные функциональные разделы социальной медицины.

                       /------------------------\

                       |Медицинская профилактика|

                       \------------------------/

             /------------------/   |   \----------------\

/---------------------\  /---------------------\  /---------------------\

|Первичная медицинская|  |Вторичная медицинская|  |Третичная медицинская|

|     профилактика    |  |    профилактика     |  |     профилактика    |

\---------------------/  \---------------------/  \---------------------/

             |                       |                    |

/---------------------\             /-----------------------------------\

|  Центры здоровья.   |             |Нозологически ориентированные школы|

|  Школа здоровья.    |             |   и комплексная реабилитация      |

\---------------------/             \-----------------------------------/

Рис. 4. Основные разделы и структуры медицинской профилактики.

                       /-----------------------\

                       | Первичная медицинская |

                       |     профилактика      |

                       \-----------------------/

                   /---------/  | || |    \---------\

                               | || |              

/----------------------\ /------/ | \--------\  /----------------------\

|  Донозологическая и  | |/------------------\|  | Система гигиенической|

|коррекционная медицина| ||Мониторинг экзо- и||  |      диагностики     |

\----------------------/ ||эндоэкологических ||  \----------------------/

                         ||факторов риска ОНЗ||

                         |\------------------/|

                /--------/        |           \-------\

                                 |                   

/-------------------\             |              /----------------------\

|    Отраслевые     |             |              |     Профилактика и   |

|здоровьесберегающие|             |              |  коррекция дефицитов |

|    технологии     |             |              |    микронутриентов   |

\-------------------/                           \----------------------/

                       /------------------------\

                       |Профилактика и коррекция|

                       |  дисфункциональных и   |

                       |     дизадаптационных   |

                       |         состояний      |

                       \------------------------/

Рис. 5. Основные функциональные разделы первичной медицинской профилактики.

Миссия предложенной классификации ПМ главным образом состоит в содействии решению важной задачи - максимально ускоренного развития профилактической медицины и медицинской профилактики как значимых научно-прикладных разделов медицины со своей систематикой, методологией и школой. В целом классификация основана на:

- уровневой и целевой тематической градации основных и соподчинённых разделов ПМ;

- специфике содержания и частных характеристиках методологических понятий, методик и терминов в ПМ;

- функциональных характеристиках различных классифицируемых разрядов, групп, разделов и элементов, составляющих содержание профилактической медицины.

Важно учитывать, что ведущей организационно-методической задачей ПМ является обеспечение возможности практического применения её научных и практических разработок на уровне и в условиях первичного звена здравоохранения. Это позволит вывести здравоохранение из-под действия нозологического принципа и зависимости от него. При этом поэтапно и системно сможет формироваться служба профилактической медицины (в идеале, конечно, при наличии врачебной специальности, относящейся к профилактической медицине). Обратившись к графическому выражению классификации ПМ, видим, что исследуемая нами первичная медицинская профилактика находит своё место на соответствующей традационно-функциональной ступени классификации.

Служба профилактической медицины является совокупностью специализированных учреждений, подразделений и предприятий профилактической медицины, объединённых единой превентологической идеологией и методологией, едиными целями и задачами, имеющих единые стандартные принципы организации и работающих в едином нормативно-правовом поле. Уровневая структура службы выстраивается на принципах вертикальной организации и координации превентологической работы, устойчивой прямой и обратной связи всех уровней и ветвей службы ПМ, учреждений, подразделений и предприятий. Методические разделы службы ПМ включает в себя разделы гигиенической, социальной, донозологической медицины и превентологии.

Описывая наиболее важные элементы классификации профилактической медицины, следует сказать о следующих основных и, до некоторой степени, самостоятельных разделах. Накопленный нами опыт практической работы в сфере профилактической медицины, позволяет нам предложить и использовать следующее функциональное деление ПМ.

Превентология. Развитие профилактической медицины на уровне современных требований немыслимо без её собственного научного, гносеологического и методологического оформления в структуре медицинской науки. Также необходима стандартизация требований нормативного, организационного и учебно-образовательного обеспечения ПМ. Полагаем, что деятельность по идеологическому обоснованию, разработке и унифицированию научно-теоретических и методологических основ профилактической медицины целесообразно отнести к специализированной функции научно-практической деятельности в сфере профилактической медицине - превентологии, как к относительно самостоятельному разделу комплексной научной медико-профилактической деятельности в её более широком смысле и понимании.

В силу выше изложенного превентология призвана системно и комплексно формировать вопросы идеологии, целеполагания и стратегии развития ПМ, развивать методологическое, научно-исследовательское, аналитическое, прогностическое и учебно-образовательное программное обеспечение (дипломного и последипломного уровней). Понятно, что превентология формирует научную и практическую поддержку профилактической медицине в целом, и, в том числе, первичной медицинской профилактике.

Нетрудно видеть, что термин "превентология" имеет некий двойственный смысл. Во-первых, семантически - "превентология" имеет чётко направленное и конкретное отраслевое функциональное значение, чем более общий по отраслевому статусу и более социальный по смыслу термин "профилактическая медицина". В частности, превентологию следует рассматривать как ключевой элемент ПМ в том смысле, что это самостоятельный научно-теоретический и методологический раздел ПМ. Поэтому мы полагаем, что превентология вполне способна в положительном смысле повлиять на формирование стратегии и тактики деятельности ПМ, на обеспечение базовых условий создания программы подготовки превентологических кадров территориальной и региональной службы ПМ и Центров здоровья.

Во-вторых, термин "превентология" вполне употребим как отражающий непосредственное прикладное, практическое и узко методическое, частное содержание профилактической медицины. Поэтому превентологию и ПМ можно в некоторых случаях считать двуедиными и аналоговыми научно-практическими понятиями, объединёнными общей отраслевой идеологией, методологией, стратегией, а также целями и задачами, содержащими как научно-теоретические, так и прикладные элементы.

Можно также утверждать, что превентология сможет "сработать" не только на практическое обеспечение высокого уровня научного развития профилактической медицины. Особенно важно, что превентология способна обеспечить статус специалиста профилактической медицины - превентолога, с последующим выделением столь необходимой врачебной специальности, относящейся к выполнению всего комплекса задач ПМ, в классификаторе врачебных специальностей. Ранее такие предложения неоднократно высказывались в медицинской научной и периодической печати.

Оправдано, по нашему мнению, выделение разделов общей и частной превентологии. То есть, логично разграничение таких её секторов, которые должны заниматься разработкой зачастую различных и по масштабам поставленных целей и по характеру вопросов, в целом относящихся к компетенции ПМ. Так термины "частная и общая превентология" приобретут не только узкоспециальное толкование, но и серьёзную методологическую и систематизирующую функцию, например, в вопросе формирования предмета превентологии и ПМП в доклинической и даже клинической медицине, особенно, в первичном звене здравоохранения.

Принимая во внимание учение о системогенезе основных неинфекционных заболеваний (Финченко А.Ф., Финченко Е.А., 1995), мы имеем в виду, что в понятие предмета превентологии входят условия и механизмы предотвращения первопричин формирования и развития нозогенных процессов (нозогений). Поскольку предметно-инструментальная область первичной медицинской профилактики в определённом смысле вытекает из предметно-инструментальной областью превентологии, постольку выявляются аналогии и некоторые общие закономерности формирования предмета и методологии ПМП и превентологии, способствующей сохранению и укреплению здоровья здоровых.

В силу вышеизложенного, предметно-инструментальная область ПМП первично может быть определена как совокупность частных условий, средств и методов, использование которых способствует сохранению и укреплению здоровья, выявлению доклинических форм; реализация деятельности ПМП также способствует выявлению дисфункций в условиях уже имеющейся патологии. В то же время "превентологическая методология" включает в себя совокупность целевых и специализированных простых и комплексных программ, услуг и методов, объединённых идеологией, едиными целями, задачами и достигаемыми целевыми результатами. Но это не всё. К общему по содержанию термину предметно-инструментальная область ПМ мы относим:

а) регламент, нормативное обеспечение, принципы организации и уровневую структуру службы ПМ, включая Центры здоровья;

б) предмет, объект, базу, специфические методики, инструменты, методические и технологические средства превентологической деятельности;

в) формирование системы внутриотраслевых взаимосвязей ПМ;

г) унифицированные и стандартизированные методы планирования и требования к организации и контролю работы в сфере ПМ;

д) результирующие критерии оценки деятельности ПМ;

е) систему объективной мотивации деятельности в сфере ПМ;

е) формирование системы подготовки превентологических кадров.

Подчеркнём, что если мы говорим о превентологии, то речь идёт о применении частных методов превентологического содержания и соответствующей целевой направленности. Например, как отмечалось выше, важной функцией превентологии является создание системы донозологической диагностики (в частности для Центров здоровья).

Донозологическая диагностика - программа выявления дисфункциональных изменений в организме, пока они не состоялись и не оформлены в диагноз (нозологическую форму). Речь идёт об использовании специальных методов превентологической (донозологической и даже внутринозологической) диагностики. Предупредительная диагностика позволяет направить врачебную деятельность на изучение дисфункций, дисбалансов, напряжения или срыва адаптации. С этой целью применяются методы превентологической диагностики. Чаще всего эти методы автоматизированы и реализуются как массовые скрининговые мероприятия.

Поэтому частной функцией ПМ является разработка прикладных систем превентологического контроля и превентологической диагностики. В современных условиях необходимо создание системы медицинской деятельности для объективного и непрерывного диспансерного контроля за здоровьем человека в формате донозологической диагностики и мониторинга, а, в конечном счёте, обеспечения превентологической диспансеризации населения. Превентологическая диспансеризация основана на комплексном развитии системы мониторинга показателей здоровья. В этом смысле, безусловно, важную, если не исключительную роль призваны сыграть такие элементы службы ПМ, как вновь создаваемые Центры здоровья, которые становятся прогрессивным фактором формирования донозологической медицины.

Социальная медицина - раздел медицины, связанный с информационно-пропагандистской и популяризационной функцией профилактической медицины, с деятельностью в сфере сайнологии, пропаганды ЗОЖ и т.п. Самостоятельными задачами социальной медицины являются разработка и реализация весьма обширных программ санитарного просвещение и гигиенического образования населения (СПГО), а также валеологического обучения, преодоления социогенных стрессовых состояний, социально обусловленных факторов риска основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ). Представим несколько ведущих с нашей точки зрения разделов социальной медицины.

1. Валеология - наука о здоровье (Брехман И.И, 1980).; антипод термина "патология" или "нозология" - наука о болезни. Валеология - научное и методологическое обоснование идеологии, теории и практики программ "здорового образа жизни" как индивидуума, так и декретированной группы людей. Поэтому валеология является базовой основой действий здоровьесберегающей системы, формирования индивидуального и общественного здоровья (Колбанов В.В., 2001).

2. Факторный и комплексный доклинический мониторинг эпидемиологии медико-социальных факторов риска основных неинфекционных заболеваний (ФР ОНЗ). Входящая в этот раздел аналитическая, научно-исследовательская деятельность (в том числе организованная на уровне региональных и муниципальных структур службы ПМ и Центров здоровья), - есть функция социальной медицины (как раздела профилактической медицины), отчасти сопряжённая с целеполаганием в ПМП.

3. Формирование превентологической внутриотраслевой преемственности. Речь идёт об организации Школ здоровья в Центрах здоровья, дальнейшего совершенствования деятельности нозологически ориентированных школ (НОШ), работа индивидуальная и с организованными и целевыми группами, создание электронного "паспорта здоровья" и т.п.

4. Пропаганда и формирование ЗОЖ; координация и взаимодействие по решению проблем эндоэкологии, эндемических дефицитов микронутриентов, проблем социально детерминированных заболеваний, соционозогений, хронических интоксикаций, "болезней поведения". Следует точно понимать, что понятие "ЗОЖ" является лишь частью более общей по значению и содержанию категории - "образ жизни". Думаем, что без адекватных мер коррекции образа жизни населения на государственном уровне, не представляется возможным объективно успешное и эффективное формирование ЗОЖ в формате решения постановочных задач новых разделов ПНП "Здоровье".

5. Санитарное просвещение и гигиеническое образование населения, рассматривается нами как функция гигиены и валеологии; раздел пропаганды, сопряжённый с формированием принципов и стереотипа ЗОЖ. СПГО реализуется деятельностью Школ здоровья, НОШ и иных целевых структур.

Медицинская профилактика - один из важных разделов классификации ПМ. Это определённые, формализованные, частные виды медицинской деятельности, реализуемые в рамках суботраслевых и отраслевых программ ПМ, межотраслевых программ с участием профилактической медицины. С целью преодоления семантической путаницы важно, прежде всего, иметь в виду, что общим термином "медицинская профилактика" нами обозначается не вся работа в рамках общественных и некоторых межотраслевых прикладных задач ПМ. Данные виды деятельности должны иметь чётко обозначенную врачебно-медицинскую составляющую, отделяющую их от некоторых парамедицинских функций социальной медицины и журналистики.

Все виды деятельности в сфере медицинской профилактики в зависимости от таких показателей, как ареал мероприятий и масштаб поставленных задач, а также в зависимости от охвата и объема выделенных и целевых групп населения определяются как:

- индивидуальные - работа (собеседование, консультирование, донозологическая диагностика и др.) на персонифицированном уровне, с учётом личностных и конституциональных характеристик субъекта; работа с одним человеком вне группы;

- групповые - медико-профилактические мероприятия проводятся с ограниченной или декретированной группой лиц со сходными факторами риска ОНЗ, схожими анамнезом и (или) симптомами, а также предполагаемым планом коррекции и возможным прогнозом; осуществляется в Центрах здоровья - Школы здоровья; в НОШ - целевые группы.

- массовые - медико-профилактические мероприятия охватывают большие группы населения (когорту, популяцию, население ареала или района), целевым образом определённые, организованные и сформированные по выбранным формализованным или декретированным признакам.

В соответствии с классификацией ВОЗ, исходя из здравого смысла, опыта и реалий медицины, медицинскую профилактику делят на первичную, вторичную и третичную МП.

Первичная медицинская профилактика. Как было определено выше, ПМП является самостоятельным, в известном смысле, обособленным суботраслевым разделом и целевым комплексом медицинских и медико-социальных мероприятий, направленных на раннее предупреждение и уменьшение вероятности возникновения заболеваний или на предупреждение реализации имеющихся нозогенных дисфункциональных нарушений, эндонозогенных состояний организма или ФР ОНЗ.

Анализ проблематики показывает, что в функциональном и методологическом плане первичная медицинская профилактика исключительно разнообразна, неоднородна по многим признакам и характеристикам и представлена в самых разнообразных отраслевых и суботраслевых разделах.

Главное состоит в том, что в настоящее время формируется неординарный и достаточно специфический методологический плюрализм и широкий междисциплинарный подход в организации работы ПМП на принципах активной медико-социальной функции здравоохранения - "недоведения" до заболевания. Так в содержание задач ПМП, объединенных с задачами социальной медицины входит индивидуальная и групповая профилактика патофизиологических, дисфункциональных и параклинических состояний, коррекция девиантного или асоциального поведения, например, в условиях деятельности нозологически ориентированных школ.

Вторичная медицинская профилактика (ВМП) - комплекс мер, направленных на раннее выявление существующих заболеваний; ВМП прерывает или замедляет прогрессирование заболеваний или дизадаптационных состояний, предотвращает развитие осложнений и поэтому приводит к сокращению смертности от управляемых причин и инвалидизации населения. ВМП всегда рассматривается строго как внутринозологическая деятельность, имея специфические функции и значение. В частности, внутринозологическая превентологическая диагностика способствует выявлению в клинике значимых скрытых или инкурентных заболеваний, способствующих развитию основного заболевания, его осложнений и инвалидизации (в данном случае мы имеем в виду взаимосвязь ВМП и эффективного лечения, сопряжённого с ранним внутринозологическим выявлением заболеваний).

Вторичная медицинская профилактика неинфекционных и инфекционных заболеваний сокращает статистическую распространенность заболеваний среди населения посредством сокращения длительности его течения, вероятности осложнений или заражения (в случае инфекции).

С нашей точки зрения при разработке превентологических программ в рамках вторичной медицинской профилактики целесообразно учитывать количество уже существующих заболеваний у человека, выделяя основное и сопутствующие. Это необходимо для повышения эффективности превентологических мероприятий. В этой связи мы считаем целесообразным в системе классификации разделить ВМП на два подраздела:

- мононозологическая ВМП;

- полинозологическая ВМП.

В текущем периоде развития ПМ можно просто иметь в виду, что существует необходимость обсуждения и проработки данного предложения, оценки его реалистичности и полезности при совершенствовании превентологической работы и её методологического обеспечения.

Считаем существенным фактором, что организация нозологически ориентированных школ определяется как превентологическая услуга в рамках ВПМ, как важный самостоятельный превентологический раздел. Нозологически ориентированные школы для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями учитывают различные сферы интересов пациента и включают в себя следующий комплекс мер и задач:

постановка диагноза на основе как нозологического, так и превентологического обследования;

исключение нозологического принципа "со всеми как со всеми";

конституциональные лечебные и профилактические меры;

количественная оценка ФР ОНЗ, резерва здоровья и их мониторинг;

обеспечение стабилизации достигнутых результатов, снижение проявлений нозогении;

индивидуальная оценка прогноза срока и качества жизни;

внутриотраслевая преемственность и непрерывность;

эффективность и контролируемая стабильность результата;

оценка психо-эмоционального статуса пациента в динамике;

этические и моральные аспекты донозологической и нозологической медицинской помощи и пр.

При разработке программ НОШ любого профиля следует учитывать, что имеются позитивные и негативные психологические факторы, влияющие на восприятие людьми информации об их здоровье, методах коррекции и характере профилактических мер.

Третичная медицинская профилактика (ТМП) - реабилитационные и компенсирующие меры, направленные на возможно более полную коррекцию отрицательного влияния имеющегося заболевания, состоявшихся его негативных последствий. ТМП способствует функциональной, семейной, социальной, бытовой, профессиональной, производственной, психоэмоциональной и другим видам реабилитации. В значительной степени ТМП является некой обособленной социальной функцией ПМ и здравоохранения. Признаём, что реализация данной функции ПМ находится в состоянии затянувшегося оформления и, как правило, не всегда достигает поставленных перед нею высоких, социально ответственных задач.

В заключение отметим, что превентология, социальная медицина и первичная медицинская профилактика содержат некоторые общие или сопряжённые методы работы. Например, функции СПГО могут осуществляться во всех разделах медицинской профилактики, в том числе в Школах здоровья и в НОШ. Социальная медицина отчасти перекликается в системе целеполагания со всеми разделами медицинской профилактики. Эти особенности ПМ и ПМП будут более подробно рассмотрены нами в последующих материалах.

А.Е. Агапитов,

к.м.н., ассистент кафедры общественного здоровья и

здравоохранения Иркутского

Д.В. Пивень,

д.м.н., зав. кафедрой общественного здоровья

и здравоохранения Иркутского ГИУВа

"Менеджер здравоохранения", N 6, июнь 2010 г.